Estado Actual en Situaciones Nutricionales Especiales

Editorial

Cirugía Bariátrica, Hospitalización, Cuidado Crítico y Glutamina

Patricia Savino1

En estos tiempos, cuando la nutrición ha tomado un papel protagónico en la vida diaria, se nos presentan interrogantes sobre aquello que pudiéramos estar haciendo en forma incorrecta. La prevalencia de sobrepeso y obesidad cada vez crece más en el mundo y la mejor solución que se le ha podido dar a este problema es la cirugía bariátrica.

Este procedimiento genera un estado de restricción o de mal absorción de nutrientes que lleva al paciente a sufrir de desnutrición (1,2).

El índice de masa corporal (IMC) requerido para que el procedimiento sea aprobado, se reduce cada vez más debido a que las enfermedades concomitantes que se presentan con la obesidad, tales como diabetes, hipertensión arterial sistémica y enfermedades coronarias, se reducen notablemente cuando a los pacientes se les practica la manga gástrica, la derivación gástrica o la derivación biliopancreática (3,4).

Tanto es así que, recientemente, la Cleveland Clinic de Ohio calificó a la “cirugía bariátrica para diabetes” como su más importante innovación médica para el 2013.

La institución ha expandido la cobertura de la cirugía para la pérdida de peso de sus empleados diabéticos que presenten un IMC de, al menos, 30 kg/m2.

Según Phillip Schauer, el procedimiento no sólo genera beneficio para los pacientes, sino que también reduce costos al sistema de salud, debido a que disminuye los gastos en medicamentos y consultas médicas, e incrementa la prevención de las complicaciones relacionadas con la diabetes, como las úlceras de pie, los daños de la retina o la necesidad de diálisis por complicaciones renales (5).

Se ha demostrado que aquellos individuos que presentan hasta 12 kg de sobrepeso, se pueden beneficiar con cambios en el estilo de vida, mientras que con un exceso de 45 kg o más, el éxito de las dietas, los medicamentos y los cambios en el estilo de vida, solo es de 1% (5,6).

El sobrepeso y la obesidad contrastan con la situación de desnutrición presente en nuestros hospitales, donde, según el NutritionDay™ llevado a cabo en Colombia en el 2011 y cuyo informe se presenta en esta revista, se encontró que el 61,6% de los pacientes de los hospitales encuestados reportaba pérdida de peso en los últimos tres meses y el 32,4% no había consumido ningún alimento de la comida ofrecida. Con respecto al soporte nutricional, solamente el 5% recibió nutrición entérica, el 2%, parenteral, y el 0,1%, mixta (entérica más parenteral).

Más grave aún es saber que el IMC no se pudo obtener en nuestros hospitales, debido a que no se miden ni se pesan a los pacientes. Esto sucede frecuentemente por falta de implementos, pero otras veces es por falta de conocimiento del personal de salud sobre la importancia de establecer el estado nutricional del paciente durante su hospitalización.

Esto hace que nos preguntemos qué pasa con toda la educación y las recomendaciones de intervención nutricional que se generan en la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica para luchar contra la desnutrición hospitalaria y mejorar el estado nutricional de los pacientes.

Cuántas veces nos vemos envueltos en discusiones académicas sobre qué es mejor para el paciente, si la nutrición entérica o la parenteral, cuando la realidad es que solo el 7% de los pacientes de las instituciones encuestadas recibió algún tipo de soporte nutricional.

Nuestros pacientes se mueren de hambre en los hospitales, pero esto no queda plasmado ni en las historias clínicas ni en las necropsias; por lo tanto, se mueren de otras complicaciones que son derivadas de la desnutrición pero que no son identificadas como relacionadas con ella (7-9).

Infortunadamente, estos datos sobre el estado de la nutrición en Colombia no son suficientes para toda esa discusión académica. Lo que se necesita es practicar lo más básico, pesar y medir los pacientes, determinar sus necesidades nutricionales y alimentarlos, haciéndolo por las diferentes vías (oral, entérica, parenteral y mixta).

Como profesionales en nutrición y dietética, debemos cuestionar el valor de las dietas terapéuticas dentro de los hospitales, que las vuelven poco apetitosas. ¿Cuál es la utilidad de una dieta hiposódica, hipograsa e hipoglúcida en un paciente de la tercera edad hospitalizado, que no come porque la comida es desagradable? Pensemos que, de por sí, dentro del ámbito hospitalario existe una restricción en la variedad de los alimentos que se ofrecen, lo que impide que una dieta normal pueda llegar a satisfacer las necesidades temporales de los pacientes.

O, ¿ustedes han visto saleros en nuestros hospitales para que el paciente agregue sal al gusto? Es importante poner en la balanza la necesidad de la restricción versus la importancia de la alimentación en el momento de la hospitalización (10). Nuestro objetivo como profesionales de la nutrición es que el paciente se alimente durante su estancia hospitalaria, que mantenga o mejore su estado nutricional, evitando su emaciación.

Durante ese tiempo de hospitalización, las dietas terapéuticas deben ser flexibles, motivando al paciente a que se nutra. Las dietas estrictas sólo se deben mantener en situaciones absolutamente necesarias, como en casos de diabetes, enfermedad renal o alergia alimentaria. El nutricionista dietista debe fomentar la alimentación hospitalaria.

Una situación similar sucede con el soporte nutricional en el paciente en estado crítico. Existe un excelente artículo de Bistrian, donde menciona la importancia de diferenciar la “subnutrición del paciente” en la unidad de cuidados intensivos y la “nutrición hipocalórica” (11).

En el caso de la subnutrición, las cantidades requeridas de proteínas, grasas, carbohidratos y micronutrientes, no se administran por diferentes motivos.

Entre ellos se encuentra el retardo en el comienzo del soporte nutricional por la discusión de si se comienza con nutrición entérica en vez de parenteral, porque se cree que el paciente ya va a empezar a comer. Podemos esperar un día más, porque no se le dejó puesta la sonda, porque la sonda no está avanzada, por la falta en la disponibilidad de las fórmulas adecuadas de nutrición entérica, La nutrición parenteral es costosa y riesgosa, y muchos motivos más.

Mientras tanto, el paciente se desnutre y se complica.

En cambio, la “nutrición hipocalórica” es una restricción calórica intencional, en la cual el aporte calórico se disminuye, reduciendo los carbohidratos debido al estado metabólico del paciente; pero, se compensa mediante un incremento importante en la provisión de proteínas (12).

El concepto de nutrición hipocalórica se desarrolló hace muchos años con el doctor José Félix Patiño y el Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

El concepto como tal, se encuentra publicado en el World Journal of Surgery en 1999 (13), una de las primeras publicaciones sobre el tema, aunque el modelo de nutrición hipocalórica en el paciente en estado crítico se venía aplicando en esta institución desde los años noventa (14).

Otro interrogante importante que hace Bristian en su artículo, es el cuestionamiento que hace ASPEN de la toxicidad que produce la nutrición parenteral debido al exceso de administración calórica.

Para Bristian (11), si las calorías se limitan según la condición metabólica, la ventaja de la nutrición parenteral radica en que, en un par de días, el paciente puede estar recibiendo y tolerando entre 1,5 y 2 g diarios de proteína por kg de peso del paciente, que es el sustrato esencial para el paciente en estado crítico.

En el caso de la nutrición entérica, la situación se presenta en forma opuesta, ya que la provisión proteica no alcanza ni al 50% de las cantidades requeridas por el paciente e, incluso, puede pasar una semana sin poder lograr esta meta, lo cual lleva una importante reducción proteica.

Actualmente, la forma de contrarrestar esta situación es la administración de módulos de proteína que ayudan alcanzar las necesidades proteicas del paciente en estado crítico.

Según Bristian, el énfasis en suplir el aporte calórico es el motivo para que la provisión proteica óptima no se implemente de forma adecuada o se ignore casi totalmente, en la práctica clínica.

Infortunadamente, no se han llevado a cabo estudios clínicos para revisar este concepto, ni se ha discutido este tema suficientemente en la literatura médica.

En los pacientes en estado crítico, los mejores resultados en la respuesta antiinflamatoria y la menor morbimortalidad se obtienen con la administración de nutrición temprana y adecuada, ya sea entérica, parenteral o mixta, combinada con glucemia normal mantenida mediante insulinoterapia intensiva (12).

Finalmente, es necesario mencionar el gran interrogante que se presentó durante el reciente congresode ASPEN en Phoenix, sobre el empleo de glutamina,entérica o parenteral, en los pacientes en estado crítico o sometidos a radioterapia (15-18).

En el próximo número de la Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica, esperamos poder informar adecuadamente sobre el tema y dar a conocer la recomendación de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica.

Una adecuada nutrición es la razón de nuestra profesión, aunque es más fácil decirlo que lograrlo; es responsabilidad de cada uno de nosotros aportar un granito de arena que contribuya con la salud nutricional de nuestros pacientes ambulatorios u hospitalizados.

Está en nuestras manos la prevención del sobrepeso y de la obesidad, el manejo nutricional del paciente con cirugía bariátrica, la prevención de la desnutrición hospitalaria y el manejo metabólico del paciente en estado crítico, entre otras.

Referencias

• 1. Lim R, Blackburn G, Jones D. Benchmarking best practices in weight loss surgery. Curr Probl Surg. 2010;47:79-174.
• 2. Savino P, Zundel N, Carvajal C. Evaluación nutricional preoperatoria y postoperatoria en cirugía bariátrica. Rev Colomb Cir. 2013. En prensa.
• 3. Schauer P, Kashyap S, Wolski K, Brethauer S, Kirwan J, Pothier C, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012;366:1567-76.
• 4. Carlsson L, Peltonen M, Ahlin S, Anveden A, Bouchard C, Carlsson B, et al. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012;367:695-704.
• 5. Theiss E. Cleveland clinic now covers bariatric surgery for employees with diabetes, even if they only have a BMI of 30. Fecha de consulta: 7 de marzo de 2013. Disponible en: www.cleveland.com/healthfit/index.ssf/2013/02/cleveland_clinic_now_covers_ba.html.
• 6. Bjorntop P. Treatment of obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 1992;16(Suppl.3):S81-4.
• 7. Correia M, Waitzberg D. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22:235-9.
• 8. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr. 2008;27:5-15.
• 9. Aparecida V, Merhi L, Braga de Aquino J, Sales J. Nutrition status and risk factors associated with length of hospital stay for surgical patients. J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:241-8.
• 10. Howard P. Practical nutritional support: Working together to make it happen. Proceedings of the Nutrition Society. 2001;60:415-18.
• 11. Hoffer J, Bistrian B. Why critically ill patients are protein deprived. J Parenter Enteral Nutr. 2013. En prensa.
• 12. Burke P, Young L, Bistrian B. Metabolic Vs. nutrition support: Ahypothesis. J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:546-8.
• 13. Patiño JF, Pimiento S, Vergara A, Savino P, Rodríguez M, Escallón J. Hypocaloric support in the critical ill. World J Surg. 1999;23:553-9.
• 14. Savino P, Escallón J, Patiño J. Hypocaloric nutrition in the critical ill patient. American Society of Enteral and Parenteral Nutrition, Miami, 1989.
• 15. Holecek M. Side effects of long-term glutamine supplementation. J Parenter Enteral Nutr. 2013. En prensa.
• 16. Vidal-Casariego A, Calleja-Fernández A, Ortiz J, Cano-Rodríguez I, Cordido F, Ballesteros-Pomar M. Efficacy of glutamine in the prevention of acute radiation enteritis: A randomized controlled trial. J Parenter Enteral Nutr. 2013. En prensa.
• 17. Sacks G. Effect of glutamine-supplemented parenteral nutrition on mortality in critically ill patients. Nutr Clin Pract. 2011;26:44-7.
• 18. Bollhalder L, Pfeil A, Tomonaga Y, Schwenkglenks M. A systematic literature review and meta-analysis of randomized clinical trials of parenteral glutamine supplementation. Clin Nutr. 2013; 32:213-223.

Correspondencia:
Patricia Savino, ND, MBA, CNSD
patricia.savino@gmail.com
www.patriciasavino.com
Bogotá, D.C., Colombia

Autor

1 Patricia Savino. Licenciada en Nutrición y Dietética, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, D.C., Colombia; Magister of Business Administration. Certified
Nutrition Support Dietitian

Recibido: 11 de marzo de 2013; aceptado: 14 de marzo de 2013