Procedimientos Bariátricos

Historia

La cirugía bariátrica es, hoy en día, uno de los tratamientos comúnmente utilizados para la obesidad en grado II con enfermedades concomitantes o en obesidad de grado III o mayor. Incluso en la ausencia de otras enfermedades al lograr una reducción de peso superior a la obtenida con el tratamiento médico tradicional. Control de enfermedades asociadas y buen mantenimiento de la pérdida de peso por periodos largos de tiempo.

Su inicio se remonta a los años 50 en Noruega con V. Henrikson, quien reseco parte del intestino delgado. Luego los cirujanos evolucionaron hacia la derivación gástrica (bypass) yeyuno-ileal del doctor Linner y para evitar los efectos secundarios del proceso. En los años 60, Edward Mason modifico la técnica y diseño un ‘nuevo’ estomago de unos 100 ml, unido al intestino por una anastomosis gastroyeyunal.

Desde entonces, las técnicas no han dejado de modificarse y evolucionar. Más tarde, Griffen invento la Y de Roux, que evito la tensión de la gastroyeyunostomía, con lo cual se dio origen a la derivación (bypass) gástrica en Y de Roux.

Derivación bilio-pancreática

En los 70, Scopinaro introdujo la derivación bilio-pancreática, o técnica de Scopinaro, y el mismo Mason describió hacia los 80 la gastroplastía vertical anillada, hoy en día en desuso.

Hasta la fecha, muchas técnicas se han usado y, sin embargo, no fue sino hasta los años 80 que se empezó a reconocer a la cirugía para el obeso como ‘cirugía bariátrica. Su gran evolución y crecimiento se deben en parte a la técnica laparoscópica. Wittgrove y Clark fueron los que dieron este gran paso a principios de los 90. Además, con el tiempo se ha observado que la cirugía corrige no solo el peso, sino también, alteraciones metabólicas como la diabetes, la hipertensión, la apnea del sueño y las dislipidemias, entre otras. Entonces, se reconoció a la cirugía bariátrica como una que también corrige problemas metabólicos.

Se han desarrollado varias técnicas: Derivación (bypass) gástrico en Y de Roux de asa larga o corta, con anillado (técnica de Fobi) o sin anillar, la gastroplastía vertical, la banda gástrica ajustable, la gastrectomía vertical en manga (gastric sleeve), y la derivación biliopancreática con ‘cruce duodenal’ (duodenal switch,) o sin él.

En este momento, en Colombia, la derivación (bypass) en Y de Roux y la gastrectomía vertical en manga son las cirugías que más se practican.

Técnicas de cirugía bariátrica

A continuación, se hace una breve descripción de las cirugías más utilizadas en el país y su clasificación.

Cirugías restrictivas

Disminuyen la ingestión calórica al reducir el tamaño del estómago.

Gastrectomía vertical en manga

En la actualidad, la gastrectomía vertical en manga es la cirugía de mayor crecimiento. Está clasificada como una cirugía restrictiva, al resecarse 60 a 80 % del estómago de forma vertical, preservando el píloro y dejando un estomago de un diámetro pequeño, según la bujía que se utilice. No solo produce una modificación de volumen (60 a 150 ml) sino, también, un cambio neuroendocrino importante, pues genera cambios en la producción de grehlina (hormona reguladora del apetito y la saciedad) al eliminarse el fondo gástrico (1).

El consenso de expertos, publicado en el 2012 (2), estandariza las técnicas y medidas para este procedimiento. Se acepta como técnica de una sola etapa que, por su eficiencia y seguridad en los seguimientos hasta de cinco años, se ha popularizado de forma importante a nivel mundial. En promedio, con esta técnica se espera una disminución del 60 % del exceso de peso (2-4).

Banda gástrica ajustable

La banda gástrica ajustable consiste en un dispositivo de silicona que se coloca alrededor de la parte superior del estómago, a modo de cinturón, el cual funciona como el cuello de un reloj de arena.

Incluye la colocación de un puerto de acceso (se deja subcutáneo en el abdomen y se conecta a la banda por un tubo) a través del cual se logra la restricción gástrica, por ajustes o desajustes con inyecciones de solución salina a la membrana del puerto (5).

Con la banda gástrica se puede perder el 50 % del exceso de peso corporal.

Este procedimiento desplazo la gastropatía vertical con banda, pero, en la actualidad, en Suramérica y Europa, ha disminuido su colocación y en Estados Unidos se empieza a presentar esta tendencia. Los controles para esta técnica deben ser continuos y el ajuste se debe hacer bajo control fluoroscopio con una aguja especial.

Esta técnica no genera ningún cambio en la absorción intestinal.

Esquema de cirugía bariátrica y metabólica

Autor: Álvaro Valencia Ceballos, MD, Cirujano del Grupo de Cirugía Bariátrica de la Clínica Reina Sofía

Con la colocación de la banda gástrica ajustable se puede experimentar sensación de hambre como consecuencia de un incremento en la producción de grhelina. La banda se ajusta después de las primeras cuatro a ocho semanas de haberse colocado.

Plicatura gástrica

Esta técnica moviliza la curvatura mayor como en la manga gástrica, pero no se reseca, sino que se dobla o se repliega hacia adentro para disminuir la luz gástrica y producir la restricción.

Aun no hay conclusiones definitivas sobre su efectividad y la posición oficial (octubre de 2011) de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) es recomendar su uso solo en estudios protocolizados en los que se aclare que es un procedimiento experimental. Hasta ahora, los riesgos mayores son fistulas, obstrucción gástrica o estenosis, y reflujo gastroesofágico (6).

Aunque no es un procedimiento malabsortivo, es necesario mantener una adecuada ingestión de vitaminas, minerales y proteínas, recurriendo a suplementos. En especial en los primeros meses, cuando no se cumplen los consumos mínimos de cada nutriente.

Cirugías mixtas

Como su nombre lo indica, combinan la restricción y la mala absorción.

Derivación en Y de Roux (bypass).

En esta derivación se combina la reducción del estómago en saco, bolsa o reservorio gástrico pequeño (20 a 50 ml) que excluye el fondo gástrico. Con cambios en la continuidad del tubo digestivo, que pueden ser de diferentes longitudes, según la técnica del cirujano. Esto genera la exclusión del duodeno y la primera parte del yeyuno al paso de los alimentos.

Además de la restricción y la malabsorción, se producen efectos neuroendocrinos por hormonas como el péptido similar al glucagón 1 (Glucagon-Like Peptide-1, GLP–1), el péptido YY (Peptide YY, PYY), la ghrelina (ghrelin hormone) y el polipéptido inhibidor gástrico (Gastric Inhibitory Polypeptide, GIP). Cuanto más corto sea el canal común, menor será la absorción de nutrientes.

Con esta cirugía se logra perder el 70 % del exceso de peso.

La derivación (bypass) en Y de Roux es la técnica quirúrgica de referencia por ser la cirugía mas estudiada y con seguimiento a más largo plazo. Hoy en día, se considera ideal para los pacientes con diabetes de tipo II, reflujo gastroesofágico grave, esófago de Barrett o con compromiso metabólico importante.

Esta cirugía requiere suplementos dietéticos y seguimiento clínico de por vida (5,7).

(Lea También: Manejo Nutricional Preoperatorio)

Cirugías de malabsorción

Derivación bilio-pancreática con ‘cruce’ (switch) duodenal o sin él

Se hace con un reservorio de tamaño mayor que el de la derivación gástrica (200 ml) y se basa en la disminución de la función de la absorción intestinal. Son procedimientos que reducen la longitud funcional del intestino delgado para que la absorción de los alimentos sea incompleta y se logre una pérdida importante de peso.

Estas cirugías se recomiendan para pacientes con índice de masa corporal (IMC) muy elevado. La derivación bilio-pancreática con ‘cruce’ (switch) duodenal o sin el produce una malabsorción mucho más intensa que en el caso de la derivación gástrica y se ha asociado con estados importantes de malabsorción de grasa, hipoalbuminemia, anemia y déficit de vitaminas liposolubles.

Otros procedimientos

Balón intragástrico

Consiste en la colocación endoscópica de un balón blando de silicona dentro del estómago, que se infla con solución fisiológica y azul de metileno a través de una válvula autosellante. Al ocupar espacio, el balón intragástrico produce sensación de saciedad y reduce la ingestión de alimentos. Debe retirarse seis a ocho meses después de haberse colocado.

Sus resultados a largo plazo no son alentadores y no está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos como procedimiento por si solo para bajar de peso. En cirugía bariátrica se utiliza para bajar de peso al paciente muy enfermo. Al retirarse se procede a realizar la cirugía indicada para el caso antes de que regane peso (8).