Editorial: Respondiendo al Cambio

Artículo original del Dr. Augusto Sarmiento,
Publicado con permiso del Journal of Bone and Joint Surgery.
Vol. 80 A No. 4 abril de 1998, págs. 601-603.
Traducción del Dr. Félix Borrero Borrero

La comunidad ortopédica se encuentra profundamente preocupada por los cambios que se han desencadenado con la reforma del cuidado de la salud.

Las preocupaciones primarias parecen estar alrededor de la creciente pérdida de autonomía, la reducción de los reembolsos por servicios consecuencia del abrumador número de regulaciones que bordean lo irracional, y la percepción de que hay demasiados ortopedistas. Todo el escenario parece estar diseñado para quebrantar el espíritu de la profesión médica y la esperanza de que los médicos, en frustración eventualmente acepten un sistema controlado de seguro nacional de salud en el cual sean empleados asalariados.

A pesar de que yo no cuestiono la legitimidad de estas preocupaciones. Yo creo que los esfuerzos para contrarrestar las tendencias reales o percibidas, serán fútiles a menos que reconozcamos que somos en alguna medida, voluntaria o involuntariamente responsables de muchos de los problemas que ahora confrontamos. Yo sospecho que a menos que hagamos un esfuerzo mayor para modificar un número de actitudes y prácticas profundamente arraigadas perderemos la batalla y en un futuro no muy distante la disciplina de la ortopedia dejará de existir.

Fueron consideraciones económicas las que movieron al gobierno a iniciar la reforma del cuidado de la salud. La medicina organizada respondió no con una aceptación oficial de que la escalada del costo del cuidado médico era un problema que necesitaba ser dirigido, sino quejándose de las posibles implicaciones financieras personales de los planes propuestos. Asumimos que nuestra fortaleza era impenetrable y que la disciplina estaba demasiado bien atrincherada para que nos fuera a suceder algo de naturaleza draconiana. Rechazamos reconocer que quizá también nosotros habíamos jugado un papel en la creación de la escalada de los costos del cuidado médico y continuamos condescendiendo con prácticas que cualquier observador podía rápidamente identificar como contribuyentes al problema.

Se nos dijo en forma clara y sonora que la medicina especializada era demasiado cara, que los especialistas dependían demasiado de la tecnología, y que se estaban practicando demasiadas operaciones. En vez de iniciar un proceso para determinar si los cargos eran o no válidos procedimos a consentir en una orgía de tecnología, crear más subespecialidades en el interior de nuestra profesión y tratar un mayor número de entidades con métodos operatorios más caros. todas estas acciones contribuyeron a acrecentar los problemas que otros estaban señalando.

Nuestra actitud no pasó desapercibida. Cuando se redujeron los honorarios por los servicios respondimos quejándonos de ellos y aumentando el volumen de nuestros servicios. muchas entidades que previamente habían sido tratadas exitosamente con medios simples no operatorios empezaron en cambio a ser tratadas con cirugía Este patrón alcanzó las instituciones educativas y en muy corto tiempo nuevos graduados de los programas de residencia en ortopedia estaban completando su entrenamiento con sólo una módica comprensión y respeto por enfoques no operatorios para enfermedades y lesiones del sistema musculoesquelético. Hoy el diagnóstico y tratamiento de una entidad muscoesquelética casi siempre incluye el uso de tecnología cara. Por ejemplo, tendinitis y bursitis no demandan sólo resonancia sino además resonancia nuclear magnética. Se piensa que un esguince articular requiere no sólo resonancia sino además un procedimiento artroscópico seguido de prolongadas y costosas sesiones de fisioterapia. El dolor bajo de espalda aún en ausencia de déficit neurológico se aboca con una batería de exámenes costosos y una vez más la prolongada fisioterapia. A pesar de que muchos graduados terminan su residencia pareciendo saber muy poco acerca de cómo reducir una fractura e inmovilizarla en yeso, ciertamente saben cómo introducir un clavo endomedular, asegurar una placa o aplicar un fijador externo. En efecto, yo creo que muchos residentes de ortopedia se han entrenado para ser cosmetólogos del esqueleto mejor que médicos. Una injustificada y poco razonable obsesión de la restauración anatómica perfecta ha dominado recientemente las mentes de muchos, especialmente en el campo del cuidado de las fracturas. Anomalías sin consecuencias son consideradas como indicaciones para tratamiento operatorio a causa de secuelas indeseables indocumentadas.

Algunos individuos de la medicina académica sugiere que los ortopedistas deben tratar solamente fracturas que necesitan una operación y dejar el tratamiento no operatorio de las fracturas serán ellos quienes instruyan al ortopedista sobre cuáles fracturas han de ser operadas que al revés.

El énfasis en contención de costos ha dado a aquéllos ajenos a nuestra profesión la oportunidad de extender la visión de sus disciplinas. Hoy el neurocirujano no sólo lleva a cabo procedimientos de estabilización de la columna sino que es aquél a quien la profesión médica y el público ven de lejos como el experto en el área. Similarmente el cirujano plástico es considerado como el verdadero cirujano de mano y su presencia en el quirófano se considera esencial en el cuidado de pacientes que tienen una fractura asociada con daño de tejidos blandos. Los pediatras y los médicos familiares tratan fracturas supuestamente simples con frecuencia creciente. Los pediatras consideran que el tratamiento operatorio de las fracturas de la tibia es parte asociada con daño de tejidos blandos. Los responsables del pago de la cuota de tercera parte ven con buenos ojos el concurso de éstos no ortopedistas ya que tienen la percepción de que esto generalmente reduce los costos del tratamiento.

En esta forma el campo de los ortopedistas se ha transformado en una presa atractiva, en este aspecto ha sido fácil para los otros el moverse y capturar una gran porción de nuestro territorio. Veo o yo sospecho que el resto de los médicos no ven más la ortopedia como un cuerpo comprensible de conocimiento que requiere un largo y riguroso entrenamiento, son simplemente en una serie de procedimientos operatorios que cualquiera con habilidades quirúrgicas puede combinar fácilmente. Habiendo razonado de esta forma estos otros profesionales sólo necesitan recibir instrucciones sobre la forma de uso del instrumental de las compañías manufactureras del mismo. La industria vio una nueva oportunidad de mercado que se acomodaba muy bien a sus deseos.

Para complicar el asunto los ortopedistas se han encaprichado con las subespecializaciones y el prestigio que ofrecen la sociedade de su especialidad. Nuevas y a menudo superfluas especializaciones se establecieron para muchos huesos y articulaciones específicos tanto como para algunas técnicas operatorias y enfermedades. Yo creo que el gran número de operaciones requeridos para la membresía de algunas sociedades puede inducir a llevar a cabo procedimientos innecesarios. Muchas de estas sociedades publican sus propios Journal y llevan a cabo cursos (Meetings) aislados del resto de la profesión. También establecieron oficinas para ejercer presión y presencia en Washington en la esperanza de una voz más directa y efectiva en los recintos del Congreso. haciendo eso, ellos han debilitado la cohesión de nuestra profesión.

Hace 25 años los académicos empezaron con la mejor de las intensiones a estructurar departamentos de ortopedia para llevar la tendencia a la subespecialidad. Las entidades educacionales reclutaron docentes que limitaban su práctica a áreas del cuerpo más y más pequeñas. Como los docentes habían de completarse con residentes las rotaciones por la variadas secciones se hicieron más y más cortas.

Muy poco después los entrenamientos especiales (fellowship) empezaron a recibir un gran énfasis y no tardaron mucho en transformarse en un símbolo de estatus. La mayoría de los residentes completaban un entrenamiento especial sin tener en cuenta si ellos necesitaban o no una educación nacional. Sin embargo en el desarrollo del ejercicio profesional corriente muchos médicos nunca tuvieron la oportunidad de practicar en el área en la cual habían recibido entrenamiento adicional. Las regulaciones gubernamentales y los responsables del manejo en la actualidad más desestimulan que alientan la referencia al especialista.

No es aconsejable identificar los problemas sino ofrecer una solución. Por eso deseo presentar algunas soluciones posibles. Reconozco que la mayoría serán difíciles de implementar a causa de las prácticas existentes y las creencias inveteradas, los conflictos de intereses inherentes y la natural inclinación a aceptar el statu quo.

Sugiero que el sistema actual de rotaciones de los residentes en todas las subespecialidades sea reemplazado con un sistema que favorezca una mayor exposición a la ortopedia general a través de todo el programa de entrenamiento. De esta forma el residente se sentirá confortable manejando aspectos operatorios y no operatorios de la ortopedia durante todo el entrenamiento. La frustración e inseguridad que las rotaciones cortas generan puede así mitigarse. Las rotaciones que se limitan a un área específica, como la ortopedia pediátrica deben preservarse, pero aquellas que se enfocan a áreas mucho más esotéricas y mucho más altamente especializadas como la escoliosis y la oncología deben recibir menor énfasis.

Uno puede argüir que una exposición estructurada a la subespecialidad es imperativa a causa de la explosión de conocimiento y tecnología durante las últimas décadas. Mi respuesta a este argumento es que en gran medida, el conocimiento en gran medida no es necesariamente mayor a cambio de ello. Nuevos conocimientos han reemplazado a los viejos. Otras profesiones y especialidades han demostrado claramente este punto.

También sugiero que se quite el énfasis a los entrenamientos especiales de postgrado en ortopedia. Estos entrenamientos deben ser ofrecidos únicamente a aquellos que verdaderamente necesitan educación adicional bien a causa de deficiencias en programas que completaron, bien porque tengan un claro interés y desean llevar a cabo en el futuro una subdisciplina particular. También puede haber otros criterios adicionales a establecer. En mi opinión hay poca duda de que cinco años de entrenamiento en un programa bien balanceado proveen al residente de ortopedia de una educación suficiente para practicar una buena ortopedia en la arena de lo operatorio o del o no operatorio.

El consejo de sociedades especializadas (COMSS) puede ayudar a lograr esos objetivos reestructurándose así mismo en una forma tal que preserve la existencia de grupos que se enfoquen en áreas específicas de la ortopedia eliminando la naturaleza elitista que se percibe en el sistema como hoy es. Las barreras existentes para la membresía de una sociedad de subespecialización deben ser reducidas y los criterios restrictivos no razonables deben ser eliminados. No es necesario emitir certificados de membresía o certificados de competencia adicional. El campo de la ortopedia tiene un mecanismo bien estructurado para asegurar que sus miembros son competentes para asegurar todas las áreas de la disciplina. El riguroso y extenso período de educación junto con la certificación de Board y la recertificación deberían bastar. No hay evidencia de que la adición de nuevas barreras artificiales haya mejorado la calidad de la atención.

La composición del Board de directores de la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas también debería reflejar la nueva filosofía propuesta. Este objetivo puede lograrse si todos los miembros del Board se eligen por la comunidad. En la actualidad hay un número de representantes designados en el Board. Este tratamiento preferencial envía un mensaje a la comunidad ortopédica de que hay algunos individuos que por razones de subespecialización o posición de ciertas sociedades pertenecen a un nivel más alto en la jerarquía de la profesión. Esta insana percepción debe ser disipada.

La Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas podría también reflejar la nueva filosofía que se propone cambiando su nombre por el de Academia Americana de Ortopedia. Este movimiento restaría énfasis al aspecto operatorio e indicaría al público que los médicos de la Academia han sido educados para proveer el mejor tratamiento operatorio o no para las enfermedades del sistema musculoesquelético. Por lo que yo sé nadie ha cuestionado nunca la competencia de oftalmólogos, urólogos u otros en relación con sus capacidades quirúrgicas, los nombres de sus academias no incluyen la palabra cirujano. La nuestra no debería.

Un paso mayor en pago del éxito sería la revisión cuidadosa del cuerpo de ortopedistas y sus relaciones con la industria. Nuestras organizaciones deben tener muy en claro que la educación de postgrado de los ortopedistas debe estar determinada y controlada por la profesión en sí misma. Esto puede hacerse sin empequeñecer el importante papel que la industria ha jugado y continuará jugando en el desarrollo de la especialidad.

Debemos aceptar que el costo de tratamiento ortopédico es alto y rechazar el argumento de que a causa de que el país se encuentra boyante no importa que los costos de cuidados de la salud alcancen el 8 ó 10 ó 20% del presupuesto. La profesión médica es un componente importante de la sociedad y está obligada a usar sus privilegios y descargar sus responsabilidades de manera muy prudente. Reclamar que debemos ser libres para gastar tanto como queramos no es un buen argumento. Se nos debe permitir tanto como sea y está obligada a usar sus privilegios y descargar sus responsabilidades de manera muy prudente. Reclamar que debemos ser libres para gastar tanto como queramos no es un buen argumento. Se nos debe permitir tanto como sea necesario. Provisto que el procedimiento sea generoso, razonable y objetivo. La sociedad no puede tolerar y no tolerará abusos solamente porque hay dineros para pagarlos.

Sinceramente pienso que estos hechos deberían preocuparnos profundamente y sospecho que a menos que las tendencias actuales se atemperen o modifiquen nuestra especialidad estará en serio peligro de dejar de existir.

Aceptaré las críticas por este comentario si vienen. Mis ideas en este campo son el producto de la cuidadosa observación y el estudio de mi profesión durante mi largo ejercicio profesional en la práctica de la ortopedia, y en educación tanto como en investigación y en administración médica.