Pérdida de Peso del Paciente Coronario

Discusión en la Pérdida de Peso del Paciente Coronario

El cambio nutricional en el paciente quirúrgico es predecible, sobre todo si ingresa con alguna malnutrición. Ya sea por exceso o por defecto. En el caso del paciente coronario con indicación quirúrgica, la alteración del estado nutricional es un factor importante en relación con su recuperación.

El presente estudio muestra los cambios en el estado nutricional del paciente coronario quirúrgicamente intervenido. La distribución de la muestra por grupos de edad y sexo se presenta en la tabla 1 y coincide con otros trabajos publicados sobre enfermedades cardíacas.

La Federación Argentina de Cardiología recolectó datos similares de edad y tipo de antecedentes quirúrgico. Encontrando que la obtención de datos confiables es de gran ayuda ya que mejora los resultados posoperatorios (4).

Por su parte, Vásquez, et al., llevaron a cabo un estudio para conocer los factores de riesgo presentes en pacientes coronarios, con el fin de predecir las complicaciones mayores (5). Los resultados expresados en la tabla 1 muestran que nuestra población está constituida por más hombres que mujeres. Lo cual se podría explicar por una mayor predisposición que tienen los hombres a padecer de enfermedades coronarias.

Según el tipo de dentadura, se observa que la mayoría (49,5%) presentaba prótesis. LOo cual se puede relacionar con la edad y el deterioro de los dientes a lo largo de los años.

Las enfermedades concomitantes evaluadas fueron tres: hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus de tipo 2 y dislipidemia. La hipertensión fue la de mayor prevalencia. Lo cual se podría deber a la relación que existe entre dicho factor de riesgo y los pacientes coronarios. Según el MINSA-EsSalud, la hipertensión arterial sistémica es la enfermedad más prevalente y prevenible, que afecta entre 20 y 50% de las personas adultas en los países desarrollados.

En el Perú se estima que la costa es la región con mayor prevalencia (27,2%) (6). En el estudio de García, et al.. Se refiere que el perfil del paciente coronario había cambiado a lo largo de los años como consecuencia de la aparición de factores de riesgo como la hipertensión arterial sistémica (7). En otro estudio, de Alegría, et al.. Se presentó una clasificación para la cardiopatía hipertensiva como consecuencia de la alta prevalencia de la hipertensión arterial sistémica en pacientes cardiacos y su estrecha relación como origen de complicaciones (8). Asimismo, se encontró en nuestro estudio un porcentaje de fumadores y sedentarios, que nos indica que estos son factores que contribuyen a las enfermedades coronarias.

Según la Fundación Favaloro del Hospital Universitario de Buenos Aires, la falta de actividad física, o sedentarismo. Produce en el organismo muchas alteraciones negativas: disminuye el gasto cardíaco y la captación de oxígeno en los tejidos, y aumenta la frecuencia cardíaca, el peso corporal total y la grasa (9).

Por otra parte, Barrios, et al., estudiaron una población de 2.024 pacientes mayores de 18 años de ambos sexos con cardiopatía isquémica. Se encontró que, al igual que en nuestro estudio, los factores de riesgo más frecuentes en su población fueron hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus de tipo 2, dislipidemias, tabaquismo y sedentarismo (10). Estos resultados nos permiten afirmar que, de los factores de riesgo evaluados similares a los nuestros. La hipertensión arterial sistémica es la más prevalente y es un problema cuyo manejo integral permite un control previo a la intervención quirúrgica.

Para el tipo de intervención quirúrgica, los resultados en la tabla 2 muestran cuatro grandes grupos. Esta clasificación se hizo con base en la similitud del tratamiento que recibió cada paciente y su efecto en el posoperatorio. Se encontró que el cambio de válvula cardíaca (cambio de válvula mitral o aórtica, valvuloplastia mitral o tricúspide y reintervención de válvula). Fueron las más frecuentes Este resultado difiere de lo encontrado por Piegas, et al., en un estudio realizado en São Paulo. En dicho estudio se encontró que la cirugía de nueva irrigación de miocardio era la más practicada en esta ciudad (11).

Por otra parte, el estado nutricional antes de la cirugía se evaluó con variables antropométricas y bioquímicas. Los resultados expresados en la tabla 3 muestran los valores antropométricos al ingreso hospitalario de hombres y mujeres.

Ambos grupos de pacientes, independientemente del sexo, presentaron un diagnóstico de sobrepeso a la hora del ingreso. Con un IMC promedio de 26,3 kg/m2 para los hombres y de 25,4 kg/m2 para las mujeres. La composición corporal obtenida por medio de la medición del pliegue cutáneo del tríceps, circunferencia del brazo y circunferencia muscular del brazo. Muestra un exceso en la reserva de grasa y un déficit en la reserva proteica. Un estudio similar realizado por Cereceda, et al., evaluó a 620 pacientes al ingreso hospitalario para determinar su estado nutricional. Se encontró que el 61,8% de los pacientes estaban bien nutridos mientras que el 38,2% restante presentaba desnutrición moderada o grave (12).

A diferencia de nuestro estudio, el pliegue cutáneo del tríceps de más de la mitad de pacientes estaba por debajo del percentil 50. Lo que demostraba que nuestra población presentaba malnutrición por exceso y no por defecto al ingreso hospitalario. En otro estudio, de Villamayor, et al., Se destacó la importancia de la valoración nutricional al ingreso hospitalario. Los indicadores utilizados (antropometría, bioquímica e inmunología) permitieron determinar el estado nutricional de cada paciente (13). Estos estudios, al igual que el nuestro, buscaban determinar la importancia de la evaluación nutricional preoperatoria del paciente al ingreso hospitalario para conocer con precisión su estado nutricional. Si se conoce esta información es posible planificar el tratamiento nutricional y seguimiento para contribuir a una recuperación más rápida en tiempo y eficaz. Con el menor deterioro posible en su composición corporal.

De la misma manera, es fundamental conocer el perfil bioquímico al ingreso hospitalario para determinar si se necesita algún tipo de apoyo nutricional previo a la intervención quirúrgica. En la tabla 4 se observa que ambos sexos presentaban una hemoglobina dentro del rango aceptado como óptimo por la OMS. Aunque los hombres presentaron una hemoglobina más elevada. El valor de la hemoglobina es un indicador bioquímico independiente de la mortalidad y su reducción se asocia con un incremento significativo del riesgo de muerte.

(Lea También: Estado Nutricional del Paciente Coronario al Ingreso Hospitalario)

Redondo-Bermejo, et al. (14). Demostraron que este indicador está determinado por la edad y el sexo, encon trando que los valores de hemoglobina son menores en mujeres y en presencia de un mayor riesgo cardiovascular en términos de mayor edad. Además, demostraron que la reducción en la concentración de este indicador conlleva a un incremento del riesgo de muerte por cualquier causa. Independientemente de otras variables clínicas, y que no se ve modificado por las transfusiones de sangre recibidas durante la hospitalización.

En otro estudio, de Anker y Steiborn, se encontró, que los valores de hemoglobina en mujeres son más bajos que en los hombres (15). La albúmina promedio también se encontró dentro de los valores considerados como óptimos para ambos sexos. Demostrando que la población evaluada no presenta ningún tipo de alteración en el perfil bioquímico. Un estudio realizado por Ruiz, et al., encontró que la evaluación de factores pronósticos, como la hemoglobina y la albúmina, en el paciente prequirúrgico, son de suma importancia ya que sirven como indicadores asociados a la supervivencia global (16).

En cuanto al número total de linfocitos, en la tabla 4 se observa que los valores promedio estuvieron por debajo del rango. Lo cual sugiere que los pacientes ingresaron con un sistema inmunitario deprimido. Esto se podría atribuir a que la población evaluada presenta un problema cardiaco, el cual requiere de una intervención quirúrgica, pero no se ha encontrado bibliografía que afirme esta asociación.

Sin embargo, se encontró un estudio de Santana que menciona que una inmunodepresión celular puede ser consecuencia de un déficit nutricional. Lo cual facilita la sepsis en el paciente y, por lo tanto, aumenta la posibilidad de un hipercatabolismo que predispone a complicaciones durante la recuperación del paciente (17).

Los pacientes que son sometidos a cirugías son propensos a presentar alteraciones en el estado nutricional. En la tabla 5 se muestra el registro de los cambios en las variables antropométricas de los pacientes después de la cirugía cardiaca.

Esto es consecuencia de diversos factores, como el tipo de enfermedad quirúrgica que otiva el ingreso, así como el periodo de ayuno o el tipo de dieta después de la operación. Se debe considerar que en las cirugías mayores. Como en el caso de las coronarias, las posibles complicaciones que se pueden presentar podrían generar una persistencia en el estado catabólico.

Debido a esto, las necesidades del paciente se encontrarán aumentadas y, de no ser cubiertas, se tendría como resultado una Pérdida de Peso del Paciente Coronario.

Soifer refiere que, existen factores que van a estar comprometidos con la recuperación del paciente, ya que la malnutrición proteica está asociada con alteraciones en la cicatrización. Además, se relacionan con una disminución en la respuesta clínica del paciente a cualquier tipo de infección y un aumento en la morbimortalidad posoperatoria (18). En un estudio de Arévalo, et al., se observó que después de una cirugía no complicada de gravedad moderada, se pierden 10 gramos diarios, lo que equivale a 2,5 kg de peso en 10 días (19).

En nuestro estudio se encontró que el peso en promedio disminuyó de 69,0 kg a 66,1 kg, constituyendo una pérdida de 2,9 kg durante el tiempo de hospitalización. Esta reducción del peso representa una pérdida de 4,2% la cual es significativa para el paciente. En el caso de nuestra población, el promedio de pacientes evaluados antes de la cirugía mostró un diagnóstico nutricional de sobrepeso con un indicador de IMC de 26 kg/m2. Después de la intervención quirúrgica se observó una disminución de este indicador a 24,8 kg/m2. Demostrando un cambio en la composición corporal y un diagnóstico nutricional de peso normal.

Existen numerosos estudios, como el de Stamou, et al., en que se evaluaron pacientes con diferentes diagnósticos nutricionales con base en su IMC para conocer el tipo de respuesta que tienen frente a la intervención quirúrgica. Stamou estudió una población de 2.440 pacientes sometidos a cirugía cardiaca, la cual se dividió en tres grupos según su IMC. Encontrándose 23% de peso normal, 39% de sobrepeso y el 38% de obesidad. Los pacientes con sobrepeso presentaron una mortalidad quirúrgica inferior en comparación con aquellos con un IMC normal o con diagnóstico de obesidad (20). Estos resultados sugieren que los pacientes con sobrepeso tienen mejores resultados luego de la intervención quirúrgica, pero esto es debatible y debería estudiarse con profundidad, pues el sobrepeso y la obesidad pueden empeorar la calidad de vida del paciente coronario.

En la tabla 5 también se observa que los indicadores de composición corporal se vieron afectados después de la intervención quirúrgica. El pliegue cutáneo promedio del tríceps tuvo una pérdida de 11,1%, mientras que la circunferencia promedio del brazo tuvo una disminución del 6,3%.

Estos resultados muestran que el paciente sufrió un cambio en el estado nutricional con un deterioro en su composición corporal. Lo cual se le puede atribuir a una disminución en la reserva de grasa subcutánea para el caso del pliegue cutáneo del tríceps y a un deterioro de la reserva proteica para el de la circunferencia del brazo.

El cambio en la composición corporal podría estar asociado al estado catabólico y al estrés al que este está sometido durante y después de la cirugía cardiovascular. El cambio en la reserva proteica se confirma con las medidas de la circunferencia muscular promedio del brazo. Las cuales muestran una reducción del 5,1%.

Esta pérdida es significativamente importante cuando se habla de cambios en la composición corporal, ya que junto con el indicador de la circunferencia del brazo se evidencia que existe una pérdida de proteínas en el paciente sometido a cirugía cardiaca.

Con respecto a los cambios de las variables bioquímicas, estas también se vieron afectadas luego de la intervención quirúrgica. La tabla 6 muestra los resultados de estos cambios donde se muestra que la hemoglobina tuvo una reducción de 2,4 g/dl, con un nuevo promedio de 10,3 g/dl. Este valor se encuentra en el límite inferior de los valores normales, mostrando que el promedio de la población presentó anemia como consecuencia de la cirugía.

Las pérdidas sanguíneas que ocurren durante la intervención quirúrgica podrían ser una posible explicación de esta reducción dramática en los valores de hemoglobina. Riera, et al., hicieron un estudio con una población anémica y otra con valores normales de hemoglobina, para estudiar su comportamiento después de la cirugía coronaria. Según los resultados encontrados por este estudio, se observó que no hubo diferencia significativa entre la incidencia de complicaciones posoperatorias entre los dos grupos (21).

Estos resultados refieren que es predecible que, como consecuencia de una intervención quirúrgica. Se presente anemia y, si bien no afecta significativamente al paciente y no se le asocia con una mayor morbimortalidad hospitalaria. Es necesario un tratamiento nutricional óptimo para garantizar que los niveles regresen a su estado normal y así prevenir una estancia hospitalaria prolongada.

De la misma manera, en la tabla 6 se muestra que la albúmina disminuyó en 0,7 g/dl entre el estado prequirúrgico y el posquirúrgico. En un meta-análisis que incluyó 90 estudios de cohorte en pacientes críticos, se demostró que la hipoalbuminemia podría tener como consecuencia malos resultados en el pacientes operados (22). Se reportó que por cada gramo que disminuye la albúmina, el riesgo de morbilidad y mortalidad podría aumentar en 89 y 137%, respectivamente.

Asimismo, se observó que la mortalidad asociada con niveles de albúmina inferiores a 2 g/dl podría estar cerca al 100% (23,24). En nuestro estudio no se observa una pérdida mayor de 1 g/dl, en promedio, pero es importante mencionarla, ya que se genera un riesgo en la salud del paciente.

En el caso de los linfocitos y el número total de linfocitos, como se ve en la tabla 6, también se vieron reducidos de 26,9% a 19,3% y de 1.911 por mm3 a 1.749 por mm3, respectivamente.

El sistema inmunológico se ve comprometido y disminuido como consecuencia de la cirugía, según un estudio realizado por Gallardo, et al. (25). En dicho estudio se menciona que el sistema inmunológico requiere para su buen funcionamiento una interacción equilibrada entre células efectoras y moléculas inmunomoduladoras, cuya síntesis, función y equilibrio necesitan de un aporte igualmente equilibrado de energía, aminoácidos y demás nutrientes.

Por esta razón, cualquier desequilibrio nutricional va a afectar en alguna medida la competencia del sistema inmunológico. Lo que demuestra que el estado nutricional antes de la cirugía es fundamental y permite que se presente menor deterioro nutricional posteriormente.

Además, menciona que el aporte de suplementos nutricionales puede revertir el estado de malnutrición. Entre los resultados de este estudio se determinaron correlaciones entre variables numéricas de desnutrición (albúmina, linfocitos totales, y transferrina) y de anemia (hemoglobina, hierro y ferritina), en los grupos operados y sépticos, con significación entre la transferrina y albúmina (coeficiente de correlación, 0,446; p<0,001), entre linfocitos y hierro (coeficiente de correlación, 0,141; p<0,07), y entre albúmina y hemoglobina (coeficiente de correlación, 0,339; p<0,001).

Esto apoya una vez más nuestro estudio, al encontrarse similitudes en el caso de la disminución de albúmina, linfocitos y hemoglobina.

La relación existente entre la Pérdida de Peso y el tiempo de estancia hospitalaria se observa en el deterioro del estado nutricional.

En el presente estudio se buscó constatar esta relación, evaluando a todos los pacientes dentro de las primeras 24 horas del ingreso y en el día del alta hospitalaria. Por medio de variables antropométricas, se determinó variación en el peso y composición corporal durante el tiempo de estadía, el cual se midió en días. En la figura 1 se observa que el rango de hospitalización fue de 6 a 26 días, con un promedio de 11,91±4,88 días.

Además, se observa que todos los pacientes, independientemente de la cantidad de días de hospitalización, tuvieron una pérdida de peso. y, por consiguiente, una disminución en el IMC. Sin embargo, se pudo detectar que a mayor tiempo de hospitalización, mayor es la pérdida de peso del paciente.

Existen varios estudios en los que se evidencia una alta prevalencia de desnutrición con relación al tiempo de hospitalización del paciente posquirúrgico. Leandro, et al., mostraron que el tiempo de hospitalización afecta directamente el estado nutricional después de una intervención quirúrgica (26). La evaluación antropométrica de dicho estudio se hizo en el segundo día de hospitalización en 267 pacientes de ambos sexos, entre 20 y 80 años.

Se encontró que 60% de los pacientes presentó una pérdida de peso y la máxima estancia hospitalaria registrada fue de 13 días. P

or otra parte, Leandro-Merhi, et al., hicieron un estudio para comparar el estado nutricional en pacientes hospitalizados en un hospital público y en otro privad. En relación con el tiempo de estadía. Se evaluaron 102 pacientes y se encontró que en ambos centros de salud el estado nutricional de la población hospitalizada es afectado por igual (27).

En este estudio se recomienda que haya un mejor manejo nutricional de los pacientes internados, ya que se presenta deterioro nutricional sin importar el nivel socioeconómico y se relaciona estrechamente con la estancia hospitalaria.

Borrego, et al., llevaron a cabo un estudio para observar la pérdida de peso en pacientes hospitalizados con hemodiálisis y determinar los factores relacionados. Se evaluaron 77 mayores de 18 años de ambos sexos, con una estancia hospitalaria en promedio de 17,8 días.

Los resultados de dicho estudio mostraron que el 70,4% tuvo una pérdida de peso alta, con una disminución de 1,09 kg a las dos semanas de hospitalización. Mientras que la pérdida aumentó a 1,94 kg a las cuatro semanas (28).

Los resultados de los estudios previamente mencionados son similares a los encontrados en nuestro estudio. Ya que muestran que el cambio en el estado nutricional se presenta desde el momento de la hospitalización, siendo la pérdida mayor si este tiempo se prolonga.

En estos casos es importante priorizar el manejo nutricional para evitar que un deterioro mayor al esperado y, así, fomentar una recuperación más pronta.

Por último, en nuestro estudio, la pérdida de peso en el paciente hospitalizado se relaciona estrechamente con el tiempo de ayuno al que está sometido. La figura 2 muestra que todos los pacientes presentaron una disminución en el peso. Independientemente del tiempo de ayuno. Si bien hubo una pérdida exponencial en los tres primeros días. A partir del cuarto se observa un aumento significativamente importante en la pérdida de peso. Esta pérdida fue de más de 5%, valor estadísticamente significativo.

En un estudio de Hebat, et al., se evaluó el estado nutricional de 79 pacientes con un tiempo promedio de ayuno de cinco días, con rango de 1 a 14 días. Se encontró que el 82% fue sometido al menos a un día de ayuno. Presentando un deterioro en el estado nutricional reflejado en la pérdida de peso (29). Estos resultados coinciden con los de nuestro estudio. Demostrando que existe un cambio negativo en el estado nutricional del paciente quirúrgico sometido a ayuno. El tema del ayuno en durante el posoperatorio es debatido ampliamente por diversos autores y médicos, quienes no llegan a consolidar una opinión unánime sobre el tema.

Según las Guías de Nutrición Enteral en Cuidados Intensivos del ESPEN, existe evidencia proveniente de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas. En las que se afirma que en el posoperatorio de pacientes con estabilidad hemodinámica, con un aparato gastrointestinal en función. La alimentación debe ser precoz (en menos de 24 horas). Si es posible, con un volumen adecuado (30).

Esto debería hacerse en todos los pacientes que cumplan con las características previamente mencionadas. Si todos fuesen tratados de inmediato con nutrición entérica, el deterioro del estado nutricional seria mínimo y se podrían reducir significativamente los días de ayuno.

Esto, a su vez, significaría una estancia hospitalaria menor y una recuperación más pronta. Lo cual tendría un efecto positivo en el paciente yen la reducción de los costos hospitalarios para el sistema de salud.