Osteotomía Valguizante Proximal Autobloqueante de Tibia

Manejo de la Artrosis Femorotibial y la Artrosis Patelofemoral Asociada vs. Osteotomía Cupuliforme

Dr. José Luis Osma Rueda*,
Dr. Luis José Céspedes Pinto**
* Profesor asistente programa posgrado Ortopedia y Traumatología.
Universidad Industrial de Santander.
** Residente III año. Posgrado Ortopedia y Traumatología. Universidad Industrial de Santander.

Resumen

El presente trabajo se realizó en el Hospital Universitario Ramón González Valencia y en el Instituto Quirúrgico de Bucaramanga. Es un estudio descriptivo en el que se comparan dos técnicas quirúrgicas con diferente método de fijación, los cuales no son concurrentes en el tiempo.

• Grupo 1: Osteotomía cupuliforme con yeso inguinopédico (7 pacientes) estudiados desde enero de 1995 a febrero de 1997.

• Grupo 2: Osteotomía autobloqueante más fijación con placa (14 pacientes) estudiados desde enero de 1996 a febrero de 1997.

Se pretende presentar una alternativa en el manejo de la artrosis medial de la rodilla que tiene una asociación que se puede ver con alguna frecuencia significativa como la artrosis patelofemoral, las cuales se resuelven por las características técnicas de la osteotomía autobloqueante.

Los resultados obtenidos muestran que la osteotomía autobloqueante más fijación recupera más rápido el arco de movilidad de la rodilla y consolida más rápidamente. Comparadas las dos técnicas en cuanto a satisfacción de dolor y grados de corrección de varo a valgo no hubo diferencia estadísticamente significativa.

La osteotomía autobloqueante en tibia proximal no sacrifica gran volumen de hueso por lo cual deja un buen sustrato óseo para un futuro remplazo de rodilla si la osteotomía falla.

Introduccion

Para el manejo de la artrosis del com-partimento medial de la rodilla, se han ideado a través de la historia múltiples técnicas. Entre las más conocidas y manejadas por los cirujanos ortopedistas se encuentra la cirugía de Coventry, la cual reseca una cuña lateral para corregir el mal alineamiento en varo.

Otra técnica utilizada frecuentemente es la osteotomía cupuliforme, cuya ventaja con respecto a la osteotomía de Coventry es la posibilidad de lograr una mayor corrección, sin sacrificar un volumen grande de masa ósea.

Las técnicas anteriores no permiten manejar en forma adecuada la artrosis patelofemoral asociada. La osteotomía cupuliforme permite hacer un efecto Maquet, pero sacrifica la superficie de contacto de la osteotomía.

En este trabajo presentamos una técnica que intenta resolver el mal alineamiento tibiofemoral y la artrosis patelofemoral asociada (que puede dejar dolor residual en un significativo porcentaje de los casos), en pacientes mayores de 45 años, lo cual disminuye el grado de satisfacción.

Además de lo anterior se hará una comparación entre la rapidez de rehabilitación de los pacientes con osteotomías fijadas con material de osteosíntesis y aquéllos con osteotomías más inmovilización con yeso.

Marco teórico

Generalidades

Las causas de la osteoartrosis de la rodilla son generalmente mecánicas y éstas incluyen: remoción de meniscos, trauma, laxitud ligamentaria y mal alineamientos en varo o en valgo1, 2.

La cantidad de varo o valgo necesaria para producir artrosis es desconocida. Algunos autores consideran que más de 10o de varo o valgo postraumáticos son inaceptables. Los límites específicos de aceptabilidad dependen de múltiples factores como, peso, nivel de actividad, edad, momento adductor y distancia de la fractura de la articulación. Una vez que se desarrolla artrosis de la rodilla, la progresión clínica puede ser irreversible.

El tratamiento de la artrosis unicompar-timental continúa siendo un reto para los ortopedistas. Las causas son variadas y los posibles tratamientos numerosos.

Dentro de los hallazgos histopatológicos encontramos: ablandamiento, fisuras, fibrilación en el cartílago articular y esclerosis ósea subcondral. Además se encuentran asociados otros hallazgos como sinovitis, cuerpos libres, meniscos degenerados o rotos, osteofitos, colapso y subluxación de la articulación comprometida.

Magnuson en 1941 propuso el desbridamiento en la artritis degenerativa, encontrando que al remover los factores irritantes se mejoraría el dolor. Haggart en 1950 estudió las bases fisiológicas del porqué de la indicación del desbri-damiento, el cual se realizaba con una artrotomía convencional de la rodilla.

La artrosis degenerativa de rodilla debida a varo se asocia en un importante porcentaje a patología de la articulación patelofemoral, la cual también se beneficia del desbridamiento y realineamiento.

Con el aporte de la cirugía artroscópica el manejo de la artritis degenerativa se ha simplificado y el desbridamiento se ha podido realizar con menos morbilidad y con una rehabilitación precoz3. Cuando los procedimientos no opera-torios, o los métodos artroscópicos fallan, el ortopedista puede escoger uno de los tres principales tipos de procedimientos de reconstrucción: una osteotomía tibial, un remplazo unicompar-timental, o una artroplastia total de rodilla1.

Biomecánica

La artritis unicompartimental está asociada con un incremento de la fuerza sobre el compa-rtimento afectado de la rodilla. Usualmente se asume que este incremento de la fuerza es secundario al mal alineamiento. También es posible que el incremento pueda causar falla en el soporte óseo y subsecuentemente lo lleve a un mal alineamiento de la articulación. En estos casos, el realineamiento se debe introducir como parte del tratamiento quirúrgico para disminuir la fuerza sobre el compartimento afectado.

La rodilla normal

La principal función voluntaria de la rodilla es flexión y extensión en el plano sagital. La máxima fuerza funcional sobre el pie durante la marcha ocurre justo después del golpe del talón y esta línea de acción se localiza detrás de la articulación de la rodilla.

La carga primaria sobre la rodilla puede ser reducida a dos: una fuerza de contacto en la ar-ticulación y una fuerza en el ligamento patelar. Las tres fuerzas actuando sobre el miembro inferior (la fuerza sobre el pie, la fuerza de contacto articular y la fuerza sobre el ligamento), deben pasar a través de un único punto.

La fuerza de contacto articular (3.000N) y de ligamento (2.100N) son ambas muy grandes, tanto como tres o cuatro veces el peso corporal (700N), porque la línea de acción de las fuerzas ligamentarias pasa cerca a la articulación.

El momento producido en sentido contrario a la manecillas del reloj, por la fuerza ligamentaria sobre el punto de contacto, debe ser igual al momento en el sentido de las manecillas producido por la fuerza sobre el pie, porque el brazo del momento de la fuerza ligamentaria es mucho más pequeño que el brazo del momento de la fuerza funcional sobre el pie. El equilibrio puede darse solamente si la fuerza ligamentaria es mucho mayor que la fuerza sobre el pie.

La fuerza de 940N sobre el pie puede ser dividida en componentes los cuales actúan en la dirección vertical (900N) y en la dirección medial (50N). La fuerza de 50N produce un momento varo en la rodilla, el cual es resistido por el momento producido por la fuerza de contacto sobre el platillo medial y lateral y por los tejidos blandos alrededor de la articulación. La fuerza de contacto articular de 3.000N es distribuida no equitativamente entre el platillo lateral y medial de la tibia, la magnitud de la fuerza llevada por cada platillo depende del momento sobre el varo (o valgo producido por las cargas funcionales sobre el pie.

En la rodilla normal durante la marcha normal, el momento varo es causado casi completamente por la fuerza lateral-medial sobre el pie, porque la línea de acción del componente vertical de la fuerza del pie (900N) pasa a través o cerca del centro de la articulación y por lo tanto no se produce el momento en el centro de la misma. La línea de acción de la fuerza ligamentaria también pasa a través del centro de la articulación. Consecuentemente, la resistencia al momento de la rodilla puede ser producida por una apropiada distribución de la fuerza articular que se deforma como un resultado de una muy pequeña rotación en varo de la tibia, y esta deformación causa la carga sobre el platillo lateral (1050N). Como resultado, el momento producido en el sentido de las manecillas es contrarrestado por el momento producido en el sentido contrario de las manecillas por una fuerza de 50N. Si la fuerza sobre el componente lateral se incrementa a 150N el momento varo también se incrementa. Una pequeña rotación adicional en varo de la tibia conlleva a que la fuerza medial se incremente a 2.850N y la fuerza lateral disminuya a 150N a través de una pequeña deformidad adicional del cartílago articular sobre los dos platillos. Nótese que la fuerza lateral y medial sobre el platillo aún se adiciona por encima de los 3.000N de la fuerza articular total. Por supuesto esta redistribución de fuerza sobre el platillo lateral y medial puede sólo ser mantenida si el contacto continúa sobre el lado lateral. Si la fuerza lateral-medial sobre el pie aumenta de tal manera que separa el cóndilo medial y platillo medial, la redistribución de fuerzas va requerir contracción del cuadriceps y flexores para incrementar la fuerza total articular para mantener contacto4.

La rodilla varo

Cualquier angulación varo de la rodilla da como resultado el paso de una línea de acción con una fuerza de 900N hacia el lado medial del centro de la articulación. Como resultado, el momento varo causado por la fuerza de 900N no puede ser ignorado pero tiene que ser añadido al momento producido por la fuerza de 50N que ocurre durante la marcha. Como la angulación en varo se incrementa, la fuerza sobre el platillo medial también se incrementa y la fuerza sobre el platillo lateral decrece.

Como la angulación de la tibia se incrementa, el contacto no puede ser mantenido sin contracción de los flexores y extensores de la rodilla. Como lo explicado para la rodilla normal, la contracción da como resultado un incremento de la fuerza total de contacto articular lo cual puede ser doloroso. La alternativa es disminuir el contacto de la fuerza articular total permitiendo la separación sobre el lado lateral. En este caso, el momento de resistencia de la articulación de la rodilla no puede ser suplido por la fuerza de contacto compresivo solamente sobre el platillo tibial. El momento adicional requerido es suplido por las fuerzas de tensión en el ligamento lateral e incremento de la fuerza compresiva sobre el platillo medial. Esto es correlacionado con la observación clínica de daño del ligamento lateral en la rodilla varo4.

La osteotomía tibial proximal, ha sido un procedimiento ampliamente aceptado para el tratamiento de la artrosis unicompartimental de la rodilla y continúa siendo el tratamiento de elección en un grupo de pacientes2.

El empleo racional de este procedimiento, está basado en el concepto biomecánico, que la corrección de la deformidad en varo, ocasionará una redistribución de las cargas en la rodilla2, 5.

Este procedimiento, no sólo reduce los síntomas, sino además produce una disminución en la progresión de la enfermedad degenerativa5.

El candidato ideal para una osteotomía de cierre lateral es el paciente joven, activo, con un rango de movimiento aceptable, un ligamento colateral medial competente y con osteoartrosis unicompartimental de causa mecánica2.

Historia

La osteotomía como procedimiento para la corrección de deformidades de las extremidades, puede encontrarse entre los procedimientos ortopédicos más antiguos. El primer informe fue escrito por Volkmann, en 1875.

En 1937 Reinmann produjo un modelo de mal- alineamiento, llevando a una degeneración articular, al crear una deformidad en valgo de 30o en conejos. Lange en 1951 recomendó la osteotomía en el raquitismo y en la poliomielitis y para corregir angulaciones anormales postraumáticas6. En 1958 Jackson y colaboradores modificaron el procedimiento, haciéndolo más seguro y efectivo6, 7, 8.

Debeyre y Patte en 1961 fueron los primeros en publicar un informe detallado sobre la osteotomía correctora en la artrosis de rodilla. Llegaron a la conclusión, que la osteotomía no solamente redistribuye la carga a través de la rodilla, sino que además modifica la circulación sanguínea.

En 1960 Coventry publicó los resultados iniciales de la osteotomía tibial, recomendando una técnica de acceso lateral, como se propuso originalmente por Gariepy1, 2. Ogata y colaboradores, en 1977, demostraron degeneración articular en rodillas de conejos, al producirles deformidad en varo1.

Tipos y nivel de las osteotomías

Una vez se ha determinado que el paciente es un candidato para la osteotomía se debe seleccionar la técnica quirúrgica.

La osteotomía puede realizarse por debajo del tubérculo tibial, pero esta técnica puede producir una deformidad secundaria por su gran distancia de la articulación. Generalmente se recomienda para pacientes con fisis abierta2.

La osteotomía por encima del tubérculo tibial es una técnica familiar a muchos cirujanos. A este nivel la cantidad de corrección es limitada. Se pueden producir problemas con los materiales de osteosíntesis, fracturas

intraarticulares y osteonecrosis del hueso subcondral que puede posteriormente complicar un remplazo articular, si fuese necesario realizarlo posteriormente2, 9.

En cuanto a la forma o al tipo de osteotomía existen varias posibilidades: osteotomía en cuña lateral de cierre1, 2, 8, 9, 10, 12, 15, 16, 17, 18, osteotomía cupuliforme supratuberositaria cuando se requiere una mayor corrección9, 10, 15, cirugía tipo Maquet, quien describió una técnica en la cual realiza un avance de la tuberosidad tibial en sentido anterior, para aliviar el efecto compresivo de la patela sobre los cóndilos femorales, cuando hay signos de artrosis patelofemoral4, 9, 10.

La técnica utilizada en este trabajo es una modificación de la osteotomía en cuña de cierre lateral, en la cual se dejan intactas las corticales anteriores y posteriores, para lograr un efecto autobloqueante y un efecto Maquet9, 10.

Métodos de fijación

El método de fijación más simple es con un yeso cilíndrico. Tiene múltiples desventajas como son: un mayor tiempo de inmovilización, una rehabilitación más prolongada y la posibilidad de pérdida de la corrección.

También se puede hacer una fijación con grapas, método que fue recomendado durante muchos años por Coventry. La fijación dada por la grapa depende de la calidad del hueso esponjoso y cuando existe osteoporosis, la grapa puede fallar y salirse del hueso perdiéndose la corrección.

Weber propuso un método de fijación con placa y tornillo. Se utiliza una placa semitubular con cinco a siete orificios que se dobla en ángulo recto a nivel del segundo agujero. La rama larga se introduce en el fragmento proximal hasta la cortical externa. Luego se inserta un largo tornillo de cortical en

un ángulo de 45o hasta la cortical interna. Este procedimiento es simple y puede utilizarse en casos de osteoporosis.

Otro método de fijación utilizado es el tutor externo. Los que lo recomiendan afirman que la fijación firme permite una rehabilitación temprana. Las complicaciones que pueden presentarse son la infección a través del trayecto de los clavos y la parálisis del nervio ciático9.

La fijación con una placa angulada o una placa en horquilla, provee una estabilidad adecuada y su técnica de aplicación es relativamente sencilla. Con este método de fijación, que fue el utilizado en este trabajo, se logra una rehabilitación precoz de los pacientes9, 10, 11.

Algunos autores recomiendan la fijación con doble placa cuando se presenta pseudoartrosis pero esto es una complicación rara11.

Evaluación radiográfica

La primera radiografía necesaria es una ortoradiografía. Esta radiografía es tomada con el noventa por ciento de apoyo en el lado comprometido y diez por ciento en el lado no comprometido. Si se coloca apoyo total en la rodilla afectada se puede producir un desbalance del paciente, lo cual puede resultar en una proyección accidental en varo o valgo. Con el apoyo del noventa por ciento en el lado afectado se obtiene una aproximación mejor a la deformidad. Las otras dos proyecciones que deben tomarse son la anteroposterior en stréss en valgo y varo. Debe tomarse además una vista lateral de la rodilla en treinta grados de flexión, la cual es importante para evaluar la inclinación tibial y el estado de la articulación patelofemoral2, 12, 13.

Planificación preoperatoria

Una cuidadosa planificación preoperatoria debe realizarse para evitar sobrecorrecciones o correcciones insuficientes, dos factores que son responsables de la falla temprana del procedimiento.

No todas las rodillas en varo pueden ser tratadas con osteotomía tibial y si ésta se realiza en el paciente equivocado este procedimiento puede no ser exitoso aun si se realiza en forma perfecta.

Primero, la deformidad en varo debe localizarse primariamente en la tibia. Segundo, la proyección de valgo en estrés debe mostrar un ligamento colateral medial competente y un adecuado espacio articular en el compartimento lateral. Tercero, la proyección de varo en stréss debe mostrar un pinzamiento del compartimento medial. Finalmente, la radiografía de toda la extremidad debe mostrar que el eje mecánico pasa a través o medial al compartimento interno. Si se encuentran todos estos criterios, el paciente es un candidato para la osteotomía valguizante de cierre lateral2, 12.

Tres patrones específicos de deformidad en varo de la rodilla no deben ser tratados con una osteotomía de cierre lateral. El primero, es la rodilla en varo causado por una deformidad femoral. Si esta deformidad se trata con una osteotomía de cierre lateral en la tibia, la línea articular postoperatoria puede ser oblicua. La inclinación resultante puede llevar a subluxación y complicar posteriormente la reconstrucción protésica. El segundo patrón, es el paciente con artrosis medial, tibia vara, y un ligamento colateral medial laxo. Estos pacientes generalmente tienen una historia de trauma. Si se realiza una osteotomía de cierre lateral en un paciente con laxitud de ligamento colateral medial, la inestabilidad se enmascarará con la cirugía. Estos pacientes se tratan mejor con una osteotomía tibial medial de apertura. El tercer patrón, es el paciente joven con laxitud ligamentaria y con una erosión intraarticular. Esta es la llamada deformidad en pagoda.

La cirugía en estos casos puede producir una pobre corrección o una sobre corrección. Este es un problema muy difícil que solamente debe ser tratado con un remplazo articular.

Finalmente deben tenerse en cuenta el plano sagital y la inestabilidad anteroposterior. Si el candidato para la osteotomía lateral de cierre tiene una inclinación posterior de la tibia e inestabilidad anterior, se debe realizar una corrección biplanar que disminuya la inclinación posterior2, 12, 13.