Osteotomía de Corte Único para Corregir Deformidades Post-Traumáticas

* Trabajo presentado en el XLIV Congreso Nacional de Ortopedia y Traumatología. Octubre 1999
Dr. Alfredo Martínez Rondanelli**
** Profesor asistente de Ortopedia y Traumatología, Universidad del Valle.
Dr. Carlos Enrique Ramírez***
*** Residente de IV año de Ortopedia y Traumatología, Universidad del Valle.

Resumen

Estudio realizado entre noviembre de 1996 y octubre de 1998. Se trataron 19 pacientes con deformidades postraumáticas, cuatro en el fémur y quince en la tibia15 secundarias a fracturas consolidadas en posición viciosa, con una osteotomía de un solo corte simple basada en un modelo matemático descrito por Sangeorzan. Las deformidades en el plano sagital y coronal se obtienen de la angulación en las radiografías antero-posterior y lateral; y la deformidad rotacional del examen clínico.

Con estos datos se determina la angulación, inclinación y dirección de un corte único que permite corregir las tres deformidades simultáneamente. Antes de realizar este tipo de osteotomía en los pacientes, se tomaron experimentalmente 5 pedazos de ramas de árbol con angulaciones en los dos sentidos se planificó y desarrolló la osteotomía para conocer a plenitud su dificultad y bondad.

El seguimiento promedio de 18 meses se pudo realizar en 15 pacientes; 3 deformidades en fémur y 12 en tibia. Las deformidades encontradas fueron en varo9, en valgo6, en extensión6, en flexión8, en rotación medial6, y rotación lateral9. El rango de las deformidades fue de 10 a 45 grados. El ángulo del corte de la osteotomía tuvo una variación de 25 a 75 grados.

Nuestros resultados de acuerdo a los criterios de Paley fueron: excelentes en 4 casos; buenos en 9 casos y regulares en 2 casos. La deformidad angular se corrigió en un 83%, la rotacional en un 85% y el acortamiento en el 70%.

El método escogido de tratamiento fue igualmente eficaz en tibia y fémur, la fijación de la osteotomía con placas (12 casos), fue más sencilla que cuando se utilizó clavo intramedular bloqueado (3 casos). Todas las osteotomías consolidaron en promedio a las 12 semanas. En dos casos se reactivó la infección. Nos permitimos recomendar esta técnica para corregir deformidades.

Introducción

Cuando las fracturas consolidan en posición viciosa en la extremidad inferior pueden alterar la función, longitud y ocasionar trastornos mecánicos en las articulaciones. Una carga anormal en una articulación generada por una deformidad puede llevar fácilmente a una artrosis temprana. Esto ha sido demostrado en modelos animales y en estudios clínicos retrospectivos41.

El ángulo y el nivel de la deformidad en la consolidación viciosa son importantes. Tarr40 encontró que la deformidad en la tibia distal tiene un mayor efecto significante sobre el contacto en el área tibio talar que cuando la deformidad es en la tibia proximal. En la rodilla, estudios similares de McKellop, Llinás y Sarmiento24 encontraron que angulaciones en varo y valgo de 20 grados en fracturas de la tibia proximal duplican la presión de contacto, mientras en el tercio distal incrementan la presión sólo en un 25%.

El planeamiento de una osteotomía requiere el conocimiento de la alineación normal de los ejes de la extremidad y sus repercusiones biomecánicas cuando se presentan las deformidades23, 31.

Las osteotomías se han realizado tradicionalmente para restaurar el alineamiento axial de los huesos, buscando que el eje mecánico del cuerpo continúe representado por una línea que bisecta el tobillo, la rodilla y la cabeza femoral; con angulación de tres grados lateral al eje vertical11, 18, 19. Actualmente se prefieren las osteotomías para corregir completamente las deformidades en todos los planos.

Existen muchas técnicas de osteotomías, lo ideal es realizar el corte en el ápex de la deformidad22, 28. La osteotomía transversa es útil para corregir fácilmente las deformidades rotacionales. Las osteotomías oblicuas amplían la superficie de contacto7, 8 pueden corregir deformidades angulares y rotacionales simultáneamente, no requieren de injertos óseos, exigen un planeamiento cuidadoso y una fijación estable que permite realizar compresión interfragmentaria.

Las osteotomías en cuña son muy útiles para corregir deformidades angulares en un solo plano, pueden ser de cierre o apertura, lo que genera un acortamiento de la extremidad o necesidad de injertos óseos, su fijación también debe ser estable6. Las osteotomías cupuliformes permiten un buen contacto óseo y conservan la longitud del hueso, técnicamente son exigentes, y son utilizadas en la tibia proximal para corregir deformidades en varo o valgo por artrosis degenerativa12, 16, 20.

El propósito del presente estudio descriptivo, serie de casos, es mostrar nuestros resultados de osteotomías, realizadas a pacientes con deformidades importantes postraumáticas, siguiendo una misma técnica, cuantificando la deformidad, desarrollando un planeamiento matemático de la corrección, realizando una osteotomía oblicua descrita por Sangeorzan36 y fijándola con osteosíntesis estable sin injertos óseos, y presentar nuestros resultados para sugerir algunas recomendaciones.

Material y métodos

Se realizó un estudio de cohorte prospectiva. En una deformidad se debe partir de la base fundamental que el fragmento proximal está alineado en posición normal y la orientación anormal se debe al fragmento distal, el cual define y califica la deformidad. Por lo tanto existe un eje de rotación como marco de referencia para que pueda ser rotado y conseguirse el alineamiento con el otro.

Este eje de rotación puede ser calculado para cada deformidad, y un corte quirúrgico perpendicular a este eje permite la corrección de la deformidad. De acuerdo a los criterios de Paley se consideran resultados excelentes y buenos cuando se corrige completamente la deformidad, el acortamiento, no se presenta infección y la osteotomía consolida, de lo contrario los resultados se consideran como regulares o malos.

Técnica de la osteotomía

Lo fundamental es encontrar el ángulo del plano de la deformidad, su inclinación y dirección, para realizar una osteotomía simple determinada por tres medidas del hueso deformado.

La técnica requiere de cuatros pasos:
1. Definir la deformidad.
2. Encontrar el ángulo de la osteotomía necesario para la corrección.
3. Localizar el punto de iniciación de la osteotomía en el plano transverso.
4. Cortar, rotar los fragmentos óseos colocarlos en la posición correcta y realizar la fijación interna.

I. Definir la deformidad

Tomadas las radiografías a 90 grados de la extremidad sin apoyo del hueso deformado. Tanto en la radiografía antero-posterior como en la proyección lateral se miden en grados el ángulo de la deformidad. Hablamos de un plano sagital (S) para las deformidades en extensión o flexión y de un plano coronal (C) para las deformidades en varo o valgo.

Si tenemos un caso con una deformidad en antecurvatum (flexión) de 40 grados, esto equivale a 40 mm.; y una deformidad en varo de 30 grados equivale a 30 mm. Para conocer la verdadera deformidad angular los valores de ambas deformidades los pasamos a un sistema de coordenadas cartesianas en el eje de la abscisa (x) dibujamos la deformidad coronal en varo de 30 y en el eje de la ordenada (y) dibujamos la deformidad sagital en flexión de 40 grados del antecurvatum.

La diagonal o resultante de 50 mm. es la deformidad angular; que es el valor de la hipotenusa de un triángulo rectángulo que se forma; y el ángulo de la diagonal o hipotenusa con la horizontal es el ángulo alfa (a) cuyo valor es 54 grados que nos indica el plano de la deformidad (figura 1).

Fig. 1.

Esquema de la deformidad coronal varo o valgo II. Encontrar el ángulo de la osteotomía necesario para la corrección

Encontrado el valor de la deformidad angular, se debe considerar el tercer factor de la deformidad: la rotación. La deformidad rotacional (R) es medida clínicamente con la ayuda de un goniómetro o mediante estudios de tomografía axial computarizada.

Posteriormente se correlacionan el valor de la deformidad angular y rotacional en el diagrama de Sangeorzan (figura 2); en el eje de la abscisa (x) se coloca en mm. el valor de la deformidad angular, y en el eje de la ordenada (y) se coloca en mm. el valor de la deformidad rotacional sea interna o externa.

El ángulo obtenido es theta que representa el plano de la osteotomía. El ángulo obtenido theta se mide sobre el fragmento distal de la deformidad, en la cara lateral del hueso (fémur o tibia) teniendo como referencia una perpendicular imaginaria (alambre de Kirschnner) al eje transverso del fragmento distal, y el corte se realiza en la zona de la deformidad (figura 3).

Fig. 2.

Diagrama de Sangeorzan. Correlación de la deformidad angular

Diagrama de Sangeorzan. Correlación de la deformidad angular (x)
con la rotacional (y) para obtener el ángulo de la osteotomía theta (q).

Fig. 3.

Representación esquemática del ángulo theta

III. Localizar el punto de entrada de la osteotomía en el plano transversal

Conocido el ángulo de la osteotomía theta (q) debemos buscar la inclinación y dirección del corte. Nos falta saber dónde iniciar el corte en la cara lateral de la deformidad. Si el corte siempre lo empezamos en la cresta anterior de la tibia, punto fácilmente identificable, se puede introducir una deformidad en flexión o extensión.

Para compensar esta situación, el punto de iniciación es rotado lateralmente en el plano transverso por una cantidad phi (f), este ángulo es medido en grados en el plano transverso, véase figura 4. Cuando no existe deformidad ya sea en el plano coronal o sagital, el ángulo phi (f) es igual a la mitad de la deformidad rotacional. En los otros casos que son la mayoría el ángulo phi (f) lo obtenemos de correlacionar el ángulo alfa (a) con la deformidad rotacional.

Fig. 4.

Esquema representa el ángulo phi

El ángulo alfa también nos sirve para determinar la inclinación del corte10; no se cuantifica desde la parte más anterior del hueso sino desde la perpendicular a la cara lateral del fragmento distal de la deformidad (Fig. 4), es decir, siempre es un ángulo complementario cuando phi es menor de 90 grados y ángulo suplementario cuando phi es mayor de 90 grados.

Adicionalmente alfa es positivo cuando las deformidades son en varo y flexión, o en valgo y flexión; y es negativo cuando las deformidades son el valgo y extensión, o en varo y extensión. De acuerdo a este principio el ángulo alfa lo correlacionamos con la deformidad rotacional en la figura 5 donde se considera que la deformidad en rotación interna es positiva y la deformidad en rotación externa es negativa, y el punto de intersección es el ángulo phi.

Fig. 5.

Forma de encontrar el ángulo phi

Ya conocido el ángulo de corte de la osteotomía dado por el ángulo theta, su inclinación y dirección están dadas por el ángulo alfa o por el ángulo phi.

IV. Cortar y rotar los fragmentos óseos para colocarlos en posición correcta y fijarlos

En nuestro estudio en todos los casos obtuvimos el valor del ángulo phi pero consideramos que el valor del ángulo alfa es suficiente para determinar la inclinación del corte. Cuando trabajamos sólo con el valor del ángulo alfa el corte lo dirigimos hacia abajo, distalmente para corregir la deformidad en rotación interna, y lo dirigimos hacia arriba proximalmente para corregir la deformidad en rotación externa.

Cuando trabajamos con el ángulo phi su valor positivo o menor de 90 grados nos determina un corte hacia el fragmento distal; y si el valor del ángulo phi es negativo o mayor de 90 grados nos determina un corte sobre la cortical medial o hacia el fragmento proximal. En la corrección de la deformidad, después de realizar el corte, el hueso es rotado hacia la posición deseada, rotando primero en el sentido que permita corregir la mayor deformidad y posiblemente los ajustes para corregir las otras deformidades serán mínimos.

El hueso corregido debe ser fijado provisionalmente con un tornillo o una placa y dos tornillos, se debe tomar una radiografía intraoperatoria para confirmar la corrección deseada.

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