Discusión: Osteosíntesis con Placa, en Fracturas Conminutas del Fémur

El enclavijamiento intramedular cerrado bloqueado es el tratamiento de elección en fracturas de fémur. Sin embargo, un análisis de literatura demuestra un porcentaje significativo de complicaciones como aumento en la incidencia del SDRA 4,14,20,26,29,30,33,36, lesión del nervio pudendo por comprensión del soporte de la mesa ortopédiaca6, mal rotación de la extremidad afectada, discrepancia de longitud. El enclavijamiento requiere además de un quipo sofisticado y la utilización de intensificador de imágenes, no disponibles en muchos medios hospitalarios. 7, 8, 9, 10, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 35.

Los nuevos conceptos en la utilización de osteosíntesis con placas (reducción indirecta, placa en puente, placa biológica) han reiniciado un interés en la aplicación de la técnica en fracturas diaficiarias de fémur, especialmente en casos en que el enclavijamiento cerrado bloqueado presente dificultades técnicas o existan las limitaciones anteriormente descritas 2, 3, 10, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 25, 27, 34.

La ventaja de la aplicación de la placa en puente incluye una técnica rápida, con mínimo sangrado, y no requiere de mesas especiales ni intensificador de imágenes. Sin embargo las limitaciones biomecánicas del implante frente a las claras ventajas del enclavijamiento cerrado imponen al cirujano un seguimiento clínico y radiográfico estricto para anticipar cirugías de reconstrucción como injertos óseos precoces, recambios de osteosíntesis34.

En nuestro estudio se encontró un porcentaje alto (18%) de complicaciones relacionadas con la consolidación, cifra que puede ser explicada en parte por errores técnicos (2 casos) y fracturas abiertas que tenían una clara indicación de injertos óseos precoses.

La placa en puente para fémur fue descrita inicialmente en Alemania por Heitemeyer y Hierholzer14, quienes describen y comparan 17 fracturas fijadas con este método en comparación con 16 estabilizadas con técnicas convencionales, demostrando un menor tiempo de consolidación en las primeras (22.3 sem. Vs 31.5 sem.). En un seguimiento de 199118 presentan 29 casos con 6 fracturas abiertas, con un promedio de consolidación de 33 semanas en las abiertas y de 22 en las cerradas, sin necesidad de injertos óseos primarios, e indican el uso de esta técnica en casos especiales de fracturas conminutas de diáfisis femoral, como en pacientes gravemente politraumatizados, fracturas con extensión metafisiaria o codilar, fracturas abiertas, fracturas redesplazadas, y casos seleccionados en niños mayores.

Posteriormente Mast, Ganz, Jacob, y Gerber divulgan esta técnica en el resto de Europa y en Norteamérica 11,12,24. Algunos centros importantes de trauma liderados por Tscherne en Hannover 27, enfatizan la necesidad de crear una clasificación que determiné el índice de severidad de la lesión de partes blandas asociadas, y recomiendan técnicas de reducción indirecta para evitar aumentar aún más la contusión y necrosis tisular inicial.

Baumgaertel y Gotzen2 presentan un estudio prospectivo de 24 fracturas conminutas de fémur tratadas con técnicas de reducción indirecta con placas condíleas o de soporte condíleo, en 14 subtrocantéricas, 8 supra e intercondíleas, y 2 diafisiarias, con un promedio de consolidación de 14.7 semanas encontrando que únicamente dos pacientes requirieron de injertos óseos en forma diferida y uno requirió cambio de método por un clavo intramedular.

Es por esto que recomendamos el uso de esta técnica en el tratamiento de las fracturas conminutas diafisiarias y metafisiarias de fémur en casos seleccionados de alta complejidad, en pacientes politraumatizados o pacientes con lesiones producidas por heridas por arma de fuego, especialmente en aquellos casos en los cuales el enclavijamiento pueda presentar dificultades tales como carencia de el intensificador de imágenes, no disponibilidad del equipo e instrumental apropiado, factores que contraindican un enclavijamiento rápido y efectivo.

Bibliografía

Bailar j. Mosteller f., pautas par informes estadísticos en artículos publicados en revistas médicas. Aplicaciones y explicaciones. Acta Médica Colombiana 14(2) 111-119 1989.
Baumgaertel F., Gotzen L., Fijación biológica de fracturas conminutas de fémur. Un estudio prospectivo. Unfallchirug 97:78:- 84, 1994.
Bone 1. Reducción indirecta de las fracturas: una técnica para minimizar el trauma quirúrgico. Journal of the American Academy of Ortopaedic Súrgenos Vol 2 No5, sep/oct. 1994.
Bone 1- et al.: Femoral canal reaming in the polytrauma patient with chest injury. A clinical perspective. Clin Orthop Related Research 318: 91-94, 1995.
Browner B., Jupiter J., et al. Skeletal Trauma. Fractures and Dislocations. Saunders Company 1992.
Brumback R.J. et al.: Pudental nerve palsy complicating intramedullary nailing of the femur. J. Bone Joint Surg 74A: 1450-1455. 1992.
Brumback R.J., Reilly J.P., Poka A., et al.: Intrammedullary nailing of femoral haft fractures: Part Y. Decision-making errors with interlockig fixation. J. Bone Joint Surg 70A: 1441-1452, 1988.
Brumback R. J., Uwagle-Ero., S., Lakatos R.P., et al.: Intramedullary nailing of femoral shaft fractures: Part II. Fracture healing with static interlocking fixation . J. Bone Joint Surg 70A: 1453-1462, 1988.
Brumback R. J., Uwagie-Ero., S., Lakatos R.P., et al.: Itramedullary nailing of femoral shaftfractures: Part III. Lg termeffected of static interlocking fixation.J. Bone Joint Surg 74A: 106-112, 1992.
Claidi B., Oedekeven G.; Osteosíntesis biológica. Chirug. 62:367 –377, 1991.
Denis R. Como inestigar el tamaño de la muestra en investigaciones en humanos. Acta médica Col. 14(2): 92 – 99, 1989.
Gautier E., Ganz R.; El concepto de la placa biológica. Zentralbl. Chir 119: 564 –572, 1994.
Gerber C., Mast J., Ganz R.; Fijación interna biológica de las fracturas. Arch Orthop Trauma Suyg 109: 295 – 303, 1990.
Heim D., Perren S., Regazzoni P., et al.: Intramedullary nailing and pulmonary embolism: does unreadmed nailing prevent embolization? An in vivo study in rabbits. J Trauma 38 (6): 899-906, 1995.
Heitemeyer U., Hierholzer G., Osteosíntesis con placa en puente en fracturas con minutas cerradas de la diáfisis femoral. Aktl Traumatol 15:205 – 209, 1985.
Heitemeyer U., Kemper F., Hierholzer G., Haines J.: Fracturas conminutas severas de la diáfisis femoral: Tratamiento con osteosíntesis tipo placa en puente. Arch Orthop Trauma Surg 106: 327-330, 1987.
Heitemeyer U., Claes Y., Hierholzer G.; La significancia de la estabilidad mecánica posoperatoria para la reparación ósea de una fractura conminuta. Un experimento animal. Unfallchirurg 93: 49-55, 1990.
Heitemeyer U., Hierholzer G.; Indicación de la osteosíntesis con placa en puente en fracturas complejas de la diafísis femoral. Aktl Traumatol 21: 173-181, 1991.
Hoffmann R., Sudkamp N.P., et al.: Internal fixation / Stabilization of proximal femoral fractures with the AO/ ASIF Unreamed femoral nail (UFN) and its modular locking system. Unfallchirurg 97:568-574, 1994.
Jones Alan L.: Fractures of the femoral diaphysic, including teh subtrochanteric region. En Orthopaedic Knowledge Update-Trauma, Edited by Alan M. Levine M.D., Orthopaedic Trauma Association, AAOS, Rosemont Y11., 1996.
Kretter C., Tscherme H., et al.: Internal fixation of femoral shaft fractures using the AO Unreamed femoral nail (UFN)- Operative technique and early clinical experience with standar interlocking technique. AO/ASIF supplement 1995.
Kropf A., Naglik H., Primavesti C., Heriz H.: Unreamed intramedullary nailing of femoral fractures. J Trauma 38 (5): 717-726, 1995.
Kuntscher G.: Intramedullary surgical technique and its place in orthopaedic surgery. My present concept. J bone Joint Surg 47A: 809-818, 1965.
Lhowe D.W., Hansen S.T. Jr.: Inmediate nailing of open fractures of the femoral shaft. J. Bone Joint Surg 70A: 812-820, 1988.
Mast J., Jakob R., Ganz R.: Planning and Reduction Technique un fracture Surgery. Springer Verlag. Berlin, Heidelberg, 1989.
Moed B., Watson T.: Retrograde untramedullary nailing, without reaming, of fractures of the femoral shaft in multiply injured patients, J. Bone joint Surg 77A; 1520-1527,1995.
Muller M,E., Allgower M., Schenelder R., Willenegger H., Manual of internal Fixation 3rd. Edition. Springer Verlang. Berlin, Heidelberg, 1991.
Oestern H., Tscherne H.; Pathophysiology and classification of soft tissue injuries associated with fractures. In Tscherne H. Gotzen L. (eds): Fractures With Soft Tissue Injuries. Springer Verlag. Berlin, págs. 5-7, 1984.
Pape H. C. Et al. Primary intramedullary fémur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion: A cause of postraumatic ARDS?. J. Trauma constusion: A cause of postraumatic ARDS?. J Trauma 34: 540-548. 1993.
Pape H. C. Et al.: Influences of different methods of intramedullary femoral nailing on lung function in patients with ultiple trauma. J. Trauma 35: 709-716, 1993.
Ruiz A. Curso taller de introducción a la investigación clínica. Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Abril 1994.
Texhammar R., Colton C.; AO? ASIF Instruments and mplants. Springer Verlang. Berlín, Heidelberg, 1994.
Van Os J., Goris R. J., et al.: Is early osteosynthesis safe in múltiple trauma patients with severe thoracic trauma and pulkmonary contusion?. J. Trauma 36(4): 495-498, 1994.
Wenda K., Degreif J., Runkel M., Ritter G.: The technique of plating in femoral fractures. Unfallchirug 97: 13-18, 1994.
Winquist R. A., Hansen S. T, Jr.: Conminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing. Orthop Clin North Am 11:633-648, 1980.
Wolinsky P.R., Johnson K.D., et al .: Effects on pulmonary physiology of reamed femoral intramedullary nailing in an open-chest sheep model. J. Orthop. Trauma 10(2): 75-80, 1996.