Complejo LPA /SDRA y Soporte Nutricional

A pesar de haber sido descrita desde 1967, los criterios diagnósticos del Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) solo fueron establecidos hasta 1994. De lo anterior podría inferirse el carácter polimórfico de la enfermedad y su etiología variada.

Una posible definición del SDRA, bajo el anterior contexto incluiría lo que hoy se conoce como lesión pulmonar aguda (LPA) y se entiende como una fase más leve y precoz de ese continuum que tiene como característica principal la de ser la forma más severa de falla respiratoria hipoxémica.

La incidencia de LPA/SDRA en Estados Unidos oscila entre 56 y 82 casos por 100.000 personas/año. Su tasa de mortalidad se asimila a la de enfermedades tan graves como el cáncer de seno y el complejo VIH/ SIDA.(24) Desde el perfil de morbilidad es preciso anotar que la sepsis severa (de origen pulmonar o extrapulmonar) se constituye en el evento precedente en la aparición de LPA/SDRA en Norteamérica y Europa.(25)

Pese a esa propiedad y al alto perfil de morbimortalidad que conlleva (30% a 40%),(26) la etiología del evento LPA/SDRA permanece oscura. Su tratamiento, por lo tanto, solo está dirigido a brindar el soporte ventilatorio y no ventilatorio que, de otra manera, conllevaría a la muerte.

El soporte nutricional en SDRA tiene cabida porque muchos de estos pacientes presentan ayuno prolongado (entre 5 y 10 días) que se agrava por el estado hipermetabólico desencadenante del SDRA (en general trauma o sepsis).

Sin embargo, en los últimos 10 años se han introducido los fármaco-nutrientes, específicamente las fórmulas enterales con alta proporción de ácidos grasos omega 3 por su potencial modulador de la cascada inflamatoria característica de esta patología.(27)

SDRA presenta una etiología muy variada

Aunque, como se ha observado, el SDRA presenta una etiología muy variada, es posible que todo pueda reducirse a un factor común etiológico: una respuesta inflamatoria de carácter agudo que ocasiona daño a las células endoteliales y epiteliales, alteraciones del complejo alvéolo-capilar y edema pulmonar secundario.(28,29)

La figura 3 presenta en forma resumida el ciclo metabólico de los ácidos grasos dependiendo de su origen y estructura química. En presencia de SDRA, la síntesis de ácidos grasos se deriva, vía ácido araquidónico (AA), hacia la producción de leucotrienos de la serie 4 y prostanoides de la serie 2 con claros efectos proinflamatorios e inmunosupresores.

Específicamente se forman prostanoides de la serie 2 (v.g tromboxano A2, prostaglandina E2) con actividad proinflamatoria en virtud de su capacidad de promover la agregación plaquetaria y la trombosis microvascular, y la producción de otras citoquinas inflamatorias. La PGE2 tiene actividad proinflamatoria e inmunosupresora, induce fiebre, incrementa la permeabilidad vascular y suprime la proliferación de linfocitos T. Adicionalmente, el metabolismo del AA por parte de la 5-lipooxigenasa incrementa la producción de leucotrienos de la serie 4 los cuales también tienen actividades proinflamatorias.(30)

Figura 3. Ciclo metabólico de los ácidos grasos

Por otro lado, el metabolismo de EPA y DHA por las mismas enzimas forma prostanoides y leucotrienos de las series 3 y 5 respectivamente, entre ellos, el tromboxano A3, la prostaglandina E3 y el leucotrieno B5. Sus principales acciones son de tipo antiinflamatorio, al inhibir la agregación plaquetaria, la quimiotaxis y la adhesión celular.(31)

Por todo lo anterior es previsible, dado este carácter inflamatorio, que su modulación puede afectar favorablemente el pronóstico de SDRA. Surgen así los inmunonutrientes, es decir, nutrientes con una actividad antiinflamatoria con probable utilidad en aquel grupo de patologías en las cuales el componente inflamatorio sea crucial y con un uso muy controversial en otras patologías. Por ejemplo, en caquexia-cáncer una revisión sistemática reciente, que involucró 587 pacientes, concluyó que existen datos insuficientes para recomendar el uso de EPA oral al compararla con el placebo. Al comparar EPA con una suplementación proteica sin EPA en presencia de un estimulante del apetito (Acetato de Megestrol) no se halló evidencia de mejoría en el uso de síntomas asociados a la caquexia vista en pacientes con cáncer.(32)

Composición de los lípidos

La investigación sobre la composición de los lípidos de la dieta explica parcialmente el incremento de algunas patologías que comparten el componente inflamatorio como explicación de su etiología.

Ahora se sabe que la relación de lípidos omega 6:omega 3 de la dieta tiene la potencial capacidad de influenciar la respuesta inmune.(33) Durante los últimos 50 años esta relación se ha incrementado en Occidente, debido al alto predominio del consumo de alimentos ricos en AA (v.g carnes y huevos). Por esta razón, la antigua relación 15:1 se ha incrementado hasta valores de 20:1 lo cual, probablemente, ha influenciado en forma adversa el curso clínico de patologías como la enfermedad coronaria, el asma y la obesidad.

En el grupo de las fórmulas especializadas, aquellas que contienen predomino de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 (PUFAs ω3) son probablemente los más importantes y los más estudiados. Una fórmula que contenga una mezcla específica de lípidos con altas fuentes de ácido γ-linolénico (GLA; 18:3 n-6) y de ácido eicosapentaenoico (EPA; 20:5 n-3) puede revertir la tendencia inflamatoria en SDRA, al incrementar la producción de prostaglandinas de la serie 1 y leucotrienos de la serie 5 cuyos metabolitos están asociados a un estado antiinflamatorio y vasodilatador (figura 3).

Adicionalmente, estas fórmulas contienen altas cantidades de α-tocoferol, β caroteno, ácido ascórbico y antioxidantes que pueden tener un papel benéfico en el curso de un SDRA.

Aplicación de fórmulas enterales especializadas

Los resultados de los diferentes estudios de aplicación de fórmulas enterales especializadas para pacientes pulmonares son controvertidos. Aunque en algunos parámetros se aprecia una clara mejoría, la mayoría de ellos no acierta a demostrar una disminución notable en la mortalidad, lo cual, al compararlo con los costos que ocasiona su uso hace cuestionable su indicación y masificación. Es probable que una fórmula densa (1,5- 2,0 kcal/ml) deba ser considerada en aquellos pacientes que requieran restricción en la ingesta de líquidos.(34)

Hasta la fecha no existe una evidencia suficiente que apoye el uso de fórmulas especializadas en SDRA. Los datos preclínicos demuestran efectos positivos del uso de EPA y GLA sobre la producción de mediadores inflamatorios, el intercambio gaseoso y el transporte de oxígeno.(35) Específicamente los estudios de SDRA inducida por endotoxinas en murinos muestran importantes diferencias en la población alimentada con aceite de maíz, en comparación con aquella sometida a dietas ricas en EPA y GLA. En el primer grupo se apreció un incremento más temprano y prolongado en la permeabilidad pulmonar y en la aparición de hipotensión. El efecto benéfico observado en la dieta enriquecida, se debió posiblemente a la disminución de mediadores proinflamatorios dependientes del AA tales como leucotrienos de la serie 4 (LTB4), tromboxanos de la serie 2 (TXB2) y prostaglandina E2 (PG2).(36,37)

Soporte ventilatorio y de estancia en UCI

Estudios en humanos han mostrado, por su parte, una mejoría significativa en la ventilación, disminución del número de días de soporte ventilatorio y de estancia en UCI sin cambios significativos en la mortalidad, al compararlos con los grupos control.(38-40) Concretamente, los pacientes con SDRA que recibieron EPA más GLA presentaron un incremento en la oxigenación arterial (PaO₂ /FIO₂ ) y una disminución significativa en el número de neutrófilos en el fluido bronquial, al compararlos con el grupo sometido a la fórmula estándar. Incluso se ha llegado a demostrar un efecto preventivo en la formación de nuevas úlceras de decúbito en pacientes con LPA.(41)

Pontes-Arruda y col en Brasil demostraron efectos benéficos de una dieta enteral enriquecida con EPA y GLA más antioxidantes en pacientes con sepsis severa y choque séptico sometidos a ventilación mecánica. En efecto, al compararlos con una dieta isonitrógena, los pacientes sometidos a la fórmula especial presentaron una reducción del 19,4% en la mortalidad (p=.037). Además tuvieron mejores parámetros ventilatorios, un mayor número de días libres de ventilador (13,4 vs. 5,8 p < .001), mayor número de días fuera de UCI (10,8 vs. 4,6 p < .001) y menor desarrollo de SDOM.(42) Singer y col revisaron la evidencia existente sobre el uso, y aunque se registran beneficios como los de Pontes-Arruda, también advierten pocos beneficios e incluso riesgos de su uso en pacientes críticos en UCI.(43,44)

Una revisión de la base Cochrane sobre el tema, realizada por los autores anteriores, concluye que, en pacientes con LPA/SDRA y sepsis, las fórmulas con EPA + GLA pueden modular la respuesta inflamatoria sistémica, mejorar el intercambio de gases, reducir la tasa de DOM, el tiempo de ventilación mecánica y el riesgo de mortalidad.(45)

Reclutamiento de neutrófilos pulmonares

Los datos anteriores podrían explicarse en una reducción del reclutamiento de neutrófilos pulmonares y niveles más bajos de mediadores proinflamatorios los cuales son protagonistas de la aparición de sepsis y SDRA. Una dieta rica en EPA + GLA + antioxidantes contribuye a la restauración del balance entre los mediadores inflamatorios que modulan el metabolismo del ácido araquidónico y la síntesis de eicosanoides antiinflamatorios.(46)

El uso parenteral de fórmulas enriquecidas en lípidos especiales, continúa siendo objeto de dura controversia. Algunos estudios presentan evidencia de efectos pulmonares adversos atribuidos a las emulsiones grasas ricas en triglicéridos de cadena larga (LCT) dentro de los cuales se destacan la inmunosupresión, el empeoramiento de la inflamación local y el compromiso de la actividad fagocítica.(47)

Recientemente se introdujo en Europa una fórmula parenteral especializada para pacientes con SDRA. Se trata de una emulsión de aceite de pescado que al compararla con una preparación convencional compuesta de ácidos grasos w-6 durante un periodo de cinco días demostró un importante incremento plasmático de los ácidos grasos w-3, una inversión de la relación w-6/w- 3, además de una rápida incorporación de EPA y DHA en las membranas de los leucocitos.(48)

Conclusiones

El presente documento resumió, en clave histórica, los principales aportes en el conocimiento de la compleja relación Nutrición: Enfermedad pulmonar. A partir del reconocimiento del carácter hipermetabólico del paciente pulmonar se postula la reciente mirada sobre los mecanismos inflamatorios que subyacen en el EPOC y el complejo SDRA/LPA para finalmente hacer un examen del papel potencial de las fórmulas enterales especializadas como moduladores de la respuesta inflamatoria que caracteriza estas patologías y mostrar la evidencia clínica existente sobre su uso en modelos animales y ensayos clínicos.

La Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el complejo SDRA/LPA representan un grupo de patologías con riesgo potencial de desnutrición aguda. El uso de fórmulas enterales especializadas en pacientes con EPOC es controversial y son insuficientes los estudios que apoyan en forma consistente el uso rutinario de las fórmulas ricas en grasa en pacientes hospitalizados con disfunción pulmonar.

Es probable que estas fórmulas puedan tener mayor cabida en el subgrupo de pacientes desnutridos severos sometidos a ventilación mecánica y con dificultades para retiro progresivo del ventilador.

En aquellos pacientes ambulatorios, que presentan EPOC y desnutrición severa asociada, una fórmula rica en grasa puede ser utilizada con un mayor beneficio potencial al compararla con la fórmula estándar pues contrarresta los efectos adversos que acompañan a los regímenes hipercalóricos.

Para aquellos pacientes con SDRA/LPA:

Los estudios sugieren que las alteraciones inmunes descritas pueden ser susceptibles de modulación mediante el uso de inmunonutrientes. Es posible que una fórmula que contenga EPA, GLA y alto porcentaje de antioxidantes sea benéfica y aplique especialmente en subgrupos específicos pues es conocido que, el efecto fisiológico del aceite de pescado toma algunos días en hacerse aparente y que, debido al polimorfismo genético, dicho efecto no es uniforme en toda la población.

Finalmente, la relación óptima de w-6/w-3 aún no está claramente definida. Es probable que en pacientes bajo régimen parenteral una relación 2:1 sea óptima.(49) Se debe enfatizar, sin embargo, que más que la obtención de una relación ideal, lo importante es la provisión de una fuente nutricional en forma de w-3.

Existen algunas alternativas parenterales de emulsiones lipídicas las cuales contienen una carga reducida de LCT y diversas mezclas de LCT/MCT, aceite de pescado, ácido oleico y triglicéridos estructurados; sin embargo, estas fórmulas tienen aún un uso restringido y deben esperar su comprobación clínica benéfica para autorizar su uso masivo.(50)

Conflictos de interés:

Ninguno.

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