Fijación Proximal con Botón Interior “Endo-Botón”en la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior

*Dr. Celso Pedraza
* Ortopedista Traumatólogo (Pontificia Universidad Javeriana). Docente Universidad Industrial de Santander.
**Dr. Rodrigo Angel
** Ortopedista Traumatólogo (UIS). Docente Universidad Industrial de Santander. Clínica San Luis. Bucaramanga – Colombia.
Primer premio trabajo Libre “43er Congreso Nacional de Ortopedia y Traumatología”, Bogotá – 1998.

Resumen

El presente estudio pretende evaluar biomecánica y clínicamente el botón interior, fabricado en nuestro medio, como alternativa de fijación a nivel femoral en la reconstrucción y revisión del ligamento cruzado anterior.

Experimentalmente se toman 20 injertos de tendón rotuliano de cadáver fresco y se prepara un sistema “injerto-sutura-botón interior” que se somete a tensión progresiva hasta su ruptura, encontrando una resistencia máxima de 343 Newtons en los sistemas rotados 90°.

Entre abril 1995 y abril 1997 se intervienen 45 pacientes por insuficiencia del LCA con edad promedio 30.4 años evaluados pre y post-op con los test de Lisholm, Cincinnaty e IKDC, se encontraron luego de 25,9 meses de seguimiento resultados excelentes y buenos en el 90% y regulares y malos en el 10%.

Se concluye que el botón interior en una alternativa segura y confiable que permite obviar potenciales desventajas de otros dispositivos de fijación proximal del injerto que remplaza el LCA.

Palabras claves: botón interior. Ligamento cruzado anterior.

Introducción

Si bien es cierto la insuficiencia sintomática del ligamento cruzado anterior es corregida por medio de diferentes técnicas e innumerables modificaciones asistidas por artroscopia, con éxitos reportados entre 75% y 90% (Ritchie, 1996)1, 12, 17, 24, 32, 38, 40, 46, también lo es que los dispositivos de fijación proximal del injerto están sujetos a controversias aún no definidas en cuanto la calidad de la fijación y a potenciales errores técnicos en su colocación. Friedman, 199716 a reportado hasta un 8% los fracasos consistentes en inestabilidad recurrente por falla en los elementos de fijación.

Teóricamente el tornillo tipo kurosaka de 9 mm de diámetro es el que proporciona una estabilidad inicial hasta 415 Newtons pero al parecer sus ventajas se han sobre dimensionado si tenemos en cuenta que su función depende de la calidad ósea e integridad del túnel femoral 6, 7, 14, 26, 43, 50, 52, 55.

Recientemente Rosenberg usando un botón interior (Endobotton) en la fijación proximal del injerto que remplaza el LCA ha reportado resultados satisfactorios en una serie de más de 500 casos resaltando evidentes ventajas sobre otros métodos de fijación.

En nuestro medio hemos realizado un estudio experimental y clínico usando un botón interior para la fijación proximal en el fémur con resultados satisfactorios.

El botón interior usando nuestra casuística es producido en nuestro medio a costos razonables con relación a otros dispositivos importados.

Marco teórico

El LCA, estructura intraarticular y extrasinovial de la rodilla, es el principal estabilizador pasivo de la traslación anterior de la tibia sobre el fémur llegando hasta un 85%. Sus fascículos anterome-dial y posterolateral con una longitud promedio de 25 mm y 11 mm de grueso14, 57, están ricamente inervados por mecanorreceptores que hacen pensar que el LCA tiene función dinámica en la estabilización de la rodilla.

Es aceptado que la lesión del LCA ocurre más frecuentemente en deportes de contacto tanto en jóvenes como en adultos. Micheli en 1997, describe lesiones del LCA en pacientes de 5 años de edad; Stanitski y cols., encontraron que en las hemartrosis de rodillas en niños, el 63% tienen lesiones del LCA. Igualmente ha aumentado la incidencia de la lesión del LCA en mujeres que practican deporte de alta exigencia.

No hay acuerdo universal para el manejo de la ruptura del LCA. Aunque se han publicado varios estudios sobre el tratamiento conservador, han dado pobres resultados a largo plazo, siendo por esta razón, esta conducta cada vez más cuestionada, debido a la alteración progresiva de la cinemática de la rodilla17.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es establecer la actividad normal previa a la lesión62, siendo éste el tratamiento de escogencia en el momento actual. Históricamente se han propuesto una gran variedad de técnicas quirúrgicas e innumerables modificaciones; en la década de los sesenta, predominaronlas técnicas extraar-ticulares, que reportaron pobres resultados; en la década de los ochenta, se implementaron técnicas intra y extraarticulares62 y en la década de los noventa, las técnicas han evolucionado a procedimientos sólo intraarticulares, especialmente aquéllos asistidos por artroscopia. De las posibilidades propuestas para el remplazo del LCA, como prótesis, aloinjertos y autoinjertos, los mejores resultados obtenidos a largo plazo, han sido con el uso de autoinjertos, especialmente de tendón patelar, semitendinoso-gracilis, estos últimos construidos en forma doble, triple y cuádruple1, 21, 28, 41, 43, 53, 59.

Aunque la mayoría de los cirujanos han preferido el autoinjerto de tendón rotuliano por su aparente mayor resistencia inicial y la mejor integración hueso-hueso en la reconstrucción del LCA, es nuestra impresión que estamos en un momento de cambio hacia el uso de semitendinoso-gracilis, los cuales en estudios biomecánicos y clínicos recientes, han demostrado ventajas antes ignoradas sobre el tendón rotuliano en cuanto a integración, revascularización, tensión y resistencia44, 46, 51, 55.

Shino y cols. han descrito la evolución histoló-gica y biomecánica, tanto del autoinjerto y aloinjerto, como son la fragmentación de las fibras colágenas en la fase inicial de necrosis que ocurre en las primeras 6 semanas, una fase de revascularización y sinovialización que va hasta las 20 semanas postoperatorias y finalmente la remodelación hasta los 12 meses postope-ratorios19, 55.

A pesar de los buenos resultados a largo plazo, Goertzen ha reportado 60.000 casos de revisión al año en Estados Unidos. Las causas de fracasos han sido reportadas;

• Preoperatorias como una reconstrucción incompleta de lesiones complejas ligamentarias.
• Intraoperatorias como plastia intercondílea insuficiente, mal posición del monotúnel, tensión inapropiada del injerto y pobre fijación inicial.
• Postoperatorias como no integración del injerto, nuevo episodio de trauma y rehabilitación inapropiada19.

Friedman en 1997 reporta 50.000 casos de reconstrucciones primarias del LCA y Roos reporta 70.000 casos 16, 62. Con un porcentaje de complicaciones hasta del 25% de los cuales un 8% son debidas a fallas con los diferentes tipos de fijación (tornillos de interferencia, grapas, botones, poste, etc.). Aunque teóricamente el mejor método de fijación, es el tornillo de inter-ferencia de 9 mm de diámetro34, 35, 50, 60, se han encontrado potenciales desventajas que inducen a la búsqueda de alternativas, que minimicen los problemas técnicos inherentes a la fijación.

En el marco de la evolución de las técnicas artroscópicas, ha sido introducido el botón interior para la fijación proximal de diversos implantes en la reconstrucción del LCA con resultados muy satisfactorios en los reportes preliminares de Rosenberg16, 51, 52, 53.

Material y método

Estudio experimental

Con el objeto de determinar la resistencia a la tensión del complejo botón interior-sutura-injerto y el porcentaje de deformación a nivel del tercio medio del tendón rotuliano de 10 mm de ancho, se realizaron con la máquina Instrom, modelo 1130, a escala 0-5000 Newton (N), del Depar-tamento de Resistencia de la Ingeniería Civil de la Universidad Industrial de Santander, 20 pruebas en especímenes tomados durante la autopsia de 10 cadáveres, de los cuales 7 eran de sexo masculino (70%) y 3 de sexo femenino (30%), con edades comprendidas entre 20 y 40 años, cuya causa de muerte en todos los casos fue violenta. A cada espécimen se le colocó en el lado tibial suturas de vicryl-prolene o PDS y el botón interior. También se realizaron pruebas con el injerto rotado a 90 grados (8 especímenes) previa fijación a nivel proximal y sin rotar (8 especímenes). (Tabla 1).

Tabla 1
Pruebas biomecánicas de tensión y elogación en especímenes
de tendón rotuliano HTH preparado con suturas y botón interior.

P	SUTURA	Rot.90o	LUI	ELONG	%ELON	FALLA	N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20	3 Vicril 3 Vicril 3 Vicryl 3 Vicryl 2 PDS 2 Vicryl 2 Vicryl 3 vicryl 2 Vicril 2 Vicryl 3 Vicryl 3 Vicryl 3 Vicryl 3 Vicryl 3 Vicryl 3 Prolene 2 PDS 3 Vicril 3 Prolene 4 Vicril	no sí no . no no no no sí sí sí sí no sí no . sí . sí	630 635 594 724 741 760 560 570 900 720 780 610 660 570 500 550 750 800 600 550	11 15.5 12.5 12 9.7 9 12.5 15 12.5 12 10.5 12.5 13 16 11 17.5 13.5 14.5 13 12	17.4 24.4 21 16.6 13.1 11.8 22.3 26.3 13.9 16.7 13.5 20.5 19.7 28.1 22 31.8 18 18.1 21.7 21.8	S-E S-E Sutura Sutura Sutura S-H S-E Sutura S-E S-E S-E S-E S-H S-E S-E S-H S-H S-H S-E S-E	220 280 230 200 225 232 220 100 300 290 280 270 230 280 240 270 200 320 250 380

P: Prueba, Rot. 90o: Rotado 90o, LUI: Longitud útil inicial (mm)Elong.: Elongación, % Elong: % Elongación, N: Newtons S-H: sutura-hueso, S-E: sutura-endoboton.

La técnica en la toma y preparación de los injertos fue la misma que se utilizó en el procedimiento quirúrgico. En 11 especímenes se colocó tres suturasde PDS.

La longitud de la sutura del injerto al botón interior en todos los casos fue de 30 mm.