Resultados: Fijación de Fracturas Subcapitales de Húmero

De los 22 húmeros proximales de cadáver, fue necesario excluir uno de los especímenes por dificultades en la colocación del material de osteosíntesis, otros dos por ser de un tamaño tan pequeño que imposibilitaba su colocación en la mordaza y uno que se utilizó como prueba inicial del montaje. Sometimos a prueba, entonces, 18 especímenes.

Las cifras obtenidas en el experimento fueron las siguientes:

Experimento	Fijación	Dirección	Fuerza Máxima (Newtons)	Desplazamiento (Milímetros)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18	Steinmann Steinmann Steinmann Steinmann Steinmann Steinmann 2 Canulados 2 Canulados 2 Canulados 2 Canulados 2 Canulados 2 Canulados 2 C. + Obenque 2 C. + Obenque 2 C. + Obenque 2 C. + Obenque 2 C. + Obenque 2 C. + Obenque	Rot. Interna Rot. Interna Rot. Externa Rot. Externa Flexión Flexión Rot. Interna Rot. Interna Rot. Externa Rot. Externa Flexión Flexión Rot. Interna Rot. Interna Rot. Externa Rot. Externa Flexión Flexión	34 78.9 6.2 76 756 730 132 208.7 170.6 303 732 721 225 156.6 150.4 154.1 717 724	3.783 4.914 5.521 4.022 9.00 10.00 2.098 4.040 5.045 3.131 9.00 10.00 1.853 2.947 2.841 2.546 9.00 10.00

Rotaciones

El promedio de las cifras de fuerza máxima (en Newtons) ejercida por la máquina Instron fueron las siguientes:

	R. Interna	R. Externa	Promedio
2 Cl. Steinmann 2 Tor. canulados 2 Tor. canulados + obenque	56.45 170.35 190.8	41.1 236.8 152.25	48.78 203.5 171.5

 

Encontramos que en los experimentos en que utilizamos tornillos canulados como elemento de osteosíntesis (independientemente del uso de la banda de tensión) la fuerza ejercida por la máquina Instron fue mayor, lo cual está directamente relacionado con la resistencia ejercida por el material de fijación.

Analizando en forma conjunta los datos de rotación interna y externa, encontramos una diferencia estadísticamente significativa entre los 3 métodos de fijación (p<0.01), siendo los tornillos canulados el método que mejor fijación demostró, seguido por los tornillos canulados asociados a un obenque de alambre (15.75% menor) y por los clavos de Steinmann (76.02% menor).

Por el limitado número de experimentos, la comparación entre rotación interna y externa no demuestra diferencias significativas desde el punto de vista estadístico. Sin embargo, esta muestra una tendencia similar al análisis en conjunto.

El resultado del ANOVA para este aspecto fue el siguiente:

Variación	Suma2	°Libertad	Promedio2	F
Grupos Error Total	53.422,00 23.625,00 77.047,00	2 9 11	26.711,00 2.625,00	10.17

El promedio de las cifras de desplazamiento residual (en milímetros) una vez eliminada la fuerza deformante fueron las siguientes:

	R. Interna	R. Externa	Promedio
2 Cl. Steinmann 2 Tor. canulados 2 Tor. canulados + obenque	4.348 3.069 2.400	4.771 4.088 2.693	4.455 3.578 2.546

 

En los experimentos en que se utilizaron tornillos canulados, las cifras de desplazamiento residual fueron menores. Así, las menores se encontraron en los que se utilizaron tornillos canulados asociados a un obenque con alambre, seguidos por los tornillos canulados (40.53% mayor) y por los clavos de Steinmann(74.98% mayor).

Estas diferencias son estadísticamente significativas (p<0.05). Por las mismas razones expuestas anteriormente se analizaron en conjunto los resultados de la rotación interna y externa.

El resultado de ANOVA para este aspecto fue el siguiente:

Variación	Suma2	°Libertad	Promedio2	F
Grupos Error Total	0.0916 0.0738 0.1654	2 9 11	0.0458 0.0082	5.5853

Gráficamente, los resultados fueron los siguientes:

Flexión

El promedio de las cifras de fuerza máxima (en Newtons) y desplazamiento residual (en milímetros) en los experimentos en que se realizó flexión fueron los siguientes:

	Flexión
	Fuerza máxima (N)	Desplazamiento (mm)
2 Clavos Steinmann 2 Torn. canulados 2 T. canulados + obenque	743 726.5 720.5	9.00 9.00 9.00

 

No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los grupos estudiados, tanto en el criterio de fuerza máxima como en el de desplazamiento residual (p<0.05).

El resultado del ANOVA para el criterio de fuerza máxima fue el siguiente:

Variación	Suma2	°Libertad	Promedio2	F
Grupos Error Total	543 423 966	2 3 5	271.5 141	1,9255

El resultado del ANOVA para el criterio de desplazamiento residual fue el siguiente:

Variación	Suma2	°Libertad	Promedio2	F
Grupos Error Total	0 0.015 0.015	2 3 5	0 0.005	0

Gráficamente, los resultados fueron los siguientes:

Discusión

No existe controversia, en la literatura mundial, en la necesidad de manejar quirúrgicamente las fracturas subcapitales desplazadas del húmero, ya que el manejo conservador de las misma se ha visto asociado a consolidaciones viciosas y rigidez del hombro6, 24.

Los estudios de Koval y Blair12 demuestran que las placas de soporte ofrecen la fijación más rígida a este tipo de fracturas, cuando se trata de huesos jóvenes sin osteoporosis.

Sin embargo, el uso de este tipo de elemento de osteosíntesis requiere de una amplia disección quirúrgica y desperiostización, además del riesgo de compromiso de la vascularidad de la cabeza humeral y el pinzamiento en el espacio subacromial6, 7, 10, 15, 25.

Su uso en pacientes con osteoporosis está asociado a fallas de la fijación por aflojamiento de los tornillos proximales6.

Por esta razón, ante la presencia de osteoporosis, la fijación más estable se logra con clavos percutáneos12. Sin embargo, éstos tienen como inconvenientes el requerir de inmovi-lizaciones en el postoperatorio, una segunda intervención para extraerlos, un mayor riesgo de infección por ser elementos que atraviesan la piel y, en general, alterar la comodidad de paciente1, 8, 10, 13, 14, 24.

Dines y Asnis hacen referencia al uso de los tornillos canulados en el tratamiento de fracturas subcapitales del húmero, describiendo como ventajas el fácil acceso fluoroscópico al hombro, la mínima disección quirúrgica requerida y la seguridad que confiere el paso previo de guías5.

Sin embargo, no encontramos evidencia en la literatura que describa el comportamiento mecánico de este tipo de fijación. Además, la descripción hecha por estos autores, con 2 tornillos de 6.5 milímetros, paralelos, de caudal a cefálico, y un tornillo de cefálico a caudal insertado a través de la toberosidad mayor, es diferente a la forma convencional de colocación cruzada del material de osteosíntesis.

Por esta razón realizamos un trabajo de tipo experimental mecánico en el que comparamos el comportamiento de tres tipos de fijación: 2 tornillos canulados de 7.0 mm, 2 clavos de Steinmann de 5/64 y 2 tornillos canulados de 7.0 mm asociados a una banda de tensión con alambre, en un modelo de fractura subcapital de húmero de cadáveres jóvenes. Los tres tipos diferentes de fijación fueron colocados en forma idéntica.

Nuestros resultados muestran que la fijación con tornillos canulados, independientemente del uso de la banda de tensión, es el método que mayores ventajas mecánicas presenta.

Al ejercer fuerzas rotacionales, encontramos que ofrece una resistencia 15% y 76% mayor, en términos de fuerza máxima, a los tornillos con obenque y los clavos de Steinmann respectivamente, diferencia que es estadísticamente significativa.

Cuando el criterio de comparación fue el desplazamiento residual encontramos que la asociación de la banda de tensión con alambre a los tornillos permite un desplazamiento 40% y 75% menor que al utilizar tornillos solos o clavos de Steinmann, lo cual se explica probablemente por un mayor retroceso elástico de la fijación. Esta diferencia es estadísticamente significativa.

Hay que tener en cuenta que la diferencia encontrada entre los tornillos canulados solos y los que se asociaron a una banda de tensión con alambre es mínima (15%) cuando se comparó la fuerza máxima soportada y, aunque significativa, probablemente si realizáramos más experimentos se disminuiría mucho más.

Lo que sí es de resaltar es la diferencia que hubo entre los 2 sistemas de fijación cuando se analizó el criterio de desplazamiento residual (40%), ya que esta diferencia sí está a favor de una mayor fijación ofrecida por el elemento de osteosíntesis.

No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los tres métodos de fijación al realizar fuerzas en flexión. Las posibles razones para estos resultados son:

a. Que los resultados sean ciertos, lo cual tiene sentido si tenemos en cuenta que el material de osteosíntesis se está sometiendo a carga en el plano perpendicular a su inserción y que, por tanto, no depende tanto de su anclaje óseo sino de su volumen.

b. Que hubiese existido un tope mecánico ejercido por la mordaza de acero, no evidenciado durante el procedimiento, que evitara un mayor desplazamiento y generase fuerzas máximas mayores por parte de la máquina Instron.

Debido a que utilizamos huesos jóvenes, no podemos extrapolar los resultados a huesos con osteoporosis. Sin embargo, los resultados de Koval y Blair12 nos hacen suponer que este tipo de osteosíntesis ofrece unas condiciones mecánicas favorables cuando está presente la osteoporosis.

Nuestros resultados, asociados a las ventajas clínicas ya descritas de los tornillos canulados nos permiten recomendar este tipo de fijación como primera opción en el tratamiento de fracturas subcapitales desplazadas de húmero de pacientes jóvenes. Probablemente, al manejar este tipo de fracturas en pacientes con osteoporosis sea preferible asociar una banda de tensión con alambre al elemento de osteosíntesis.

Agradecimientos

A la Fundación Cosme y Damián y a la señora Elizabeth Paredes R., por la invaluable colaboración en la obtención y almacenamiento de los especímenes objeto del presente estudio.

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