Osteotomía Periacetabular para el Tratamiento de la Displasia de Cadera en Adultos

Resultados a Corto Plazo

Dr. Rafael E. Pérez Núñez*,
* Profesor titular Departamento Ortopedia y Traumatología. Hospital Universitario de San Ignacio.
Dr. Guillermo A. Bonilla León**,
Dr. Francisco J. García Bermudez**
** Residente III año Ortopedia y Traumatología. Pontificia Universidad Javeriana.

Resumen

Entre agosto de 1997 y diciembre de 1998, se operaron 20 pacientes adultos con displasia acetabular residual sintomática utilizando una osteotomía periacetabular tipo Ganz. El promedio de edad de los pacientes fue de 30.2 años (17-40 años) y el promedio de seguimiento fue de 11.6 meses (6-23 meses). El tiempo quirúrgico promedio fue de 2.8 horas y el sangrado promedio fue de 873 cc.

En todos los casos se obtuvo un cubrimiento acetabular anterior y lateral adecuado. En un paciente la corrección lograda se perdió en el postoperatorio debido a una fijación insuficiente de la osteotomía y apoyo prematuro de la extremidad. En los 19 pacientes restantes se mantuvo corrección y los resultados clínicos utilizando la escala de Harris pre y postoperatorio fueron satisfactorios.

Otras complicaciones importantes que se presentaron fueron: dolor neuropático en dos pacientes y neuroapraxia del CPE en un paciente.

Introducción

La displasia acetabular residual ha sido asociada por muchos años al desarrollo de osteoartrosis de la cadera1, 4, 10, 12, 26. Esto se debe a un pobre cubrimiento acetabular asociado frecuentemente a lateralización del centro de giro articular, lo cual causa aumento de las presiones de contacto de la cadera e inestabilidad de la misma9, 10, 13, 26. El objetivo del tratamiento de la displasia es por lo tanto lograr en forma temprana un adecuado cubrimiento acetabular y una cadera estable, con la consiguiente disminución de las presiones de contacto.

Los procedimientos diseñados para mejorar el cubrimiento acetabular, se pueden dividir en osteotomías de reorientación acetabular y procedimientos de aumentación25, 35. Entre los primeros se encuentran la osteotomía simple de Salter36, las osteotomías dobles y triples38, 39, y las osteotomías periacetabulares de Wagner40, Ninomiya31, Eppright7 y Ganz8.

Estos procedimientos buscan un cubrimiento con cartílago hialino y por lo tanto son procedimientos de elección en los estadios tempranos de la enfermedad degenerativa40.

Con los procedimientos de aumentación, tales como la osteotomía de Chiari3 y los techos acetabulares, se busca por el contrario una metaplasia fibrocartilaginosa de la cápsula articular13, y por lo tanto se deben reservar para estadios tardíos de la enfermedad o simplemente para estabilizar la articulación. Con la osteotomía de Chiari, además, se desplaza internamente el centro de giro articular disminuyendo las presiones de contacto a través de la cadera3, 19, 24.

Múltiples problemas técnicos han sido descritos con las diversas osteotomías de reorientación. La osteotomía de Salter, por ejemplo, tiene muy poca utilidad en pacientes adolescentes y adultos jóvenes debido al pobre cubrimiento que se logra en los casos de displasia moderada a severa23, 28. Las osteotomías triples requieren generalmente varias incisiones y la movilización del acetábulo está restringida por los ligamentos sacrociáticos14.

Además, causan una deformidad importante de la pelvis y estrechamiento en el canal del parto lo cual es una consideración importante en mujeres jóvenes. A pesar de estos inconvenientes, las osteotomías triples siguen siendo los procedimientos reorientadores de elección en pacientes con displasia moderada a severa antes de la madurez esquelética18, 34, 38.

Con la osteotomía de Wagner se logra una adecuada movilización del acetábulo sin deformación de la pelvis, pero su cercanía a la articulación hace el procedimiento riesgoso, especialmente en pacientes jóvenes con esclerosis acetabular. Además, por el riesgo de necrosis del fragmento osteotomizado se contraindica realizar una capsulotomía para examinar y corregir lesiones del labrum acetabular, muy comúnmente asociadas a la displasia de cadera sintomática7, 20, 30, 31. Por otra parte el desplazamiento interno del centro de giro acetabular, deseable en muchos casos, no es posible con esta osteotomía.

La osteotomía periacetabular de Ganz es una modificación de la osteotomía esférica de Wagner y tiene numerosas ventajas con relación a ésta. El fragmento acetabular osteotomizado es mucho mayor, lo que disminuye tanto el riesgo de cortes intraarticulares como el de necrosis del fragmento acetabular, esta osteotomía permite, además, el desplazamiento interno del centro de giro articular en caso de considerarse necesario, y una adecuada inspección de la articulación para corregir las lesiones del labrum8, 40.

En 1988 Ganz publicó la técnica quirúrgica original y los resultados preliminares de las primeras 75 osteo-tomías realizadas entre 1984 y 19878. Esta publicación despertó gran interés en los cirujanos ortopedistas y a partir de entonces se han descrito varias modificaciones a la técnica original, principalmente en el abordaje, y se han publicado resultados de diferentes centros2, 5, 6, 15, 16, 21, 22, 28, 33, 37, 41.

Desde 1997 uno de los autores (REP) ha venido realizando el procedimiento en el Hospital Universitario de San Ignacio, y el propósito del presente estudio es evaluar los resultados a corto plazo, problemas técnicos y complicaciones en esta institución.

Materiales y métodos

Entre junio de 1997 y abril de 1999 fueron sometidos 21 pacientes a osteotomía periaceta-bular de Ganz en esta institución.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general se coloca al paciente en decúbito supino en mesa radiolúcida. El abordaje utilizado inicialmente fue ilioinguinal, posterior-mente se utilizó abordaje directo anterior ya que éste permite la artrotomía de la cadera con la consiguiente visualización y tratamiento del labrum acetabular.

Se expone la tabla ósea interna del iliaco, se diseca el intervalo entre la cápsula anterior de la cadera y el tendón del psoas-iliaco hasta la porción anteroinferior de la articulación debajo de la cual se palpa la rama isquiopúbica de la pelvis. Se procede entonces a realizar el corte del isquión el cual se realiza inmediatamente por debajo de la escotadura infracotiloidea con cincel angulado 20 grados bajo control fluoroscópico. El corte se dirige hacia posterior aproxima-damente en una profundidad de 2 cm respetando la columna posterior de la pelvis.

A continuación se expone la rama iliopúbica, separando medialmente el psoas-iliaco con flexión de la cadera y rodilla y se colocan separadores de Hohmann en el agujero obturador para proteger el nervio obturador durante el corte de la rama. En algunos pacientes encontramos más cómodo disecar la ventana central del abordaje ilioinguinal y exponer de esta forma la rama iliopúbica. Una vez expuesta rama y protegido el nervio se realiza la osteotomía en forma transversa con cincel recto.

El tercer paso es la osteotomía periacetabular que se inicia con un corte entre las dos espinas iliacas anteriores, dirigido hacia la escotadura ciática hasta 15 mm antes de llegar a ella y teniendo la precaución de no incluir en el corte la columna posterior ni la articulación de la cadera, luego de esto se realiza un corte paralelo a la columna posterior de la hemipelvis dirigido a la espina ciática, con 110 grados de inclinación con respecto al anterior, en este momento el fragmento solamente se encuentra unido al isquión.

Antes de realizar el último corte se toma el fragmento con un clavo de Schanz de cinco milímetros a través de la espina iliaca anteroinferior. Finalmente se realiza un último corte que comunica el corte de la columna posterior con el primer corte realizado en el isquión dejando libre el fragmento.

En este momento el cirujano procede a realizar la corrección rotacional del fragmento acetabular, teniendo la precaución de no desplazar en sentido lateral la articulación de la cadera, para lo cual debe poner especial cuidado al centro de rotación escogido para el fragmento. Usualmente es suficiente utilizar el centro de rotación de la cabeza femoral, sin embargo, en ocasiones es necesario tomar un punto más proximal.

Una vez se ha establecido la corrección rotacional del fragmento se fija de manera provisional la osteotomía con dos clavos de Steinmann desde el alerón iliaco hasta el fragmento corregido y verifica la posición del fragmento mediante radiografía intraoperatoria. Posteriormente se procede a fijar de manera definitiva la osteotomía con dos tornillos de cortical de 4,5 mm desde el alerón iliaco al fragmento acetabular y un tercero de igual diámetro desde la espina iliaca anteroinferior hasta la columna posterior.

Manejo postoperatorio

La rehabilitación se inicia el primer día postoperatorio con isométricos del cuadriceps y glúteo medio. Al segundo día se entrena al paciente en marcha con muletas con apoyo de descarga y movilidad pasiva y activa asistida de la articulación.

Después de 8 a 10 semanas una vez verificada la consolidación de la osteotomía, se permite al paciente iniciar marcha con apoyo progresivo y se intensifica el fortalecimiento muscular.

Evaluación clínica

Se obtuvieron de la historia clínica los datos de identificación del paciente, fecha de la cirugía y los datos correspondientes al acto quirúrgico tales como tiempo quirúrgico, sangrado y complicaciones intraoperatorias.

Se estableció la condición funcional de la articulación de la cadera mediante la utilización de la escala de Harris11, tanto en la evaluación preoperatoria como en la postoperatoria y se determinó adicionalmente la magnitud del dolor del paciente, utilizando una escala visual análoga.

Evaluación radiológica

La evaluación radiológica se realizó teniendo en cuenta los siguientes parámetros17, 27:

1. Ángulo centro-borde de cubrimiento lateral (Ángulo CE de Wiberg), medido en la radiografía AP, se utilizó el ángulo formado por una línea perpendicular a la línea bisquiática trazada previamente que pasa por el centro de la cabeza femoral y una línea que va desde el centro de giro hasta el borde más lateral del acetábulo (figura 1).

Fig. 1. (A.) Ángulo CE en radiografía AP. (B.) Índice acetabular de la zona de carga. (C) Lateralización.

2. Ángulo centro-borde de cubrimiento anterior, midiendo en la radiografía lateral de falso perfil el ángulo formado entre una perpendicular al borde de la radiografía, que pasa por el centro de giro y una línea que va desde el centro de giro hasta el borde anterior del acetábulo (figura 2).

Fig. 2. Radiografía de proyección de falso perfil y medición de ángulo de cubrimiento anterior.

3. Índice acetabular de la zona de carga, medido en la radiografía AP, trazando una línea que une el borde lateral del acetábulo con el borde más inferointerno del techo acetabular y midiendo el ángulo que se forma entre esta línea y una paralela a la línea bisquiática (figura 1).

4. Lateralización, medida en la radiografía AP entre el borde más interno de la cabeza femoral y la sínfisis del pubis (figura 1).

5. Grado de osteoartrosis de la articulación, mediante la utilización de la escala de Tönnis40:

• Esclerosis subcondral y pérdida mínima del espacio articular.
• Quistes subcondrales y/o osteofitos.
• Lo anterior con pérdida completa del espacio articular.

Todos los datos anteriores fueron consignados en un instrumento de registro diseñado para tal efecto.