Fase Experimental, Osteotomía de Corte único para corregir Deformidades Post-traumáticas

Hemos detallado las bases para realizar este tipo de osteotomía, realmente algo complejo de entender y realizar sin un estudio y planeamiento adecuado; preocupados por algo novedoso, tomamos 5 ramas de árbol en los sitios donde se dividen los troncos, de un diámetro similar a la tibia o al fémur con la característica que tuvieran deformidades en los dos sentidos (sagital y coronal) y la deformidad rotacional la creamos imaginariamente.

Colocamos las ramas en una superficie estable, la parte superior era lo anterior y la inferior lo posterior, el borde hacia la izquierda era lo medial y hacia la derecha lo lateral, es decir, como si la extremidad de la deformidad fuese del lado izquierdo. Las deformidades en varo o valgo, eran las cuantificables hacia medial o lateral respectivamente; las en flexión o extensión eran las cuantificables de la deformidad anterior a posterior.

La deformidad rotacional la creamos trazando una línea que sigue el eje de la parte más proximal y en el sitio de la ramificación del tronco hacia la parte distal, la línea la separábamos unos milímetros del eje de la parte distal; conociendo que el perímetro del círculo es igual a 2Pr; y obteniendo fácilmente con un metro el valor del perímetro, obteníamos el valor del radio.

Por ejemplo si el perímetro del tronco era de 64 mm; y el desplazamiento de la línea del eje en la parte distal con relación a la proximal en sentido medial era de 3 mm; implica que el perímetro del círculo es 2Pr = 64 mm. De esta ecuación geométrica se desprende que el valor del radio es de 10 mm. También podemos inferir fácilmente que el desplazamiento medial de 3 mm, en un perímetro de 64 mm para 360 grados representa una deformidad rotacional de 18 grados medial o interna.

De esta manera tomamos los 5 troncos como se muestra en la tabla 1 y después de identificar y cuantificar las deformidades se buscaron los ángulos de la deformidad angular, alfa (a), theta (q) y phi (f) para desarrollar los cortes; encontramos que la ausencia de partes blandas facilita la rotación de los fragmentos y corrección, pero dificulta su fijación provisional, posteriormente estabilizamos la supuesta osteotomía del tronco de madera con un tornillo de compresión interfragmentaria.

Tabla 1 Deformidades de las ramas de árbol, y correlación de los ángulos que representan
la deformidad angular y el plano del corte para corregir la deformidad.

N°	Tronco	Varo	Valgo	Flexión	Exten. rotación	Deformidad	Alfa	Theta	Phi
1 2 3 4 5	13 20 15 0 0	0 0 0 10 25	0 15 20 0 20	10 0 0 15 0	15 EX 20 IN 15 EX 15 IN 15 EX	16 25 25 18 32	39 37 53 57 39	50 50 60 50 65	160 35 120 60 45

De los resultados de la tabla 1, pudimos entender que cuando las deformidades son en rotación interna el corte se dirige hacia la parte distal, y al mismo tiempo, cuando existe una deformidad en rotación externa el corte se debe dirigir hacia el fragmento proximal10, para no aumentar más la deformidad.

Si comparamos los resultados obtenidos en la fase experimental como en la clínica encontramos que cuando la deformidad es en rotación externa el ángulo phi (f) es negativo o mayor de 90 grados y cuando la deformidad es en rotación interna el ángulo phi (f) es positivo o menor de 90 grados. Si comparamos en las dos tablas los resultados de la fase experimental (tabla 1) y de la fase clínica (tabla 3) los valores del ángulo alfa (a) y del ángulo phi (f) en casi todos los casos, su suma es igual a 90 o 180 grados, es decir son ángulos complementarios o suplementarios, en base a estos hallazgos la parte experimental no llevó a la conclusión que el valor del ángulo alfa (a) era suficiente para poder establecer la inclinación y dirección del corte de la osteotomía.

En el presente trabajo desarrollamos la parte clínica únicamente basados en los datos del valor del ángulo alfa (a) excepto en dos casos donde la deformidad angular no se pudo obtener, por existir deformidad en un solo plano sagital o coronal; y en estos casos como se mencionó anteriormente el valor del ángulo phi (f) es igual a la mitad de la deformidad rotacional.

Resultados

De un total de 19 pacientes que ingresaron al estudio se pudo realizar un seguimiento mínimo de 8 meses en 15 pacientes; los restantes 4 pacientes no asistieron a los controles y fueron excluidos del estudio. El seguimiento promedio fue de 18 meses con una desviación estándar de 5.9. Sexo: se trataron 10 hombres (66%) y 5 mujeres (34%).

Edad: 13 de los pacientes (87%) eran menores de los 40 años; y en 2 casos (13%) mayores de 40 años. El promedio de edad fue de 28 años con una desviación estándar de 14. La deformidad femoral se presentó en 3 casos (20%) uno del lado derecho y dos del lado izquierdo. La deformidad tibial en 12 casos (80%) siete en el lado derecho y 5 en el lado izquierdo.

Todas las deformidades se presentaron como consecuencia de traumatismos de evolución promedio de 2.5 años y una desviación estándar de 13. En siete casos (47%) las fracturas fueron abiertas Grado III, tratadas inicialmente con fijación externa, de estos casos seis habían presentado infección en la fase temprana de su tratamiento para la fractura expuesta; pero al momento de la osteotomía todos llevaban más de tres meses sin ninguna actividad de la infección.

En 8 casos (54%) las fracturas fueron cerradas tratadas previamente con reducción abierta y osteosíntesis 2 casos, 4 casos en forma ortopédica y en 2 casos ningún tratamiento casos 3 y 6.

Tabla 2 Pacientes con deformidades angulares.

Caso	Edad	Sexo	Evolución	Hueso	Trauma	Causa	Infección previa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15	15 16 17 25 50 34 19 19 26 17 22 21 68 34 36	Mas. Mas. Mas. Mas. Fem. Fem. Fem. Mas. Mas. Mas. Fem. Mas. Mas. Fem. Mas.	16 meses 24 meses 09 meses 09 meses 25 años 14 meses 40 meses 12 meses 28 meses 07 meses 07 meses 16 meses 36 meses 10 meses 12 meses	Tibia Fémur Fémur Tibia Fémur Tibia Tibia Tibia Tibia Tibia Tibia Tibia Tibia Tibia Tibia	Cerrado Cerrado Cerrado Abierto Cerrado Cerrado Cerrado Abierto Abierto Abierto Abierto Cerrado Cerrado Abierto Abierto	Accidente Accidente Accidente Accidente Accidente Accidente Accidente Arma de F. Accidente Accidente Accidente Accidente Accidente Accidente Accidente	No No No Sí No No No Sí Sí Sí Sí No No Sí No

La deformidad más común fue el varo en 9 pacientes (60%), 3 en el fémur y 6 en la tibia; con un promedio de deformidad de 22 grados, rango desde 8 hasta 35 grados. La deformidad en valgo se encontró en 6 pacientes (40%), todas en la tibia con un promedio de 19 grados y un rango desde 10 hasta 40 grados.

La deformidad en flexión o antecurvatum se presentó en 8 pacientes (54%), 2 en el fémur y 6 en la tibia con un promedio de 26 grados y un rango desde 5 hasta 45 grados. La deformidad en extensión o recurvatum se presentó en 5 pacientes (33%) a nivel de la tibia con un promedio de 16 grados y un rango desde 8 hasta 25 grados. En dos casos no se presentó ninguna deformidad en el plano sagital.

La deformidad en rotación externa se presentó en 9 pacientes (60%) 2 en el fémur y 7 en la tibia, con un promedio de 22 grados con un rango desde 5 hasta 45 grados. La deformidad en rotación interna se presentó en 6 pacientes (40%), 1 en el fémur y cinco en la tibia con un promedio de 19 grados y un rango desde 15 hasta 30 grados.

En la tabla 3 presentamos los datos de las deformidades de cada caso y al mismo tiempo los valores de la deformidad angular y el valor de los ángulos alfa, theta, y phi obtenidos como se explicó en el marco teórico de este trabajo.

Tabla 3 Valores de las deformidades de cada caso y sus correspondientes ángulos
de la deformidad angular y de los ángulos para realizar el corte que permite corregir la deformidad.

Caso	Varo	Valgo	Flexión	Extensión	Rotación	Deformidad angular	Alfa	Theta	PHI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15	0 35 30 0 30 20 0 15 22 0 8 20 0 0 18	10 0 0 14 0 0 20 0 0 18 0 0 40 10 0	26 14 0 0 40 5 28 0 25 0 0 45 30 0 0	0 0 0 8 0 0 0 10 0 20 18 0 0 25 0	25 Ex. 30 Ex. 20 Ex. 35 Ex. 30 In. 15 In. 10 Ex. 5 Ex. 15 In. 5 Ex. 15 In. 15 In. 45 Ex. 10 Ex. 25 In.	28 38 30 16 50 21 34 18 33 27 20 49 50 27 18	67 2230 54 15 55 34 49 48 65 67 37 67	50 55 60 25 60 55 75 75 65 75 50 70 45 75 50	-135 -135 -10 -60 45 20 -75 -160 40 -135 60 30 -160 -75 13

En el análisis de la tabla 3 encontramos que cuando se presenta una deformidad en rotación interna, los valores del ángulo phi son positivos y generalmente inferiores a 90 grados; y cuando la deformidad es en rotación externa los valores del ángulo phi son negativos o ma-yores de 90 grados.

En otras palabras cuando el ángulo es negativo o mayor de 90 grados, el desplazamiento del ángulo phi es de tal magnitud lo que equivale a trazar el ángulo sobre la cortical medial.

Por esta razón, dentro del desarrollo de este trabajo cuando el paciente presentaba una deformidad en rotación externa el corte se realizó en dirección proximal y cuando la deformidad se presentaba en rotación interna el corte se realizó en dirección distal, técnica ilustrada por Gurke y Martinoli en un video10.

En los casos 3 y 15 donde sólo se presentó una deformidad en el plano sagital o coronal, no existe el valor del ángulo alfa (a), y el valor del ángulo de phi (f) es igual a la mitad de la deformidad rotacional 36, 37. El promedio de la deformidad angular fue de 31 grados con un rango entre 16 y 50 grados. El ángulo alfa (a) tuvo un promedio de 47 grados con un rango de 15 a 68 grados. El ángulo theta (q) del corte tuvo un promedio de 59 grados con un rango entre 25 y 75 grados.

Las osteotomías en todos los casos fueron oblicuas con un solo corte simple de acuerdo al planeamiento, no se utilizaron injertos óseos. En todos los casos se obtuvo una consolidación rápida de la osteotomía con un promedio de 12 semanas con un rango entre 9 y 18 semanas.

Las correcciones obtenidas fueron muy satisfactorias, como se ilustra en la tabla 4, hemos comparado la deformidad angular inicial de cada caso con la deformidad angular final; y lo mismo con la deformidad rotacional inicial y final y se obtuvo un porcentaje de corrección en la deformidad angular de un 83% y en la deformidad rotacional de un 85%.

De los seis casos (40%) que habían presentado infección previa por fracturas abiertas Grado III, todos llevaban más de tres meses de una cicatrización adecuada de las partes blandas y sin actividad infecciosa, no obstante, los casos 4 y 12 a las 8 semanas presentaron reactivación del proceso infeccioso que cedió en el caso 4 con un curetaje y retiro del material de osteosíntesis a la consolidación de la osteotomía y en el caso 12 con tratamiento médico.

En todos los casos la fijación interna estable fue base primordial del tratamiento; el material utilizado fue el siguiente: 3 clavos intramedulares bloqueados uno en fémur y dos en la tibia; 5 placas de compresión dinámica estrechas con tornillos de 4.5 mm en 5 tibias; 4 placas en cuchara para osteotomías metadiafisarias de la tibia, una placa AO a 95 para un fémur distal; una placa ancha para una deformidad diafisaria de fémur y una placa en palo de golf para una tibia proximal.

En todos los casos de placa se realizó una compresión interfragmentaria del foco de la osteotomía. En las deformidades en la tibia en todas se practicó osteotomía de la fíbula y en dos casos de osteotomía supramaleolar se realizó fijación. El tiempo quirúrgico en promedio fue de 100 minutos con un rango de 60 a 150 minutos; en los casos que la osteotomía se fijó con clavo intramedular bloqueado el tiempo, el sangrado y la dificultad fueron mayores.

Todos nuestros casos por la deformidad angular tan grande presentaban un acortamiento en promedio de 2.5 cm. Con un rango entre 1.0 cm y 5.0 cm. Al corregir la deformidad, el hueso aumenta su longitud real y al final de la consolidación de la osteotomía, el promedio del acortamiento fue de 1.0 cm con un rango entre 0 y 2.5 cm, obteniéndose una corrección promedio del acortamiento de un 70%. En 6 casos (40%) se logró restituir la longitud del hueso y en los restantes no se ha requerido utilizar alza compensatoria.

Tabla 4 Resultados en relación a la corrección de la deformidad angular, rotacional y del acortamiento.

Caso	AngularInicial	Angular Final	Rotación Inicial	Rotación Final	Acortamiento Inicial (cm)	Acortamiento Final (cm)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15	28 38 30 16 50 21 34 18 33 27 20 49 50 27 18	5 0 5 5 10 0 5 0 5 0 12 5 10 5 5	25 Ex 30 Ex 20 Ex 35 Ex 30 In 15 In 10 Ex 5 Ex 15 In 5 Ex 15 In 15 In 25 Ex 10 Ex 25 In	5 Ex 5 Ex 0 5 Ex 5 In 0 0 0 0 0 5 In 0 10 Ex 0 5 In	1.0 3.5 2.0 3.0 3.5 5.0 3.5 1.0 1.5 1.0 2.5 2.0 2.0 1.0 1.0	0 1.0 0 1.0 1.0 2.0 2.0 0 0 0 1.0 1.0 1.0 0 1.0

El seguimiento se realizó durante 8 y 30 meses con un promedio de 18 meses. Todos los pacientes pudieron reintegrarse a sus labores habituales entre las 12 y 20 semanas excepto el paciente 12 por presentar adicionalmente una fractura supracondilea de fémur que presentó infección y una no unión.

Utilizamos los criterios clínicos y radiológicos de evaluación de Paley29 y obtuvimos resultados excelentes en cuatro casos cuando la deformidad angular y rotacional, así como el acortamiento se corrigieron entre un 90 a 100%.

La osteotomía consolidó, no se presentó infección y la función articular proximal y distal eran normales. Los resultados buenos en nueve casos: cuando la deformidad angular y rotacional y el acortamiento se corrigieron entre un 80 a 90%. No se presentó infección las osteotomías consolidaron y la función articular proximal y distal fue considerada como funcional.

Los resultados regulares en dos casos: cuando la deformidad angular y rotacional, y el acortamiento se corrigieron entre un 70 a 80%. Se presentó infección, las osteotomías consolidaron y se presentó algún déficit funcional proximal o distal

El resultado ideal es lograr corregir totalmente la deformidad angular, rotacional y el acortamiento. Hemos tratado pacientes con deformidades muy grandes y las deformidades finales no pasan de los 10 grados. En el caso 11 tuvimos una deformidad final en extensión de 12 grados, sin significado clínico.

Las deformidades rotacionales se corrigieron en un 85%; y las deformidades finales en ningún caso pasaron de los 10 grados. El acortamiento se logró corregir en un 70%, sin necesidad de injertos óseos, ya que es lógico suponer que esta técnica no permite corregir aortamientos mayores de 2.5 cm.

Se presentó infección en dos casos, esto asociado al número elevado de fracturas abiertas en siete casos, de los cuales seis habían presentado infección, podemos considerar un porcentaje bajo, al tratar una población de alto riesgo.

El manejo del cuadro infeccioso fue relativamente sencillo, y en un caso hubo necesidad de retirar el material de osteosíntesis y realizar un curetaje cuando la osteotomía había consolidado. Destacamos que en ningún caso aumentó la deformidad ni rotacional ni angular.

Fig. 6A-D.

Fig.7A-D.

Fig. 8A-D.