Tiempo de Evolución: Tendinopatías del Aquiles

Clancy, Neidhart y Brand41 , proponen una clasificación de la tendinitis de acuerdo al tiempo de evolución de los síntomas, clasificándolas en tres estadios:

1. Agudo: menos de 2 semanas de duración.
2. Subagudo: de 3 a 6 semanas de duración.
3. Crónica: más de 6 semanas de duración.

En el estado Agudo los síntomas son locales, usualmente por encima de la inserción del tendón, precipitados por sobreuso y rápidamente desaparesen con el reposo. Nelen41, establecio que el dolor inicial en esta fas, estaba presente únicamente con la realización de actividades muy fuertes.

En el estadio subagudo, los síntomas incluyen dolor durante la aseleración rápida con crepitación a la palpación. Existe edema difuso a lo largo del tendón., indicando engrosamiento del paratendón.

En el estudió crónico, hay engrosamiento local con nodularidad del tendón. Pueden palparse defectos en el tendón con debilidad importante para la flexión con carga, lo cual hace una alta sospecha de rupturas parciales del tendon. Existe dolor al reposo como especial característica de esta fase.

Fernadez-Pallazzi y colaboradores10, propusieron otra clasificación de las tendinitis, con períodos de evolución más prolongados que la de Clancy:

1. Agudo: Con síntomas antes de 3 semanas de evolución.
2. Subagudo: con menos de 12 semanas de evolución.
3. Crónica: con más de 12 semanas de evolución.

Por lo tanto, la literatura en general no se pone de acuerso con el tiempo en que deben ser clasificados los períodos de evolución de la enfermedad y con los cuales se determinaría pasar de un tratamiento no quirúrgico a uno quirúrgico.

Los tiempos de observación varían desde los tres meses de iniciado el tratamiento hasta un año más de persistencia de los síntomas. Es claro que no se deben pérmitir evoluciones tan largas de los síntomas por el riesgo de cronificarse el proceso patológico y evolucionar hacia las etapas o fases siguientes (evolucionar de una peritendinitis a una tendinosis) y el alto riesgo de terminar en una ruptura del tendón.

Según Kvist y Kvist, Nelen y Puddu29,41, se recomienda como fase de espera 8 a 12 semanas para verificar la garantía de un tratamiento no quirúrgico, tiempo en el cual si los síntomas persisten el manejo quirúrgico estaría indicado.

Es así que una segura clasificación que califique el real beneficio del tratamiento no quirúrgico y que indique el manejo quirúrgico por timpo de evolución de la enfermedad, pueden ser:

1. Agudo: Síntomas antes de 8 semanas de evolución, en tratamiento.
2. Crónico: Síntomas con más de 8 semanas de evolución., en tratamiento.
3. Recidiva al tratamiento no quirúrgico: reiniciación de los síntomas después de una temporal mejoría.

Tratamiento Tendinopatías del Aquiles

Manejo no quirúrgico:

El tratamiento ortopédico no quirúrgico para las tendinitis insercionales y no insercionales, es similar. Incluye medidas anteinflamatorias tales como medicación, reposo del tendón, masaje local con hielo y baños de contraste10,41.

Debe instaurarse un programa temprano de rehabilitación muscular orientado principalmente a conseguir la flexibilidad de los grupos flexores.

La real utilidad de las ortesis es discutida, sin embargo, estas pueden ayudar al reposo del tendón durante las actividades bípedas. Dentro de ellas, la más utilizada es la talonera (para levantamiento del talón en quino mínimo) lo cual reduce la tensión del tendón en la fase de apoyo, mejorando la eficiencia durante la fase de despegue37.

También el uso de soportes para el arco longitudinal interno y cuñas en el aspecto interno del talón, contribuyen a mejorar la posición de algunos pies como factor etiológico del problema.

Teitz46, propone en los casos de falla el tratamineto no quirúrgico convencional, la inmovilización yesada. Indica la aplicación de un yeso por debajo de la rodilla con apoyo libre de la extremidad, principalmente en las tendinopatias insercioanales.

Recomienda continuar con el uso de una ortesis de polipropileno con tobillo fijo, principalmente en los casos en que posterior al yeso hubo mejoría, pero recidivó el dolor. El autor no describe el posicionamiento del pie dentro de la inmovilización ni los tiempos de su uso.

El uso de infiltraciones con esteroides no debería en lo posible, ser una medida terapéutica. Estudios como los de Kleinman y otros27, 34, 39, han demostrado las complicaciones de este procedimiento, que puede terminar en rupturas tendinosas.

Se espera que con un tratamiento no quirúrgico, se completen satisfactoriamente las fases de cuaración del tendón. Kuschner, Orlando, McKellop Y Sarmiento28, estudiaron las propiedades biomecánicas bioquímicas y morfológicas de la curación de tendones y de otros tejidos blandos. La curación del tandón ocurre en tras fases biológicas.

1. Fase de reacción celular.
2. Fase de síntesis de proteína fibrosa.
3. Fase de remodelación de la cicatriz.

En la curación del tandón, se ha demostrado que la dureza de la cicatriz retorna antes que la resistencia y que la curación del sitio de las lesiones de inserción en el hueso van paralelas en tanto sucede la curación de la sustancia del tendón con respecto a las fuerzas tensiles.

Rehabilitación en el tratamiento no quirúrgico de las tendinopatías del Aquiles:

Teniendo en cuenta que el proceso reparativo del tendón, cumple con las fases anteriormente anotadas, asi mismo el proceso de reahabilitación debe seguir el mismo delineamiento:

1. Inflamación
2. Reparación.
3. Remodelación del colágeno.
4. Maduración de la cicatriz.

La fase de la inflamación (en los casos de peritendinitis) finalizara una vez se inicie la formación de tejido de granulación. Es en este momento cuando comienza el proceso adherencial y cicatricial parcial que aumenta la limitación funcioal.

La actividad fibroblástica se iniciará cuando comience la fase reparativa. En este momento existe una gran actividad celular.

Le sigue la fase de remodelación produciendose la reorientación de la celularidad y por lo tanto, de las fibras colágenas. El movimiento restringido o libre, proporsional a mejor remodelación, Siendo la cicatriz aún débil, este movimiento debe ser procurado dentro de parámetros de limitación en cuanto a duración, intensidad y frecuencia (estrés controlado y vigilado).

Es bien conocido2, que la inmovilización tiene efectos perjudiciales para el proceso de cicatrización en un tendón o músculo, comprometiendo su capacidad de resistencia. No así el movimiento controlado y vigilado, además de pérmitir la organización celular, promueve el aumento de la resistencia del tendón con disminución en la formación de adherencias.

Soma y Mandelbaum44, presentean un protocolo de rehabilitación para las lesiones reparadas del tendón de Aquiles, insistiendo en la importancia de una progresión cíclica y no escalonada, para evitar el sobreuso como factor etiológico del problema y como inductor de la recaída o recidiva del dolor.

Sin embargo, su protocolo puede ser considerado como retardado, par la efectiva y temprana rehabilitación de un paciente, principalmente si es atleta.

No existen y no deben existir protocolos de rehabilitación retardados o acelerados; deben existir protocolos individuales que garanticen de manera personal las consecuarencias de los logros esperados en cada paciente.

Fase 1: inflamación

1. Electrotermoanalgesia:

Utilización de los medios físicos y electroterapéuticos para el control de dolor y de la inflamación.

Hielo: Su uso está indicado principalmente par el control de la inflamación. Además, por su efecto contrairritante sobre las terminaciones nerviosas periféricas, produce inhiición del dolor, mediante estimulación en la liberación de endorfinas, encefalinas y opiáceos, que actúan como sustancias analgésicas y anestésicas. La inhibición y el control del dolor facilitaran el ejercicio terapéutico.

Su indicación se puede indicar en forma de paquete, en cubo de hielo en forma de toques o asociado a AINES tópicos. Se indica manejo casero 2 a 3 veces día y siempres después de finalizado el plan institucional o casero de ejercicio terapéutico, con el fin de inhibir dolor posejercicio.

Calor: El calor húmedo (paquetes) y los rayos infrarrojos, preferimos no utilizarlos en la s fases agudas de la inflamación, pues aumentan el flujo sanguineo en el área y por consiguiente contribuyen a perpetuar el edema o a incrementarlo. Esto conlleva a aumento de dolor.

Ultrasonido: Puede ser utilizado bajo sus dos formas de emisión: continua, que por su efecto calórico favorece el proceso reparativo y el control de la inflamación. Pulsátil, que por su efecto mecánico, favorese la reorganización de las fibras colágenas. Se recomiendan dosis bajas con tiempos prolongados, lo cual evita el sobrecalentamiento de los tejidos pero promueve el efecto terapéutico.

Galvanización: La corriente galvánica, colocada de manera transversal provoca el desplazamiento iónico, lo cual favorece el proceso desinflamatorio y cuyo efecto puede ser intensificado si se cambia la polaridad (en el generador o en los electrodos) a la mitad del tratamiento.

TENS: La electroneuroestimulación trascutánea, tiene como principal efecto ser un inhibidor central del dolor. Su indicación es apreciable, pues con el control del dolor se favorece el ejercicio controlado y el desempeño en las actividades básicas cotidianas. Puede ser utilizado además de institucional, en forma ambulatoria, sin embargo, debe recordarse que su efecto no es terapeutico y por lo tanto, no contribuye a la resulución del problema.

También puede ser utilizado como estimulador motor, para provocar una contracción involuntaria de la unidad músculo-tendinosa. Favorece el mantenimiento del tono muscular y facilita la contracción activa, además de ser un excelente inductor del aprendizaje neuromuscular por retroalimentación; el paciente reconoce la contracicón muscular como evento que habia pasado como desconocido y aprende su ejecución.

Fonoforesis e Ionoforesis con AINES tópicos: El uso de los antiinflamatorios no esteroideos tópicos, continúa siendo controversial, en cuanto a su verdadero efecto y sus reales beneficios. Muchos trabajos experimentales han demostrado el paso por vía electrolítica de fármacos a través de la membrana de la piel y los efectos benéficos de depósitos locales de estos antiinflamatorios en la zona comprometida. El ultrasonido 8fonoforesis) y la corriente galvánica (iontoforesis) aplicados de forma aislada o complementándose parece ser un excelente recurso terapéutico.

Laserterapia: El láser de baja potencia de helineón, tine una buena indicación en estas primeras etapas como antiinflamatorio, y el arsenuriogalio (infrarrojo) para el control del dolor. Cuando lo indicamos, preferimos no utilizar ambos láseres en la misma sesión para no inhibir sus efectos biológicos.

En la presencia de calcificacionesintratendinosas, es preferible no utilizar el helio-neón, por su efecto eutrófico y el riesgo de incrementar el tamaño de la misma.

2. Ortesis:

De acuerdo a la evaluación clínica previa sobre el alineamiento mecánico del tobillo y del pie, deben formularese los respectivos soportes ortésicos correctivos (principalmentoe ante la presencia de pie pronado).

El uso de plantillas con realces en el talón, puede ser de ayuda en las primeras fases del tratamiento. No deben prolongarse en su uso, pues contribuyen a perpetuar la retracción de los gastronemios.

El uso de soportes externos comprensivos elásticos, no estan indicados pues suman un factor de trauma externo al problema. En los casos de síndromes flebíticos posinmvilización, alteraciones venosas periféricas o profundas o alteraciones de drenaje linfático puede indicarse preferiblemente medias de soporte venoso.

3. Movilización Manual:

Puede estar indicado el masaje digital suave, el cual tiene un efecto estimulativo y sedativo, además de producir movilización en el tejido cicatricial. El masaje depletivo, también se indica para el drenaje del edema.

4. Soporte de carga:

Rara vez se impide el apoyo libre al paciente. Si se han controlado las deficiencias biomecánicas respectivas del miembro inferior, el apoyo debe permitirse, pues es la mejor manera de mantener y procurar la capacidad de respuesta propioceptiva de la extremidad.

La respuesta involuntaria de los estabilizadores secundarios (músculos), cuando existe una alteración funcional en una articulación, previene la suplencia y sustitución, que en la mayoria de los casos retardan la recuperción funcional del paciente.

Se instruye al paciente sobre soporte de carga y traslados de peso a la extremidad contralateral, para disminuir carga y tiempo en el pie afectado.

La actividad de escaleras se reintruye, indicando al paciente al apoyo total en el paso de escalón para el ascenso. En la s fases iniciales, el ascenso debe hacerse de paso a paso y no entre pasos y siempre debe ascender primero el pie afectado, para no dejar atrás el mismo cuando se realiza al contratrio, lo cual produce un sobreestiramiento de las estructuras de la pantorrilla.

5. Ejercició terapéutico

Flexibilidad: Desde esta primera fase iniciamos con un programa de flexibilidad para los gastronemios. La mayoria de pacientes presentan retracción de la musculatura flexora de la rodilla, la pierna y el tobillo. Realizamos una valoración funcional y de retracción pretratamiento.

En esta fase esta indicado enl trabajo de estiramiento activo, con rodilla flejada. Utilizando técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, en una articulación dolorosa se indica preferiblemente el estiramiento seguido de relajación.

A medida que progresan las fases de la rehabilitación y el solor es controlado, el estiramiento va seguido de relajación con contracción de los antagonistas (dorsiflexores del pie).

Arcos de Movimiento: Deben mantenerse si no hay pérdida o ganarse proporsionalmente a madida que avanza este proceso de rehabilitación. Debe valorarse la movilidad del tobillo y del retropie(articulación subastragalina).

El trabajo activo para el tobillo debe ser vigilado y controlado siempre a favor de la gravedad en las fases iniciales. La eversión y la inversión en la subastragalina, pueden ser restituidas con ejercicios activos asistidos desde las fases iniciales.

La progresiva ganancia en la flexibilidad del tendón de Aquiles, permite consecuentemente la restitución del movimiento subastragalino, y no al contrario.

Fortalecimiento: Se puede considerar que un músculo retraido es un músculo fuerte y esto no es cierto. Las tendinopatias del Aquiles se ven acompañadas de debilidad no sólo de los gastronemios y del sóleo, sino también de los antagonistas, lo cual causará la mayor disfunción biomecánica del tobillo.

El dolor procura la sustitución en el patron de marcha tanto en la fase de apoyo, como en la de despegue. Por lo tanto el fortalecimiento isométrico inicial es necesario para garantizar una contracción entre agonistas y antagonista )cocontracción) armoniosa, efectiva y económica.

Fase II: reparación

1. Electrotermoanalgesia:

Utilizada con las mismas indicaciones que en la fase I, de acuerdo a evolución y control progresivo del dolor y la inflamación.

2. Hidroterapia:

En esta fase el trabajo subacuatico tiene gran oimportancia, pues la actividad contra la presión hidrostátca y los ejercicios en contra de la línea de flotación favorecen el fortalecomiento muscular. El hidromasaje suave o en baño de remolino contribuye al drenaje del edema y a la movilización del tejido cicatricial. El baño debe ser en agua fría para controlar la inflamación teniendo los mismos beneficios y efectos queel hielo.

Los ejercicios subacuáticos deben incluir flexibilidad, tanto con rodilla flejada como progresando a rodilla extendida de acuerdo a monitoreo de dolor.

3. Ortesis: Se continúa como en la fase 1.
4. Movilización manual: se continúa como en la fase 1.
5. Soporte de carga: se continúa como en la fase 1.
6. Ejercicio terapéutico:

Flexibilidad: Se inician ejercicios de estiramiento de isquitibiales, gastronemios y soleo con rodilla ectendida, de acuerdo a tolerancias del paciente. Se implementoan técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva con contracción de antagonistas y puede indicarse estiramiento activo-asistido y apsivo suave y progresivo en arcos submáximos.

Arcos de movimiento: Se mantiene el arco de movimiento articular en tobillo y subastragalina y se aumenta si este aún se encuentra limitado, con movimientos activos, activos autoasistidos y pasivos suaves y progresivos.

Fortalecimiento: se inician técnicas de fortalecimiento muscular más intensas con control estricto del estrés aplicado. Se inicia el trabajo con cadenas cinéticas cerradas en escaladores sin resistencia, en posición de smiflexión de cadera y rodilla, con dorsiflexión del tobillo y desplazando el centro de gravedad hacia la cabeza de los metatarsianos. Se realiza un fortalecimiento consensual (el fortalecimiento muscular y la flexibilidad del miembro inferior contralateral se inicia desde la primera fase de la rehabilitación).

En lo posible no debe utilizarse ayudas externas o electromecánicas para el fortalecimiento, como tampoco la plantiflexión con carga monopodal o bipodal.

Fase III. Remodelación del colágeno

1. Electrotermoanalgesia:

En esta fase el dolor y la inflamación estarán controlados, por lo tanto deben clasificarse las ayudas electroterapéuticas indispensables. El paciente no debe recibir sobretratamientos. Es decir que la s medidas electroterapéuticas pueden contribuir a la remodelación de la cicatriz, pero también a debilitarla.

Hielo: Su uso se contnúa duarante todo el proceso de rehabilitación para el control del edema y del dolor ocacionado por el ejercicio.

Calor: El aumento de la temperatura local contribuye al aumento del metabolismo, lo cual favorese los procesos de remodelación. El uso de calor humedo y de rayos infrarrojos tienen además de un efecto sedativo, un efecto reparador tisular. Está indicado cuando el edema se ha controlado.

2. Hidroterapia:

Se continúan los ejercicios de flexibilidad subacuáticos y se inician ejercicios de fortalecimiento con flotadores en contra de la línea de flotración.

3. Ortesis:

Se continúan las mismas medidas de control externo.

4. Movilización Manual:

El dígito-masaje suave contribuyendo a la reorientación de las fibras colágenas y disminuye las adherencias alrededor del tendón. Igualmente, libera adherencias entre el tendón y el peritendón.

5. Soporte de carga:

Se inicia la corrección del patrón de marcha, retirando el traslado de peso del miembro contralateral y aumentando la carga sobre el pie afectado. Se corrige el patrón y las sustituciones. Se incrementa la flexión de la rodilla homolateral para disminuir el efecto de resorte del talón al piso durante la fase de despegue (fuerza de reacción y carga).

6. Ejercicio terapéutico:

Flexibilidad: Se intensifican las series, los tiempos y las frecuaencias (según tolerancia y respuesta progresiva) de los ejercicios aplicados en la fase II.

Se inician ejercicios de cadena cinética cerrada con balancín acondicionado (Step Stretch), el cual permite el trabajo de flexibilidad tanto para el tendón de Aquiles cmo para los antagonistas.

Se trabaja sincrónicamente fortalecimiento de los mismos grupos musculares, lo sual evita el arrastre muscular durante el estiramiento y el riesgo de lesiones. También, permite el trabajo de coordinación y equilibrio, condiciones que se encuentran alteradas en todo pasiente con una lesión osteomusculoarticular crónica. Véase Fotos 1 y 2.

Foto1. Trabajo simultáneo de flexibilidad, fortalecimiento coordinación y equilibrio balancín acondicionado (step stretch). Vista lateral.	Foto 2. Trabajo simultáneo de flexibilidad, fortalecimiento coordinación y equilibrio balancín acondicionado (step sretch). Vista posterior.

Arcos de movimiento: Se mantiene la movilidad articular conseguida, la cual es monitoreada periódicamente por test asticular.

Fortalecimiento: Se continúa el mismo diseño de ejercicios que en la fase II, incrementando las series, intensidad, duración y frecuencia. Se contraindica el uso de la bicicleta por perpetuar la retracción muscular de los flexores de cadera, isquiotibiales y gastrosóleos.

Fase IV: maduración de la cicatriz

Esta es la fase terminal del proceso, donde se espera una curación permanente, aunque existe el alto riesgo de la recidiva. De todas maneras, si el pasiente ha mejorado, es poque surante el proceso de la rehabilitación, los factores desencadenantes de la enfermedad han sido controlados, por lo tanto, la continuidad permanente de estas estrategias garantizarán la permanencia de la mejoría.

Se debe recordar que aunque la cicatriz es madura, su capacidad de resistencia y su respuesta a las cargas tensiles aún son débiles. Debe reeducarse la función del tendón y la respuesta a la s exigencias externas.

1. Electrotermoanalgesia

Hielo: Se utiliza en forma de paquete o en toque con cubo de hielo, preferiblemente antes y después del plan de Kinesioterapia y preposdeportivo, para el control del edema y del dolor provocado.

2. Ortesis:

Deben ser utilizadas en forma permanente y surante el desempeño deportivo, para el control de las alteraciones biomecánicas del pie y en general del miembro inferior.

3. Ejercicio terapéutico:

Se continúa el trabajo de fortalecimiento muscular global del miembro inferior comprometido y del miembro contralateral.

Debe continuarse el trabajo de flexibilidad en forma permanente y continua, diselñando un programa pre-posdeportivo.

No permitimos el trabajo pleométrico, como método de recuperación propioceptiva, pues la respuesta del tendon a este tipo de actividad es la contracción exéntrica, que es un factor agravante o precipitante de la disfunción aquiliana. La ganacia en la recuperación propioceptiva, se habrá conseguido con el apoyo libre y controlado desde las primeras fases de la rehabilitación. Se continúa con el trabajo en escaladores, preferiblemente sin resistencia y con desplazamiento del centro de gravedad hacia adelante.

4. Acondicionamiento predeportivo:

Todo el programa de kinesioterapia debe estar orientado a la realización de ejercicios similares o comparables con los de su ejecución deportiva, para garantizar la recuperación del gesto deportivo. Todo procedimiento de entrenamiento predeportivo debe tener un planeamiento previo y permanente de flexibilidad, seguido al término del entrenamiento por una serie de ejercicios similares (acondicionamiento y reacondicionamiento).

Antes del inicio de la disciplina deportiva. El paciente debe acomodar un diseño deacondicionamiento aeróbico, que mejore su condición psicológica, su rendimiento físico-atletico y su adaptación cardio-respiratoria.

Proporsionamos a nuestro paciente el siguiente plan de acondicionamiento predeportivo, el cual es vigilado estrechamente por el fisioterapeuta, quien desarrolla la progresión de acuerdo a la respuesta individual.

SEMANA	CAMINAR	TROTE	CAMINAR
1 2 3 4 5 6	¼ milla ½ milla 1 milla ¼ milla ¼ milla ½ milla	¼ milla ¼ milla ¼ milla ½ milla 1 milla 1 milla	¼ milla ½ milla 1 milla ¼ milla ¼ milla ½ milla

1 milla=1,600 metros=16 cuadras
½ milla= 800 metros=8 cuadras
¼ milla= 400 metros=4 cuadras