Área de Pérdida del Patrón Fisiario: Reconstrucción de Ligamento

Esta evaluación sólo fue realizada en las tibias tunelizadas, comparando los valores promedio del área de pérdida del patrón fisiario en el borde externo e interno del túnel transfisiario a la 6a y 12a semanas (Tabla 1).

En la 6a semana la pérdida del patrón fisiario fue 49% mayor en el borde externo del túnel que en el interno, y esta diferencia fue significativa (p=0.0002).

A la 12a semana la pérdida del patrón fisiario en el borde externo del túnel fue 25% mayor que en el interno (p=0.04). El área de pérdida del patrón fisiario en el borde externo del túnel a la 12a semana fue 12% mayor que la medición en el mismo punto a la 6a semana, sin ser significativa esta diferencia (p= 0.13). En el borde interno a la 12a semana el área de pérdida del patrón fisiario fue 40% mayor que la medición en el mismo punto a la 6a semana, y esta diferencia fue significativa (p=0.04). (Gráfica 5).

Tabla 1.Se observan los valores en milímetros proyectados, del área de pérdida del patrón fisiario en los bordes
externo e interno del túnel transfisiario a la 6a y 12a semanas, con sus respectivas desviaciones estándar.

	Valor promedio(mm)	Desviación estándar
Borde externo del túnel 6a semana Borde interno del túnel 6a semana Borde externo del túnel 12a semana Borde interno del túnel 12a semana	1.27 0.65 1.44 1.08	0.07 0.03 0.17 0.24

 

Longitud de extremidades

Se midió en forma separada la longitud total de todos los fémures y tibias operados, y sus controles, tanto a la 6a como a la 12a semana. Igualmente se sumaron los valores de cada segmento óseo para obtener la longitud total de la extremidad posterior. (Tabla 2 y Tabla 3).

Calculando la diferencia entre las longitudes promedio de cada segmento óseo (fémur y tibia) entre la semana 6a y 12a, se estableció el crecimiento promedio por segmento, y el crecimiento promedio total de la extremidad (Tabla 4).

Gráfica 5. A la 6a semana la pérdida del patrón fisiario fue 49% mayor en el borde externo del túnel (Columna punteada izquierda)que en el interno (Columna blanca izquierda)(p=0.0002).

A la 12a semana también fue mayor un 25% en el borde externo (Columna punteada derecha) que en el interno (Columna blanca derecha) (p=0.04). Observamos además que el área de pérdida del patrón fisiario se aumenta con el tiempo en los bordes externo e interno del túnel (Área de Pérdida del patrón Fisisario.6a. semana vs. Área de Pérdida del patrón Fisiario. 12a Semana).

Sin embargo, este aumento sólo fue significativo en el borde interno del túnel (p=0.04).

Gráfica 5
Evolución del área de pérdida del patrón fisiario en los bordes externo e interno del túnel entre la 6a y 12a semanas

No encontramos diferencias significativas entre el crecimiento de fémures de extremidades operadas con túneles y las operadas con la técnica “sobre el cóndilo”. Tampoco encontramos diferencias significativas en el crecimiento de sus controles. Sí hubo una diferencia significativa al comparar el crecimiento de los fémures con sus respectivas tibias en los dos grupos de estudio y en sus controles.

En todas las extremidades las tibias crecieron más que los fémures. No hubo diferencias en el crecimiento total de la extremidad al comparar las operadas con la técnica de túneles transfisiarios con las de técnica “sobre el cóndilo”. Tampoco hubo diferencias de crecimiento al comparar sus controles contralaterales (Tabla 4).

Tabla 2. Se observan las cifras en milímetros del tamaño promedio de los fémures y tibias de las extremidades operadas y sus controles a la 6a y 12a semanas, con sus respectivas desviaciones estándar.

	6a Semana	Desviación estándar	12a. Semana	Desviación estándar
Fémur túnel Fémur túnel control Fémur¨sobre cóndilo¨ Fémur¨sobre el cóndilo¨control Tibia túnel Tibia túnel control Tibia¨sobre cóndilo¨ Tibia ¨sobre el cóndilo¨control	11.43 11.52 12.20 11.30 11.80 11.92 11.50 11.52	0.26 0.32 0.74 0.90 0.29 0.34 0.67 0.71	16.70 16.70 16.15 15.95 17.80 18.00 17.25 17.07	1.18 1.28 2.28 2.40 1.42 1.42 2.36 2.65

 

Tabla 3. Se observan las longitudes totales promedio en milímetros de las extremidades posteriores operadas y su control contralateral, a la 6a y 12a semanas, con sus respectivas desviaciones estándad.

	6a Semana	Desviación estándar	12a. Semana	Desviación estándar
Extremidad posterior túnel Extremidad posterior túnel Control Extremidad posterior ¨sobre el cóndilo¨ Extremidad posterior ´sobre el cóndilo¨control	23.22 23.45 22.70 22.83	0.56 0.66 1.41 1.59	34.50 34.70 33.40 33.03	2.58 2.68 4.63 5.02

Tabla 4. Se observan las cifras en milímetros del crecimiento promedio de los segmentos óseos (fémures y tibias) y la extremidad posterior total, tanto en las extremidades operadas como en sus controles contralaterales. Este crecimiento promedio se obtuvo de restar las longitudes a las 6 semanas de las longitudes a las 12 semanas.

	Promedio de Crecimiento (mm)	Desviación estándar
Fémur túnel Tibia túnel Fémur túnel control Tibia túnel control Fémur ¨sobre el cóndilo¨ Tibia ¨sobre el cóndilo¨ Fémur ¨sobre el cóndilo¨control Tibia ¨sobre el cóndilo¨control Extremidad total túnel Extremidad total túnel control Extremidad total ¨sobre el cóndilo¨ Extremidad total ´sobre el cóndilo ¨control	5.27 6.00 5.17 6.07 4.95 5.75 4.65 5.55 11.27 11.25 10.70 10.20	1.18 1.47 1.24 1.40 2.73 2.76 2.88 3.04 2.65 2.63 5.48 5.87

 

Puentes óseos en los túneles transfisiarios

Se tomaron todos los cortes de tibias con túneles transfisirios y se evaluó en forma cualitativa la presencia de puentes óseos en el borde externo y el borde interno del túnel a nivel de la fisis. En los túneles de las tibias del primer grupo de sacrificio (6 semanas), se observó una notoria diferencia entre los dos bordes del túnel.

En el borde interno se observó en todos los cortes un puente óseo, caracterizado histológicamente como hueso trabecular en maduración, que parecía crecer de la epifisis hacia la metáfisis, comunicándose directamente con esta última (Foto 3). En el borde externo del túnel a las 6 semanas no se observó un puente óseo, que atravesara la fisis.

Aunque, en algunos cortes se observó tejido óseo trabecular que no alcanzaba a pasar más de un tercio del espesor de la fisis a nivel del túnel. A la 12a semana se observó claramente un puente óseo tanto en el borde externo como en el interno del túnel, en el sitio donde atraviesa la fisis. Cabe anotar que este puente óseo no apareció en un 20% de los cortes observados, tanto en el borde interno como en el externo.

Foto 3 Puente oséo (PO), en el borde interno del túnel(T) ocupando la interfase entre la fisis(F) y en el túnel transfisiario(T). Tibia a la 6a semana de cirugía.

Discusión

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) en pacientes con esqueleto inmaduro ha sido ampliamente controvertida, principalmente por la alta probabilidad de lesión fisiaria y sus consecuencias clínicas, expresadas en discrepancias de longitud y deformidades angulares de la extremidad inferior1, 8, 14, 42, 73. Se han publicado múltiples estudios describiendo las alteraciones fisiarias y sus consecuencias clínicas, ocasionadas por traumas directos o indirectos sobre la fisis10, 22, 53, 60, 63, 73.

Wester y cols.73 plantean el dilema entre la posibilidad de lesiones meniscales y degeneración articular en rodillas de niños con rupturas completas del LCA no reconstruidos, contra el acortamiento y defor-midades angulares que se pueden producir como resultado de la lesión fisiaria durante la reconstrucción con túneles transepifisiarios.

Estos mismos autores en su estudio plantean algunos parámetros clínicos para predecir la magnitud de alteración de longitud y deformidades angulares de extremidades sometidas a reconstrucción con túneles transfisiarios. Otros autores como Andrews1, Brief8, Lipscomb42, y Parker61, han planteado la reconstrucción del LCA sin la utilización de túneles transfisiarios, o con autoinjertos diferentes al convencional hueso-tendón-hueso patelar.

Los resultados clínicos de estos estudios no han dado una respuesta definitiva sobre la técnica más adecuada desde el punto de vista biomecánico, e igualmente inocua para la fisis. Son pocos los estudios que describen la magnitud de la lesión histológica fisiaria al reconstruir el ligamento cruzado anterior en el esqueleto inmaduro25. Hasta el momento, para nuestro conocimiento, no se han publicado estudios que comparen dos técnicas de reconstrucción del ligamento cruzado anterior en el esqueleto inmaduroanalizando la magnitud del daño fisiario.

En este estudio experimental en perros, comparamos dos técnicas de reconstrucción del ligamento cruzado anterior, con el fin de encontrar los cambios histológicos ocasionados en la fisis como consecuencia de estos procedimientos, y sus posibles consecuencias clínicas, evidenciadas básicamente en discrepancias de longitud. No se evaluaron las posibles deformidades angulares, teniendo en cuenta la variabilidad angular de la extremidad inferior del perro, ocasionada por su actitud en flexión.

El resultado clínico de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con las dos técnicas utilizadas fue muy similar, y en general se consideró excelente o bueno según los parámetros propuestos por Moore50. El hecho de no haber tenido complicaciones como infección, o inestabilidad clínica de la rodilla, disminuye la posibilidad de adicionar otros factores de lesión fisiaria diferentes al trauma ocasionado por la técnica quirúrgica.

El primer parámetro histomorfométrico analizado como indicador de lesión fisiaria, es el tamaño o espesor de la fisis en un punto externo y otro interno. A las 6 semanas no encontramos diferencias significativas en esta medición, comparando los dos grupos de estudio y sus con-troles.

A la 12a semana ya se evidencia una di-ferencia estadísticamente significativa entre el tamaño de la fisis en el punto externo de las tibias con túneles, comparado con las tibias con técnica “sobre el cóndilo” (OTT), siendo menor el primero de éstos. A su vez la comparación de este parámetro en los controles de los dos grupos de estudio no mostró diferencias significativas, lo cual da una mayor potencia estadística a la diferencia encontrada en el tamaño de la fisis en el punto externo a la 12a semana.

El valor promedio de reducción del tamaño de la fisis entre la semana 6a y 12a en el grupo de tibias con túneles fue significativamente mayor que el de sus controles, lo cual nos sugiere un efecto inductor del cierre fisiario ocasionado por el túnel transfisiario.

El valor promedio de la reducción del cierre fisiario fue menor en las tibias operadas con la técnica “sobre el cóndilo” que en sus controles, lo cual nos sugiere un efecto “inhibitorio” del cierre fisiario, producido probablemente por un efecto de tensión externo a la fisis, por el autoinjerto de fascia lata utilizado en la técnica “sobre el cóndilo”.

A pesar de que la manifestación de lesión fisiaria ocasionada por el trauma quirúrgico es diferente en las tibias con túneles y en las tibias con técnica “sobre el cóndilo”, es evidente que esta lesión se produce en ambas, teniendo en cuenta el parámetro de tamaño de la fisis.

La comparación del tamaño de la fisis en los puntos externo e interno, al igual que la comparación de la magnitud de reducción de estos valores entre la 6a y 12a semana, nos da una idea sobre la regularidad en el cierre fisiario. Tanto en las tibias operadas con túneles como en las operadas con técnica OTT se evidenció una mayor reducción en el tamaño del punto externo, que indica un cierre de la fisis más rápido en la porción externa que en la interna. El hecho de tener un cierre fisiario asimétrico, nos sugiere la probabilidad de inducción de deformidad angular con las dos técnicas quirúrgicas estudiadas.

El área de pérdida del patrón fisiario fue significativamente mayor en el borde externo del túnel transfisiario, y se comportó así hasta la 12a semana. Además, esta pérdida del patrón fisiario se incrementó con el tiempo, tanto en el borde externo del túnel transfisiario como en el interno. Lo anterior nos indica que la pérdida del patrón fisiario alrededor del túnel transfisiario, no sólo es el resultado del trauma inicial durante la realización del túnel, sino que es una alteración que se hace permanente, evidenciándose una poca capacidad de la fisis en la recuperación de su organización celular.

Es evidente la presentación de puentes óseos a nivel de las fisis, en el sitio que éstas son atravesadas por el túnel y el autoinjerto de fascia lata que lo ocupa. El hecho de no tener una presentación completa del puente óseo en todos los cortes histológicos observados, nos sugiere que el puente óseo no ocupa la totalidad de la circunferencia del túnel, sino una porción de ésta.

Es evidente la progresión del puente óseo a través del tiempo, siendo unilateral de predominio interno a las 6 semanas, y bilateral a las 12 semanas. La progresión del puente óseo en el punto externo entre las 6a y la 12a semana, al igual que la mayor magnitud de éste, en el punto externo a la 12a semana, nos puede dar una explicación al cierre asimétrico de la fisis, que es mayor en la parte externa de ésta.

En general la magnitud de las alteraciones histológicas en las tibias con túneles transfisiarios fue mayor en el área fisiaria cercana al borde externo del túnel, y en el punto externo de medición del tamaño fisiario, lo que nos sugiere una posible correlación entre el ángulo formado por el túnel y la fisis con el trauma fisiario. Serán necesarios estudios posteriores para evaluar las alteraciones histológicas en la fisis, realizando túneles con diferentes ángulos de inclinación o perpendiculares a ésta.

A pesar de los cambios histológicos descritos, no encontramos una correlación clínica adecuada con una posible alteración en la longitud a la 12a semana. Al comparar el crecimiento de los segmentos óseos operados con la técnica de túneles, con los operados con la técnica “sobre el cóndilo” no encontramos diferencias signifi-cativas.

Tampoco al comparar sus controles se encontró una diferencia estadísticamente significativa. Sí encontramos diferencia significativa entre la magnitud del crecimiento en las tibias y el de los fémures, pero esto sucede tanto en las extremidades operadas con ambas técnicas, como en sus controles, lo que nos sugiere un patrón de crecimiento normal en los perros del estudio, y no una alteración del crecimiento inducido por las técnicas quirúrgicas utilizadas.

Este estudio hace parte de una línea de investigación que a corto plazo tendrá una segunda fase, con la presentación de los resultados de un tercer grupo de perros seguido hasta el cierre completo de sus fisis, en los cuales además de la medición de longitudes, se realizará una prueba biomecánica comparando las dos técnicas quirúrgicas utilizadas.