Elongación Femoral con Fijador Externo Monolateral
Análisis estadístico de los resultados y complicaciones en 144 casos consecutivos
Dr. Manuel Leyes*,
Dr. Kenneth Noonan**,
Dr. Francisco Forriol***,
Dr. José Cañadell****
* Profesor asociado. Departamento de Cirugía Ortopédica,
Clínica Universitaria de Navarra, Apartado 4209.31080 Pamplona.
* Profesor asociado. Department of Orthopedic Surgery,
Indiana University, 541 Clinical Drive, Room 600, Indianapolis Indiana, 46202-5111. U.S.A.
*** Correspondencia y separatas:Francisco Forriol. Vicedecano. Departamento de
Cirugía Ortopédica. Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra.
Clínica Universitaria. Apartado 4209, 31080 Pamplona.
Tel.: 948 29 65 85. Fax: 34 48 42 56 49
**** Profesor ordinario. Departamento de Cirugía Ortopédica, Clínica Universitaria
de Navarra, Apartado 4209.31080 Pamplona.
Resumen
Se presentan los resultados y complicaciones de 114 elongaciones femorales consecutivas mediante osteogénesis a distracción con fijador externo monolateral. La longitud media de elongación fue de 11,3 cm o 48% de la longitud inicial. Se observó una mayor incidencia de complicaciones y cirugías adicionales por porcentaje de elongación en elongaciones asimétricas que en pacientes displásicos (p=0,010 y p=0,023 respectivamente).
Los segmentos con osteotomía metafisaria presentaron una incidencia mayor de complicaciones y de cirugías adicionales (p=0,031 y p=0,042 respectivamente). Los pacientes con 14 o más años presentaron una incidencia mayor de complicaciones (p=0,047) y un aumento significativo del índice de maduración (p=0,019), que no se correlacionaba con un aumento paralelo de las complicaciones debidas a la pobre formación de hueso.
Introduccion
La difusión internacional de las técnicas de osteogénesis a distracción ha aumentado el interés por la elongación ósea. Desafortunadamente gran parte de la información publicada proviene de series con grandes diferencias en el tamaño de la muestra, en las características de los pacientes, en la técnica de elongación, en el tipo de fijador y en los resultados.
El análisis estadístico de estos datos es difícil y con frecuencia las conclusiones obtenidas varían sustancialmente de un estudio a otro. Otra limitación de los trabajos previos es la presentación conjunta de los resultados en elongaciones femorales y tibiales1, 13.
La larga experiencia de nuestro departamento en osteogénesis a distracción de fémur nos ha permitido analizar estadísticamente los resultados, las complicaciones y las cirugías adicionales en una muestra amplia y homogénea.
Material y Métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de 68 pacientes que fueron sometidos a 114 elongaciones femorales desde febrero de 1980 hasta abril de 1994. En cada paciente se registraron parámetros preoperatorios y de la elongación que incluían la edad en el momento de la cirugía, el diagnóstico, la latencia de distracción, el número de días de distracción, el tiempo necesario para la maduración del callo, el tiempo total con el fijador y el tiempo total de tratamiento (tiempo con fijador y subsiguiente inmovilización).
También se recogieron las incidencias de complicaciones incluyendo lesiones neurovasculares, consolidación precoz del fémur, infección severa en la entrada de los clavos que precisó antibioterapia o retirada del clavo, y pseudoartrosis del foco de distracción.
Además, se anotó la incidencia de cirugías adicionales: osteoclasia por consolidación prematura del fémur, manipulación del segmento por angulación o cambio del fijador, retirada de clavos por infección, estabilización operatoria por fractura del hueso elongado, estabilización quirúrgica y aporte de injerto en la pseudoartrosis del foco de elongación, tenotomía por rigidez en flexión de la cadera o subluxación, manipulación de la rodilla o artrolisis por rigidez o subluxación y osteotomía correctora tardía por angulación residual inaceptable.
Todas las radiografías de este estudio fueron tomadas con técnica radiográfica similar, desde la misma distancia y con el mismo aparato de rayos. Se midió la longitud inicial del hueso en la radiografía preoperatoria. El nivel de la osteotomía se clasificó como metafisario proximal (en el 1/4 proximal del fémur), diafisiario (en el 1/2 del fémur) y metafisario distal (en el 1/4 distal del fémur).
La longitud elongada se midió en la primera radiografía tomada en el período de maduración. Todas las radiografías fueron analizadas para detectar desviación axial mayor de 10° en el plano coronal previa a la retirada del fijador. No se analizó la desviación en el plano sagital debido a la superposición entre el fijador y el hueso en las radiografías laterales.
También se registró la presencia de fractura o deformidad del hueso elongado tras la retirada del fijador. Se distinguió la fractura de la deformidad por la presencia de un trazo de fractura. Las fracturas se clasificaron en transversa, transversa con angulación del callo o fractura compresión con colapso del callo.
En cada segmento se determinó el porcentaje de elongación femoral dividiendo la elongación conseguida por la longitud inicial del fémur. El ritmo diario de distracción se calculó dividiendo la longitud de elongación en milímetros por el número de días de distracción.
El índice de maduración5 se calculó dividiendo la duración del tratamiento en días (tiempo con fijador y subsiguiente inmovilización) por la longitud de la elongación en centímetros (índice de maduración-cm) y por el porcentaje de elongación (índice de maduración-%). Sólo se calcularon estos índices en los fémures que consolidaron sin estabilización interna ni aporte de injerto.
Técnica quirúrgica y protocolo de elongación
En todos los fémures se colocó el fijador en la cara lateral antes de realizar osteotomía. En los primeros 96 casos se utilizó el fijador de Wagner, en 2 casos el fijador Ortofix y en los últimos 16 casos el fijador externo monotubo.
En todos los fémures se colocaron dos clavos proximales y dos distales; la mayoría de los clavos (excepto los Orthofix) se colocaron con un perforador manual. Se realizó la osteotomía percutánea con broca y escoplo. Cuarenta y siete osteotomías se localizaron en la región metafisaria proximal, 45 en la diáfisis y 22 en la metáfisis distal.
Los pacientes fueron dados de alta a los 3 a 5 días de la intervención permitiéndoles caminar con carga parcial. Tras una latencia, se inició la distracción a un ritmo de 1 mm al día en dos incrementos de 0,5 mm. El cuidado diario de los clavos se hizo con agua y jabón. Ocasionalmente algunos clavos dolorosos y con inflamación requirieron tratamientos cortos con antibioterapia oral, unos pocos precisaron antibioterapia endovenosa y retirada.
Durante el período de distracción los pacientes acudieron a revisión cada dos o tres semanas para realizar un examen clínico y radiológico. A todos los pacientes de les indicó que mantuvieran la rodilla en extensión; además, los pacientes utilizaron una ortesis de extensión de la rodilla por las noches.
Estas medidas estaban encaminadas a disminuir el riesgo de subluxación y contracturas en flexión de la rodilla. Durante el período de distracción los pacientes no realizaron ejercicios de flexoextensión de la rodilla. La distracción continuaba hasta alcanzar la longitud deseada o hasta que alguna complicación requería la interrupción de la elongación y la realización de una intervención adicional.
Cuando se alcanzaba la elongación deseada se bloqueaba el fijador y se estimulaba a los pacientes a que aumentasen sus actividades y la carga sobre las extremidades. En este momento los pacientes comenzaban la rehabilitación para recuperar la movilidad de la rodilla perdida durante la distracción. Para mejorar la maduración ósea se dinamizaron los fijadores externos en los segmentos tratados con fijadores Monotubo u Orthofix.
Los fijadores se retiraban, comúnmente bajo anestesia (80% de los casos), cuando se observaba una buena continuidad ósea en al menos 3 de las 4 corticales en las radiografías ante-roposteriores y laterales. Cuarenta y un segmentos (36%) fueron inmovilizados con un yeso o férula tras la retirada del fijador.
El tiempo medio de inmovilización fue de 48 días (rango, 15 a 210 días). Finalizado el protocolo de elongación y completada la fase de maduración se continuó el seguimiento de los pacientes para detectar problemas secundarios como rigideces articulares, angulaciones o persistencia de dismetrías. En la Figura 1 se observa un caso representativo.
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| Fig. 1a: Radiografía al inicio de elongación bilateral de fémures | Fig. 1b: Consolidación precoz del fémur izquierdo que preciso osteoclasia |
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| Fig. 1c: Radiografía tras elongación de 12 cm. | Fig. 1d: Radiografía a los 6 meses de la retirada del fijador |
Análisis estadístico
Se analizó el efecto de los diversos parámetros preoperatorios y de tratamiento (variables independientes) en la frecuencia de compli-caciones, la necesidad de intervenciones adicionales y los índices de maduración (variables dependientes o resultados).
Para el análisis estadístico 92 segmentos fueron clasificados como simétricos (elongación femoral bilateral) y 22 segmentos simétricos (elongación femoral unilateral).
Además, los segmentos se clasificaron en cinco grupos (Tabla 1) basados en la similitud del diagnóstico (Grupo A: Acondroplasia; Grupo B: Otras displasias esqueléticas; Grupo C: Talla baja; Grupo D: Asimetrías). Además, todas las osteotomías metafisarias (n=69) se agruparon para compararlas con las diafisarias (n=45).
Las variables independientes fueron: edad [agrupados en segmentos de pacientes que eran menores de 14 años (n=79) y los de 14 ó más años (n=35)], simetría de la cirugía, grupo de diagnóstico, localización de la osteotomía [metafisaria proximal (n=103) o diafisaria (n=44)], longitud elongada en cm [en grupos de segmentos elongados menos de ocho (n=20) de ocho a once (n=16), de once a trece (n=43) y más de trece centímetros (n=35)] y en porcentaje [en grupos de segmentos elongados menos del 25% (n=21), del 25 al 45% (n=27), del 45 al 60% (n=31) y más del 60% (n=35)].
Las variables dependientes incluían la incidencia de problemas en el callo [fracturas y pseudoartrosis del hueso elongado]; de problemas articulares [rigidez o subluxación de rodilla o cadera que precisó tratamiento quirúrgico]; el número total de complicaciones [consolidación prematura del fémur; angulación; fractura del hueso elongado; infección severa del orificio de los clavos; pseudoartrosis del callo de elongación; rigidez o subluxación de la rodilla o cadera; lesión neurovascular] y el número total de operaciones asociadas [osteoclasia por consolidación prematura; manipulación del segmento por angulación o cambio del fijador; osteotomía correctora por angulación residual; artrolisis, tenotomías o movilización bajo anestesia por rigidez de rodilla o cadera y osteosíntesis interna, con o sin aporte de injerto, por pseudoartrosis o fractura del callo de elongación].
Finalmente se utilizó el índice de maduración en centímetros (Indice de maduración-cm.) y en porcentaje de longitud ganada (Indice maduración-%) para cuantificar la maduración ósea entre las distintas variables independientes.
Para valorar el efecto de la longitud elongada en la incidencia de complicaciones y operaciones adicionales, se analizó la incidencia de esos problemas en diversos subgrupos basados en la longitud ganada en cm y en porcentaje de la longitud inicial. El resto de los análisis sobre el efecto de las variables preoperatorias y del tratamiento se realizó asumiendo que la diferencia en la longitud elongada tendría influencia como una importante covariable.
Por lo tanto la frecuencia de complicaciones y cirugías adicionales observadas en cada fémur se dividió el porcentaje de longitud elongada de cada segmento. La cifra resultante era representativa de la frecuencia de esos problemas por porcentaje de elongación conseguida. Se realizó subsecuentemente el análisis del efecto del diagnóstico, la simetría, la edad y la localización de la osteotomía en la frecuencia de complicaciones y cirugías adicionales por porcentaje de elongación conseguida.
El análisis univariante de las diferencias en las frecuencias de complicaciones observadas y ajustadas se realizó con pruebas de Chi-cuadrado, T de Student y de Wilcoxon. La relación de la longitud elongada en centímetros y en porcentaje sobre los índices de maduración se realizó gráficamente y además, se determinaron los coeficientes de correlación y la significación estadística.
También se eliminó la influencia de la magnitud de la elongación, mediante análisis multivariante de la covarianza (ANCOVA), para estudiar el efecto del diagnóstico, la simetría, la edad y la localización de la osteotomía en los índices de maduración. Se consideró un hallazgo significativo cuando el valor de p era menor de 0,05.
Resultados
Se elongaron 63 fémures de mujeres y 51 de varones. En 46 pacientes se elongaron ambos fémures simultáneamente (elongaciones simétricas) y en 22 pacientes se elongó sólo un fémur (elongación asimétrica). La etiología de la elongación queda reflejada en la Tabla 1. La edad media de los pacientes al realizar la cirugía fue de 11,2 años (rango, 3 a 28 años). La latencia media de distracción fue de 9 días (rango, 1 a 19 días).
El ritmo medio de distracción fue de 1,1 mm por día (rango, 0,4 a 2,0 mm al día) siendo la duración media de la distracción de 112 días (rango, 32 a 186 días). El tiempo medio total con el fijador fue de 237 días (rango, 101 a 420 días), y la duración media del tratamiento de 257 días (rango, 105 a 420 días). El seguimiento medio de todos los pacientes fue 4,2 años (rango 1,7 a 11,1 años).
La longitud media de la elongación fue de 11,3 cm (rango, 3,5 a 17 cm) y el porcentaje medio de elongación fue del 48% de la longitud inicial de la tibia (rango, 8,4 al 85,7%). El índice de maduración-cm medio fue de 24 días de tiempo total de tratamiento por cm de elongación conseguida (rango, 13 a 60). El índice de maduración-% medio fue de 6,8 días de tiempo total de tratamiento por 1 por ciento de elongación conseguida (rango, 2,6 a 26,4).
Tabla 1
Diagnóstico de los pacientes
|
Pacientes |
Segmentos |
Grupo |
(n=) |
|
| Acondroplasia Pseudoacondroplasia Condrodisplasia metafisaria Displasia epifisaria múltiple |
28 |
56 |
A |
n=56 n=22 |
| Talla baja idiopática Pubertad precoz Síndrome de Turner Pseudohipoparatiroidismo |
3 |
6 |
C |
n=14 |
| Fémur corto congénito Coxa vara congénita Hemihipertrofia Interrupción crecimiento post-traumático Interrupción crecimiento post-infección Síndrome de Klippel-Trenaunay |
12 |
12 |
D |
n=22 |
| Total |
68 |
114 |
La representación gráfica de la interdependencia de los distintos parámetros de tratamiento en las elongaciones femorales se presenta en las figuras 2 a 4. La asociación del tiempo total de tratamiento con la magnitud de la elongación en centímetros demuestra una dependencia linear de aumento en el tiempo de maduración por cada centímetro de longitud ganada (Figura 2). Se observa una correlación moderadamente fuerte (r=0,51) que es estadísticamente significativa (p<0,001). Al comparar la relación entre el índice de maduración-cm con la magnitud de la elongación en cm (Figura 3) encontramos una fuerte relación hiperbólica negativa (r=-0,71), estadísticamente significativa (p<0,001). Del mismo modo, cuando comparamos la relación del índice de maduración-% con la magnitud de la elongación en porcentaje (Figura 4) también encontramos una fuerte relación hiperbólica negativa (r=-0,88) que era estadísticamente significativa (p<0,001). Los fémures que se elongaron menos tenían proporcionalmente mayores índices de maduración.
Fig. 2
Relación entre el tiempo total de tratamiento
y la longitud de la elongación.
Magnitud de la elongación (cm)
Se encuentra una relación linear significativa (p<0,001), moderadamente fuerte
(r=0,51), de aumento en el tiempo de tratamiento por cada cm de longitud ganada.
Fig. 3
Relación entre el índice de maduración-cm y la magnitud de la elongación.
Se encuentra una relación hiperbólica negativa (r=0,71). Los segmentos con menor elongación tienen un índice de maduración – cm significativamente mayor (p<0,001).
Fig. 4
Relación entre el índice de maduración-% y el porcentaje de la elongación.
Magnitud de la elongación (%)
Se encuentra una fuerte relación hiperbólica negativa (r=-0,88). Los segmentos con menor
elongación tienen un índice de maduración – % significativamente mayor (p<0,001).
Complicaciones
Cuarenta y cinco segmentos (39,5%) finalizaron la elongación sin ninguna complicación, otros 35 con una complicación (30,7%), 24 (21,1%) presentaron dos complicaciones, 9 (7,9%) 3 complicaciones y 1 fémur (0,9%) presentó 4 complicaciones. La incidencia global de complicaciones fue de 100% por cada fémur elongado.
La frecuencia específica de cada complicación se muestra en la Tabla 2. Todos los fémures que se angularon antes de la retirada del fijador, lo hicieron en varo. No hubo ninguna complicación neurovascular.
Se registraron 28 fracturas del callo: 9 transversas, 18 transversas con angulación del callo y un colapso por compresión longitudinal. No se observó ningún caso de angulación del callo sin fractura. El 82% de las fracturas fueron tratadas mediante inmovilización con yeso.
Tabla 2
Complicaciones totales
|
Frecuencia |
Porcentaje |
|
| Consolidación precoz del fémur Angulación del fémur Fractura del hueso elongado Infección severa de los clavos Pseudoartrosis del foco de elongación Rigidez o subluxación de cadera Rigidez o subluxación de rodilla |
3 |
2,6 |
| Complicaciones totales |
114 |
100 |
Cincuenta y dos segmentos (45,6%) finalizaron el tratamiento sin intervención adicional (a excepción de la retirada del fijador). Cuarenta fémures (35,1%) precisaron una intervención adicional, 19 (16,7%) 2 intervenciones adicionales y 3 (2,6%) 3 intervenciones adicionales.
La incidencia global de intervenciones adicionales fue de 76% por cada segmento elongado. Las frecuencias de cada intervención adicional se presentan en la Tabla 3.
En 33 casos se realizó tenotomía por rigidez de cadera: en 17 casos del recto femoral y ocasionalmente de la banda iliotibial (flexores de cadera), en 2 casos tenotomía aislada del adductor longus, y en 14 casos tenotomía combinada de flexores y adductores.
De los 9 segmentos con rigidez en flexión o subluxación de rodilla 6 precisaron manipulación bajo anestesia e inmovilización con yeso y 3 artrolisis de la rodilla o colocación de fijador saltando la articulación de la rodilla. Los tres casos que presentaron consolidación prematura del fémur fueron tratados mediante osteoclasia (Figura 1).
Tabla 3
Cirugías adicionales
|
Frecuencia |
Porcentaje |
|
| Osteoclasia por consolidación precoz Retirada de clavo por infección Manipulación por angulación o cambio del fijador Osteotomía correctora por angulación residual Tenotomía por rigidez o subluxación de cadera Manipulación u artrolisis de rodilla por rigidez o subluxación Osteosíntesis interna y aporte de injerto por pseudoartrosis Osteosíntesis por fractura del hueso elongado |
3 |
2,6 |
| Cirugías totales |
87 |
76,3 |
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