Resultados: Anclajes Oseos y Cable de Acero

Sometimos a prueba 18 acetábulos. No fue necesario excluir ninguno de los especímenes.

El área de desplazamiento (en mm2) en cada una de las pruebas fue la siguiente:

Para el análisis de los resultados se utiliza el criterio de “menor es mejor”, de acuerdo con la teoría del diseño robusto15. Así, entre menor sea el desplazamiento del fragmento fracturado de la columna posterior del acetábulo, mejor es la estabilidad del sistema.

Para establecer una distribución lineal de las cifras de área (en mm2), se utilizó la siguiente fórmula:

h = 10 Log10 (A2)

Así, las cifras de área efectiva fueron las siguientes:

Para determinar los niveles óptimos de las variables, se calcula el nivel de mayor efecto de cada una de ellas. Esto se logra realizando un promedio de los valores obtenidos de h. Por ejemplo, si queremos ver la importancia que tiene la tensión baja en los experimentos, debemos tomar el valor de h en los experimentos en que la tensión aplicada fue baja y hacer un promedio con ellos:

hTen Baja = (1/6) * ( h1 + h2 + h3 + h10 + h11 + h12) .

De igual manera, se analizan las demás variables para establecer los niveles óptimos de cada una de ellas.

Los resultados obtenidos fueron los siguientes:

Método de fijación

Encontramos que el sistema de anclajes óseos y cable de acero permite un menor desplazamiento del fragmento fracturado de la columna posterior del acetábulo. Sin embargo, la diferencia obtenida entre éstos y las placas de reconstrucción no es estadísticamente significativa, con un valor p de 0.14.

Tensión

Aun cuando las cifras de desplazamiento del fragmento fracturado ante la carga fueron menores al utilizar tensión alta en el elemento de osteosíntesis, no encontramos una diferencia estadísticamente significativa entre las dos magnitudes de tensión (p=0.0009).

Número de tornillos

Los resultados del ANOVA para esta variable fueron los siguientes:

Las cifras obtenidas, en términos de desplazamiento del fragmento de la columna posterior del acetábulo que fue fracturado y posteriormente fijado, son semejantes al utilizar 4, 5 ó 6 tornillos en el elemento de osteosíntesis.

No encontramos una diferencia estadística-mente significativa entre ellos (p=0.013).

Montaje

La comparación entre las cifras de área de desplazamiento, al utilizar montajes balanceados o no-balanceados, no demuestra una diferencia estadísticamente significativa (p=0.023).

Discusión

La artrosis postraumática es, tal vez, la complicación más temida luego de una fractura del acetábulo; el dolor, la limitación física que produce y las necesidades quirúrgicas que representa, son un reto para el cirujano ortopedista que la enfrenta. Esto es especialmente relevante si se tiene en cuenta que el 64% de este tipo de lesiones se presentan en pacientes entre los 20 y los 40 años10; el desplazamiento residual y el redesplazamiento entre los fragmentos están íntimamente ligados con la aparición de los cambios degenerativos articulares6, 8, 10, 17.

Por estas razones, los estudios realizados en los últimos 40 años han demostrado que la reducción abierta y la osteosíntesis son el tratamiento de elección para las fracturas desplazadas del acetábulo1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 14, 16, 17, 19, 24, teniendo en cuenta como principal factor pronóstico un desplazamiento residual entre los fragmentos menor a 4 mm6, 10, 12, 21.

Sin embargo, no existe en la actualidad un elemento de osteosíntesis ideal que permita reducciones excelentes en un porcentaje elevado de casos. En manos expertas, la reducción anatómica de las fracturas del acetábulo sólo se logra entre el 60% y 80% de los casos6, 8, 10, 14, porcentaje que disminuye en forma dramática (cerca al 40%) cuando se trata de cirujanos menos experimentados6, sin mencionar el riesgo de redesplazamiento de los fragmentos luego de su fijación.

A pesar de las modificaciones que se les han realizado a las placas de osteosíntesis para hacerlas más moldeables a las irregularidades de la pelvis, requieren de extensos abordajes quirúrgicos, son de colocación dispendiosa y, en ocasiones, se requiere colocar más de una placa para lograr una estabilidad satisfactoria. Asimismo, el cirujano se ve obligado a colocar tornillos en sitios preestablecidos por las placas, aun cuando no sean los más útiles ni los más convenientes dentro de la osteosíntesis.

Con estas consideraciones, diseñamos un nuevo elemento de osteosíntesis para las fracturas del acetábulo, que por medio de exposiciones quirúrgicas menores y con técnicas más sencillas, permite obtener mejores reducciones y fijaciones definitivas más estables.

Realizamos un trabajo de tipo experimental mecánico, en el cual comparamos el desplazamiento ante la carga axial de una fractura de la columna posterior del acetábulo luego de ser fijada anatómicamente con el método tradicional de placas de reconstrucción y tornillos contra el nuevo método de anclajes óseos y cable de acero. Escogimos a la columna posterior como un modelo de fractura del acetábulo, no con el fin de demostrar que nuestro sistema de anclaje es el método de elección en este tipo específico de fractura, sino para describir un nuevo sistema que puede funcionar mejor que el método tradicional de fijación.

Ya que evaluamos un método de osteosíntesis del cual no tenemos ninguna referencia previa en la literatura, y teniendo en cuenta la gran cantidad de posibilidades en cuanto a número de tornillos, tensión y tipo de montaje a realizar, necesitábamos un método científico experimental que nos permitiera establecer cuáles eran las mejores opciones con las diferentes variables, realizando un limitado número de experimentos para obtener resultados válidos desde el punto de vista estadístico. Por esta razón elegimos al diseño robusto como metodología del estudio. Este diseño nos permite establecer cuál de las opciones es la mejor dentro de las diferentes variables, aunque no permite cuantificar estas diferencias.

Sometimos a prueba 18 acetábulos, la mitad de los cuales fueron fijados con placas de reconstrucción y tornillos y la otra mitad con anclajes óseos y cable de acero.

Encontramos que al utilizar los anclajes óseos y cable de acero como elemento de osteosíntesis del fragmento fracturado, se produjo un menor desplazamiento con respecto a los experimentos en los que se utilizaron placas de reconstrucción y tornillos; sin embargo los resultados obtenidos en cuanto a esta variable del experimento, deben ser tenidos en cuenta con cautela, ya que la diferencia encontrada entre los 2 métodos de osteosíntesis puede ser resultado del azar en un 14% de los experimentos, cifra superior al 5% aceptado mundialmente como cifra máxima permisible de error alfa.

No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre usar tensiones altas o bajas en el elemento de osteosíntesis, el número de tornillos (4, 5 ó 6) y el montaje utilizado (balanceado o no-balanceado), con una probabilidad de azar menor al 5% en cada una de estas variables.

Estos resultados, asociados a la versatilidad para su colocación (ya que el cirujano puede elegir libremente el sitio de fijación), al hecho de requerir menores exposiciones quirúrgicas, de ocupar menos espacio físico que las placas de reconstrucción y de actuar como elemento facilitador de la reducción, nos animan a pensar que los anclajes óseos y el cable de acero son elementos de osteosíntesis útiles en el tratamiento de las fracturas del acetábulo.

Sin embargo, tal como lo mencionamos en otro aparte de este trabajo, el método experimental elegido para el desarrollo de este estudio, tan sólo nos permite conocer que la estabilidad de la osteosíntesis realizada es mejor al utilizar anclajes óseos y cable de acero, sin establecer la magnitud de la diferencia; asimismo, que no existen diferencias estadísticamente significativas en relación con las demás variables (tensión, número de tornillos y montaje). Esta es la primera parte del estudio; conociendo ahora las ventajas del método de osteosíntesis descrito, tendremos que realizar una segunda serie de pruebas comparando los anclajes óseos contra las placas de reconstrucción en condiciones semejantes, sin detenernos a comparar las demás variables estudiadas en el presente trabajo, para poder cuantificar la magnitud de la diferencia encontrada.

Bibliografía

1. Carnesale PG., Stewart MJ., Barnes SN. Acetabular disruption and central fracture-dislocation of the hip. A long-term study. JBJS. 57A: 1054-1059, 1975.
2. Coventry MB. The treatment of fracture-dislocation of the hip by total hip arthroplasty. JBJS. 56A: 1128-1134, 1974.
3. Epstein HC. Posterior fracture-dislocation of the hip. Long-term follow-up. JBJS. 56A: 1103-1127.
4. Heeg M., Oostvogel HJM., Klasen HJ. Conservative treatment of acetabular fractures: the role of the weight-bearing dome and anatomic reduction in the ultimate results. J. Trauma. 27: 555-563, 1987.
5. Judet R., Judet J., Letournel E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. Preliminary report. JBJS. 46A: 1615-1646, 1964.
6. Kebaish AS., Roy A., Rennie W. Displaced acetabular fractures: long-term follow-up. J. Trauma. 31: 1539-1542, 1991.
7. Leal E. Fracturas del acetábulo. En: Soto D y Malagón V (eds.): Tratado de ortopedia y fracturas, págs. 1603-1623, Santa Fe de Bogotá, 1994.
8. Letournel E. Acetabulum fractures: classification and management. Clin. Ortrhop. 151: 81-106, 1980.
9. Matta JM., Mehne DK., Roffi R. Fractures of the acetabulum. Early results of a prospective study. Clin orthop. 205: 241-250, 1986.
10. Matha JM., Anderson LM., Epstein HC. y cols. Fractures of the acetabulum. A retrospective analysis. Clin. Orthop. 205: 240, 1986.
11. Matta JM. Surgical treatment of acetabulum fractures, in: Brownwe BD., Jupiter JB., Levine AM., Trafton PG. (eds): Skeletal trauma, 1st edi., págs. 899-924, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1992.
12.Matta JM. Fractures of the acetabulum. accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. JHJS. 78A: 1632-1645,1996.
13. Mayo KA. Fractures of the acetabulum. Orthop. Clin. N. Am. 18: 43-57, 1987.
14. Mayo KA. open reduction and internal fixation of fractures of the acetabulum. Results in 163 fractures. Clin. Orthop. 305: 31-37, 1994.
15. Mayo KA., Letournel E., Matta JM. et. al. Surgical revision of malreduced acetabular fractures. Clin. Orthop. 305: 47-52, 1994.
16. Olson SA., Bay BK., Chapman MW., Sharkey NA. y cols. Biomechanical consequences of fracture and repair of the posterior wall of the acetabulum. JBJS. 77A: 1184-1192, 1995.
17. Pennal GF., Davidson J., Garside H. y cols. Results of treatment of acetabular fractures clin. Orthop. 151: 115-123, 1980.
18. Phadke MS. Quality engineering using robust design. 1st, Edi. New Jersey: PTR Prentice Hall, Inc., 1989.
19. Routt MLC., Swiontkowski MF. operative treatment of complex acetabular fractures, Combined anterior and posterior exposures during the same procedure. JBJS. 72A: 897-904, 1990.
20. Schopfer A., Willet K., Powell J. y cols. cerclage wiring in internal fixation of acetabular fractures. J. Orthop. Trauma. 7: 236-241, 1993.
21. Simonian PT., Routt MLC., Harrington RM. y cols. The acetabular t-type fracture. A biomechanical evaluation of internal fixation. Clin. Orthop. 314: 234-240, 1995.
22. Tile M. fractures of the pelvis and acetabulum. 2 nd Edi. Philadelphia: Williams & Wilkins, 259-467, 1995.
23. Tile M. Fractures of the acetabulum. In: Rockwood CA and Green DP (eds): Fractures in adults, 3th edi, págs. 1442-1479, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991.
24. Ylinen P., Santavirta S., Slatis P. Outcome of acetabular fractures: a 7-year follow-up. J. Trauma. 29: 19-24, 1989.