Resultados Radiográficos: Tratamiento de la Cadera Displásica del Adolescente

Durante la realización del estudio se evaluaron los siguientes parámetros: índice de Sharp, ángulo centro borde lateral (CEL) y anterior (CEA), porcentaje de migración lateral de la cabeza femoral de Reimers, esfericidad de la cabeza femoral (Mose), ángulo acetabular de apoyo (WBZ) de Bombelli2 y Aronson, congruencia articular de Coleman21, grado de centramiento articular y artrosis por Tonnis26.

Para la determinación del resultado radiográfico se tuvieron presentes el índice de Sharp, el ángulo acetabular de apoyo, el ángulo centro borde lateral, el porcentaje de migración de la cabeza femoral y el grado de centramiento articular, debido a que estos son los únicos a los que se les puede dar una correspondencia numérica en el momento de evaluación final. Los demás parámetros fueron evaluados de manera individual pero no hicieron parte de la valoración numérica radiográfica, con excepción del grado de artrosis final.

El grado de centramiento se determinó de acuerdo a la clasificación previamente establecida por Tonnis, al igual que el grado de artrosis.

Centramiento articular

Características	Tipo
Adecuadamente centrada Subluxada en un acetábulo elongado Cabeza femoral articulada en un falso acetábulo Luxación alta inestable	0 1 2 3

Artrosis

Características	Tipo
– Sin signos de osteoartrosis	0
– Incremento de la esclerosis de la cabeza y el acetábulo, leve estrechamiento del espacio articular o pinzamiento de los márgenes articulares	1
– Pequeños quistes en la cabeza o el acetábulo, incremento de la estrechez del espacio articular, moderada pérdida de la esfericidad de la cabeza	2
– Grandes quistes en la cabeza o el acetábulo, severo estrechamiento u obliteración del espacio articular. Gran deformidad de la cabeza, necrosis

Parámetros radiográficos

Se evaluaron con respecto a valores previamente establecidos en la literatura por Tonnis y Salter

 
*SHARP: Inclinación acetabular
*WBZ: Orientación de la superficie de apoyo acetabular (Bombelli)
*CEL: Ángulo centro borde lateral (Wiberg)
*MP: Porcentaje de migración (Reimers).

Valores numéricos de los parámetros radiográficos

Parámetro		Valor en puntos
	0	1	2	3
Centramiento Sharp WBZ CEL MP	0 <40° <9 >30 <15%	1 40°-50° 10-15 20-29 16-25%	2 50°-60° 16-25 5-19 26-40%	3 >60° >25 >5 >40%

Escala de valores para la determinación final del resultado radiográficos

Los autores diseñaron la siguiente tabla de valores para la determinación final del resultado radiográfico:
Empeoró la artrosis

Puntos	Interpretación	Alternativa
0 – 2 3 – 5 6 – 10 > 11	Excelente Bueno Regular Malo	Mejoría de la artrosis . . Empeoró la artrosis

Evaluación clínico radiográfica final

Sumando los parámetros clínicos y radiológicos anteriormente enumerados, los autores establecimos la siguiente evaluación final de los resultados.

Resultado	Puntos
Excelente Bueno Regular Malo	0 – 3 4 – 8 9 – 16 > 16

Resultados

Se encontraron un total de 46 procedimientos realizados entre 1993 y 1996, de los cuales cumplieron los criterios de inclusión 36 caderas en 34 pacientes.

Distribución por sexo

La distribución por sexo demostró 8 pacientes del sexo masculino (8 caderas) y 26 del sexo femenino (28 caderas). Relación de 1:3,2

Distribución por edad

La edad al momento de seguimiento promedio fue de 14.8 años, con un intervalo entre 7 y 35 años. La edad promedio al momento de la cirugía fue de 12.05 años con un intervalo entre 6 y 34 años.

Lateralidad

Compromiso de la cadera izquierda se presentó en 20 pacientes (55.4%), del lado derecho en 12 pacientes (33.2%) y bilateral en 2 (11%). La relación izquierda derecha fue de 1.6 a 1 respectivamente.

Diagnóstico

El 47%17 de las caderas presentaba como diagnóstico previo al momento de la cirugía displasia primaria y las otras 52.7%19 presentaba displasia de tipo residual.

De los pacientes con diagnóstico de displasia residual, 3 habían sido tratados previamente con dispositivo abductor, 3 con reducción cerrada más espica de yeso, 2 con reducción abierta y osteotomía de Salter, 3 con reducción cerrada y osteotomía de Pemberton, 2 con osteotomía de Pemberton, 1 con osteotomía de Salter más osteotomía femoral varizante y desrotatoria, 1 con reducción abierta por la vía interna y posteriormente osteotomía femoral varizante y desrotatoria, 2 con osteotomía femoral varizante y desrotatoria, 1 con cirugía de Klisic y 1 con reducción cerrada, posteriormente osteotomía de Chiari, epifisiodesis del trocánter mayor, descenso y lateralización del mismo.

Seguimiento

El seguimiento clínico fue en promedio de 24.6 meses y radiológico de 23.6 meses con un intervalo entre 6 y 49 meses.

Resultados radiográficos

En el 100% de los pacientes operados, la vía de acceso al iliaco se realizó según la técnica descrita por Salter, y la vía de abordaje para el isquión y el pubis fue la aductor-subinguinal descrita por Tachdjian y Edelstein.

Método de fijación

• Clavos de Steinmann roscados # 2: 30% (11)
• Clavos de Steinmann lisos # 2: 9% (3) • Tornillos maleolares: 33% (12)
• Tornillo y clavo de Steinmmann: 28% (10)

Es de anotar que en ninguno de los pacientes se realizó fijación de la osteotomía púbica o isquiática.

Cirugías asociadas

Se realizaron en total 20 procedimientos simultáneos con la triple osteotomía distribuidos así: • Osteotomía femoral varizante y desrotatoria: 12 • Descenso del trocánter mayor: 3 • Retiro material de osteosíntesis de cirugías previas: 5

Tiempo de consolidación

El tiempo promedio de ocnsolidación valorado radiológicamente fue de 10.1 semanas con límites entre 7 y 16 semanas. No se presentó retardo en la consolidación o pseudoartrosis en ninguna de las osteotomías.

Se tomaron en cuenta al final de seguimiento los parámetros preestablecidos de valoración clínica como son el dolor, la actividad y el grado de movilidad.

Dolor: la evaluación del dolor demostró que el 85.8% de las caderas31 no presentaban dolor al final del seguimiento comparado con un 30.4% al inicio del mismo11. Una de las caderas valoradas presenta dolor de tipo constante o incapacitante (3%) y sólo una (3%) presentaba dolor de carácter frecuente.

En las caderas restantes el dolor era de carácter ocasional. En la siguiente tabla se resume la evolución del dolor.

Tipo de dolor	Preqx	6m. pop	1a. pop	Final
Sin dolor Marchas prolongadas Actividades diarias Constante Incapacitante	30.4% 30.4% 36.4% 2.7%	83.1% 10.8% 5.4% 0.00%	88.5% 8.3% 2.7% 0.00%	85.8% 8.3% 2.7% 2.7%

Actividad: al evaluarse el resultado acerca del tipo de actividad tolerada por los pacientes al final del seguimiento se encontró que el 69% no presenta ningún tipo de restricción en su actividad, comparado con un 28% de pacientes que sí lo tenía previo al tratamiento quirúrgico. Sólo un paciente al final del seguimiento refería dolor que lo limitaba para sus actividades diarias.

En la siguiente tabla se aprecia la evolución de la actividad:

Actividad	Preqx	6m. pop	1a. pop	Final
No limitación Actividad > 1h sin dolor Actividad < 1h sin dolor Cualquier actividad o distancias cortas => dolor	28% 39% 28% 5%	61% 28% 6% 3%	64% 33% 0% 3%	69% 28% 0% 3%

 

Movilidad: al final del seguimiento 20 caderas (56%) tuvieron una movilidad mayor del 80% (excelente). En catorce caderas (39%) la movilidad estuvo en un rango entre el 50% y el 80% (buena movilidad) y dos (5%) tuvieron una movilidad entre el 30% y 50%. Previa al tratamiento quirúrgico la movilidad promedio de los pacientes era del 81% y al final del seguimiento del 80%.

La movilidad articular no sufrió mayores cambios durante el postoperatorio: los cambios más significativos se presentaron en la rotación interna la cual disminuyó 11° y la rotación externa que se incrementó en 7°, cambios probablemente atribuibles al tipo de desplazamiento de la osteotomía y a la asociación de la cirugía con osteotomías femorales desrotadoras. Al alcanzar el primer año postoperatorio se alcanza el valor definitivo y estable en los arcos de movimiento.

Movimiento ( x )	PREQx	3mPOP	6mPOP	1aPOP	FINAL
Flexión Extensión Abducción Aducción Rotación interna Rotación externa	120 5 35 29 38 32	107 – 24 23 22 35	119 3 31 28 23 43	121 4 33 28 23 45	123 5 34 28 27 39

Evaluación clínica final: teniendo en cuenta la escala numérica diseñada por los autores para la evaluación de la totalidad de los parámetros clínicos, se obtuvieron los siguientes resultados:

Resultados	Caderas ( % )
Excelentes Buenos Regulares Malos	29(80%) 5 (14%) 2 (5%) 0 (0%)

Resultados clínicos