Casos Granulomatosis de Wegener

Informe de Cinco Casos y Revisión de la Literatura

John C. Pedrozo Pupo, MD*.
Guillermo Ortiz Ruiz, MD**.
Paulina Ojeda León, MD***.
Jorge Carrillo Bayona, MD****
* Residente de IV año de Medicina Interna- Neumología. Hospital Santa Clara.
Universidad El Bosque. Santafé de Bogotá.
** Coordinador de la Unidad de Cuidado Intensivo. Hospital Santa Clara. Universidad El Bosque.
Santafé de Bogotá.
*** Coordinadora del Servicio de Patología. Hospital Santa Clara. Profesora asistente
Universidad El Bosque. Patologa de la Fundación Neumológica Colombiana.
Fundación Cardio-Infantil. Santafé de Bogotá.
**** Médico Radiólogo. Hospital Santa Clara. Profesor asistente de Radiología. Universidad El Bosque- Universidad Nacional

Resumen

Describimos la Granulomatosis de Wegener, la cual es ilustrada a través del informe de 5 casos. La Granulomatosis de Wegener es una enfermedad rara de etiología desconocida, fatal, que se caracteriza histológicamente por una vasculitis granulomatosa necrotizante que afecta mas comúnmente al pulmón junto con la nariz, los senos paranasales y el riñón; pero puede afectar a cualquier órgano. Hay un aumento en el reconocimiento de las formas tempranas de la Granulomatosis de Wegener principalmente hacia la enfermedad limitada la cual tiene baja actividad.

El tratamiento con ciclofosfamida y corticoesteroides suprime la actividad de la enfermedad y los resultados son la remisión a largo plazo. Los c-ANCAs y los reactantes de fase aguda son útiles en el monitoreo completo de la actividad, pero esto no refleja la manifestación de la enfermedad en los distintos órganos específicos.

Palabras Clave: Granulomatosis de Wegener, c- ANCAs, hemorragia pulmonar, vasculitis de pequeños vasos.

Pedrozo J, Ortiz G, Ojeda P, Carrillo J. Granulomatosis de Wegener: Informe de cinco casos y revisión de la literatura. Rev Colomb Neumol 2001;13:35-45

Summary

We describe the Wegener’s granulomatosis is illustrated by 5 case reports. Wegener´s granulmatosis is a rare disease of unknown etiology, fatal, is characterized histologically by a necrotizing granu-lomatous vasculitis that most commonly involves the lungs together with the nasal pathways, paranasal sinuses, and kidneys, but may affect any organ system. There is increasing recognition of early forms of Wegener´s granulomatosis with limited disease extension an low activity.

Treatment with cyclophosphamide and corticosteroids suppresses disease activity and results in long-term remissions. c-antineutrophil cytoplasmic antibodies and acute-phase reactants are helpful in monitoring overall activity, but they do not reflect the manifestation of disease in specific organ systems.

Key Words: Wegener´s granulomatosis, c-Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies, pulmonary hemorrhage, small vessel vascultis.

Pedrozo J, Ortiz G, Ojeda P, Carrillo J. Wegener´s Granulomatosis: A Report of Five Cases and a Review of the Literature. Rev Colomb Neumol 2001;13:35-45

Caso No. 1

Mujer, (E.A)edad 46 años, con cuadro de 1 año de evolución de tos productiva hemoptoica, persistente hasta hace 3 meses, luego tos seca, disnea de grandes esfuerzos que progresa a medianos esfuerzos, dolor pleurítico y fiebre no cuantificada de predominio nocturno. Con antecedentes de enfermedad acidopéptica, hipotiroidismo hace 1 mes en tratamiento con levotiroxina 50 mcgr/día; sinusitis crónica y desviación del tabique por destrucción hace 3 años; rinoplastia hace 3 años; lobectomía del lóbulo inferior derecho por probable quiste, que fue informada por patología en otra institución, como un absceso pulmonar; fumadora de 15 paquetes/ años.

Al examen físico: TA: 130/80, FC: 72 x min, FR: 17 x min, nariz en silla de montar; cuello con tiroides aumentado de tamaño de forma generalizada; Tórax: ruidos cardiopulmonares normales; lesiones ulceradas en miembros inferiores.

Cuadro hemático con leucocitos de 10.400,

Neutrófilos: 78%, linfocitos: 19%, eosinófilos:1%, plaquetas: 300.000, VSG: 45, Hb: 12.8, Hto: 38.4%, VCM: 92; PT: 11/11.9, PTT: 32.1/31.4; potasio: 4.6, sodio: 148, cloro: 111, calcio: 1.06; Glicemia: 81, Parcial de orina: normal; creatinina: 1.1, BUN: 10.3; Gases arteriales con FiO2 al 0.21% Ph: 7.44, PaO2: 53 mmHg, PaCO2: 28 mmHg, HCO3: 19, Sat.: 88%, D(A-a)O2 de 23; Curva flujo volumen con alteración restrictiva moderada, y compromiso de los flujos; TSH: 1.74, T3: 1.66, T4: 9.8 ; Volumen urinario : 3.9 Lt/24 hs ; Depuración de creatinina : 98.4 ml/min; Proteinuria de 24 hs: 73.1 mg; ANAs: (-); VDRL: no reactivo; Antígenos en suero para hongos negativos; c-ANCAS (IFI): No reactivo en 3 ocasiones.

Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 68 x min, transtorno de la repolarización anteroseptal; ecocardiograma: normal, FE: 58%; TAC de senos paranasales: Ausencia casi completa del septum nasal, con vestigios de cornetes, no neumatización de los antros maxilares, senos frontales, hipoplásicos; Rx de tórax: pérdida de volumen del pulmón derecho a expensas del lóbulo inferior, imágenes de nódulos cavitados en ambos campos pulmonares. TACAR de Tórax: Nódulos múltiples cavitados, intraparenquimatosos, de localización periférica, en ambos campos pulmonares, sin compromiso intersticial.

Fibrobroncoscopia: Muñón del lóbulo inferior derecho sin anomalías. Lavado bronquial: PAP I; Biopsia transbronquial: bronquitis crónica. Biopsia de piel: Úlcera crónica inespecífica; Biopsia de mucosa nasal: úlcera e inflamación crónica granulomatosa inespecífica; Biopsia a cielo abierto de língula: Cambios consistentes con Granulomatosis de Wegener. Se le inició tratamiento con prednisona, y ciclofosfamida

Caso No. 2

Mujer, (N.O) de 41 años, quien consultó por cuadro de 1 mes de evolución consistente en disnea, tos con expectoración purulenta y hemoptoica, disfonía, fiebre y en la última semana, lesiones ulceradas y necróticas en espacios interdigitales de mano izquierda, primer dedo de pie izquierdo, región sacra y anal. Antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 2 años, en tratamiento con glibenclamida 5 mgr/día; cesárea por posición transversa, G1P0C1. Al examen físico TA: 148/83, FC: 101x min, FR: 28 x min, lesiones ulceradas en lengua y pliegue interdigital del segundo dedo de la mano izquierda, con secreción purulenta, interglútea de 5 cms igual secreción, pie izquierdo, Figura 1A. Tórax: soplo sistólico grado II/VI paraesternal derecho, estertores bibasales.

Figura No 1A. Lesión ulcerada con secreción purulenta en pliegue interdigital.

Cuadro hemático con leucocitosis de 17.700, neutrofilos: 70%, linfocitos: 16%, Hb: 7.9, Hto: 25, plaquetas: 515.000, VCM: 91, CMHC: 28; glicemia: 154, BUN: 6.9, creatinina: 1.14, parcial de orina: Ph: 6.0, hematíes 38-40 x c, albúmina: 30 mg/dl, leucocitos: 8-10x c; gases arteriales: FiO2 al 0.4% Ph: 7.42, PaO2: 63, PaCO2: 37, HCO3: 23, SatO2: 92%, D(A-a)O2: elevada; EKG: ritmo sinusal, FC: 115x min, hemibloqueo anterosuperior, probable hipertrofia ventricular derecha. Proteinuria: 0.6, depuración de creatinina: 42. No se realizó c-ANCAS.

Rx de tórax: Nódulos intraparenquimatosos de localización periférica en ambos pulmones; Figura No 1B. TAC de tórax: nódulos cavitados intra-parenquimatosos, de localización periférica, en ambos pulmones. Nódulos peribroncovasculares, con engrosamiento de los septos interlobulillares e imagen en vidrio esmerilado, principalmente en lóbulo inferior izquierdo. Figura No 1C.

Figura No 1B. Rx de tórax. Nódulos intraparenquimatosos  de localización periférica en ambos campos pulmonares.	Figura No1C.   TAC de tórax. Nódulos intraparenquimatosos de localización periférica y peribronovascular eribroncovascular, con engorasmiento de los septos interlobulillares y vidrio esmerilado

Fibrobroncoscopia: tráquea con mucosa edematosa y secreción purulenta abundante, transbronquial: bronquitis aguda y crónica; Biopsia de piel: vasculitis leucocitoclástica; Biopsia pulmonar abierta: cambios consistentes con Granulomatosis de Wegener. Se inicia tratamiento con prednisona a 60 mgr/día, y se discute la no utilización de ciclofosfamida por mejoría clínica con los esteroides, con remisión la nefrología para la realización de biopsia renal.

Caso No. 3.

Mujer, (E.G.P)de 55 años, quien consulta por cuadro de 15 días de evolución de tos productiva hemoptoica, disnea CF III, que progresa a CF IV, ortopnea, pérdida de peso, hiporexia, astenia y adinamia; con antecedentes de exposición a humo de leña, histerectomía hace 18 años. Al examen físico: TA: 130/80, FC: 96 x min, FR: 22 x min, estertores bibasales, soplo sistólico grado II/VI en foco tricuspídeo y hepatomegalia dolorosa.

Cuadro hemático con leucocitos de 7.300, neutrófilos: 92%, linfocitos: 5%, Hb: 8.0, Hto: 23.9, VSG: 64 mm/hora, plaquetas: 322.000, VCM: 88, CMHC: 27; glicemia: 70, BUN: 49.5, creatinina: 3.5, Potasio: 4.5, Sodio: 138, Cloro: 105, Calcio: 1.18; gases arteriales: FiO2 al 0.21% Ph: 7.46, PaO2: 46, PaCO2: 19, HCO3: 14, SatO2: 86%, D(A-a)O2: 39; PT: 11.8/12.8, PTT: 31.0/33.4; BUN en 24 hs: 4.5, creatinuria: 0.95, depuración de creatinina: 14 ml/min, proteinuria: 0.4. EKG: trazo normal.

Rx de tórax: opacidad en parches del espacio aéreo, con múltiples nódulos cavitados. Figura 2A; TAC de tórax: opacidad en parches del espacio aéreo, de localización principalmente periférica. Imágenes nodulares de contornos mal definidos, de localización periférica y principalmente subpleural. Figura No 2B.

Figura No 2A.  Rx de tórax. Opacidades en parches del  espacio aéreo con múltiples nódulos cavitados.	Figura No 2B.  TAC de tórax. Opacidades en parches del espacio aéreo, de localización periférica y nódulos de contornos mal definidos.

Fibrobroncoscopia: normal, BAL: consistente con hemorragia pulmonar (hemosiderófagos: 90%). Biopsia pulmonar abierta: cambios consistentes con Granulomatosis de Wegener. Se inicia tratamiento con prednisona díaria, y ciclofosfamida IV mensual.

Caso No. 4.

Mujer, (E.W) edad 42 años, con cuadro clínico de 6 meses de evolución de tos con expectoración hemoptoica, disnea que progresa a clase funcional IV/IV, artralgias, fiebre subjetiva, escalofrios, y diaforesis nocturna. Antecedentes de ulcera gástrica hace 5 meses, confirmada por endoscopia; colecistectomía hace 8 años; cesárea en número de dos; fumadora de 6 cigarrillos diarios por 6 años; G2P2C2V0. A la revisión por sistemas disnea clase funcional II/IV.

Examen físico con TA: 110/70, FC: 84 x min, FR: 24 x min; Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos; estetores bibasales bilaterales.

La paciente fue manejada inicialmente como un absceso pulmonar bilateral.

Cuadro hematico con Hb: 12.7, Hto: 38.5, Leucocitos: 8.700, Neutrófilos: 71%, Linfocitos: 22%, Monocitos: 4%, VCM: 85, CHCM: 32, VSG: 52 mm/h, PT: 11, PTT: 25.7, plaquetas: 442.000; glicemia: 153, BUN: 17, Creatinina: 0.8; Albúmina: 4.0, Globulina: 3.2, Proteina total: 7.2; Bilirrubina directa: 0.1, Bilirrubina indirecta: 0.3, Bilirrubina total: 0.4; TGO: 19, TGP: 28, BK: (-), Cultivo BK: (-); Parcial de orina: Normal, creatinuria: 0.95 Grm/24 hs, depuración de creatinina: 94; c-ANCAS: negativo; gases arteriales: FiO2 al 0.21% Ph: 7.44, PaO2: 42, PaCO2: 36, HCO3: 25, Sat.aO2: 80%, D(A-a)O2: alta; EKG: taquicardia sinusal, FC: 125 x min, Trazo normal.

Radiografia de tórax muestra tres imágenes redondeadas de paredes gruesas con presencia de nivel hidroaéreo en su interior, dos de ellas de localización basal derecha y la mayor de localización basal posterior izquierda, siendo sus dimensiones 40 y 30 mm de largo lado derecho y de 60 mm la del lado izquierdo, con signos de pérdida de volumen. Figura 3A. TAC de tórax muestra dos imágenes cavitadas, de paredes delgadas, que miden 70 x 70 x 82 mm (L x AP, T) en los lóbulos inferiores dos en el lado derecho y una en el lóbulo inferior. Otra imagen cavitada de pared delgada localizada en el segmento lateral del lóbulo medio. Figura 3B.

Figura No  3A. Rx de tórax. Tres imágenes redondeadas bibasales, de paredes gruesas con presencia de nivel hidroaéreo en su interior.	Figura No 3B. TAC de tórax. Muestra dos imágenes  cavitadas de pared delgada, de 70x70x82 mm en lóbulo inferior y una en el lóbulo inferi

Fibrobroncoscopia normal; BAL: macrófagos cargados de pigmento antracotico, neutrofilia, Lavado bronquial: normal, Biopsia pulmonar abierta: cambios consistente con Granulomatosis de Wegener. Se inicia tratamiento con prednisona y Ciclofosfamida diaria.

Caso No. 5.

Mujer, (N.A) edad 33 años, quien consulta por cuadro clínico de 7 años de evolución, consistente en su primer año de enfermedad, con secreción purulenta y sanguinolenta por fosas nasales, que evoluciona con resorción del cartílago nasal, obstrucción nasal, disnea, tos con expectoración purulenta, disfonía, y estridor. Se le realiza fibrobroncoscopia que muestra cuerdas falsas y repliegues aritenoepiglóticos edematoso, oclusión del espacio supraglótico y estrechamiento infundibuliforme con luz de aproximadamente 3 mm, que no permite el paso del fibrobroncoscopio. Se le hace una impresión diagnóstica en ese momento de estenosis subglótica, probablemente secundaria a escleroma, y se le practica traqueostomía con biopsia de región subglótica leida como inflamación crónica inespecífica; la biopsia de mucosa nasal fue informada como inflamación crónica, sin poder identificar la causa. Actualmente consulta nuevamente por disnecia progresiva, disfonía, estridor, astenia, adinamia, tos seca y atralgias en rodillas.

Antecedentes de septorinoplastia por pérdida del cartílago nasal hace 6 años. G2P2A0.

El examen físico mostró, con TA: 110/60, FC: 68 x min, FR: 26 x min; Nariz en silla de montar. Figura 4A. Tórax: C/P normal, mácula de color café en tobillo de +/- 2 cms de diámetro, nódulos múltiples de 3- 4 mm en ambos codos.

Figura No. 4A. Nariz en silla de montar

Cuadro hemático: leucocitos de 5.000, neutrófilos: 57%, Linfocitos: 31%, eosinófilos: 1%, basofilos: 1%, Hb: 14.3, Hto: 42.1, VCM: 81, CHCM: 33, plaquetas: 296.000, VSG: 81; glicemia: 80, PT: 10.4/10.2, PTT: 28.6/28.2, VDRL: No reactivo ; gases arteriales: FiO2: 0.21%, Ph: 7.43, PaO2: 54, PaCO2: 24, HCO3: 16.1, Sat.aO2: 90%; BUN: 11.2, Creatinina: 1.0, ANAS: (-); C-ANCAs y p-ANCAs: positivo.

En 1993 la radiografia de tórax fue interpretada como normal. TAC de cuello: disminución de la columna aérea en región subglótica, con imagen cálcica en su parte posterior. RNM de cuello: estenosis inmediatamente por debajo de las cuerdas vocales verdaderas dada por la presencia de una masa de tejidos blandos. La radiografia de tórax actual presenta mínimas opacidades paren-quimatosas en lóbulo inferior derecho. Ecocar-diograma: normal.

Fibrobroncoscopia muestra estrechez de la luz en un 50% por fibrosis, se observa granuloma en la pared posterior. Lavado bronquial y BAL normal, Citologia: PAP I

Biopsia pulmonar abierta con cambios consistentes con Granulomatosis de Wegener; se inició tratamiento con prednisona y ciclofosfamida diario.

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