Calcificación Metastásica en un Paciente con Mieloma Múltiple Diagnosticado como SDRA

Abraham Ali Munive, MD*, Paulina Ojeda León, MD**, Mónica Caicedo, MD*** *
Internista- Neumólogo Fundación Neumológica Colombiana.
Jefe unidad de Cuidados Intensivos Médicos, Bogotá.
** Patóloga Pulmonar, Fundación Neumológica Colombiana,
Hospital Santa Clara, Profesora U. Del Bosque, Bogotá.
***Internista, Fellow de Neumología Hospital San Ignacio, Bogotá.

Resumen

Presentamos el caso de un hombre de 44 años con Mieloma Múltiple quien consulta por cuadro febril, que se maneja inicialmente como neumonía multilobar y posteriormente ante la persistencia de infiltrados alveolares e hipoxemia severa, como SDRA. Finalmente fallece y en biopsia abierta de pulmón se diagnostica Calcificación metastásica.

Palabras claves: Mieloma Múltiple, calcificación metastásica, neumonía multilobar.

Ali A, Ojeda P, Caicedo M. Calcificación metastásica en un paciente con mieloma múltiple diagnosticado como SDRA. Rev Colomb Neumol 2001;13:32-34

Summary

We present the case of a 44 year-old man with Multiple Myeloma who presented with a fever that is managed initially as pneumonia multilobar and later because of the persistence of alveolar infiltrates and severe hipoxemia as SDRA. The patient in the end passed away and was diagnosed with a metastatic calcification through open lung biopsy.

Key words: Multiple Myeloma, metastatic calcification, multilobar pneumonia.

Ali A, Ojeda P, Caicedo M. Metastatic calcification in man with multiple myelona diagnosed like SDRA. Rev Colomb Neumol 2001;13:32-34

Presentación del Caso

Paciente masculino de 44 años quien consulta a urgencias por tos productiva y dolor óseo lumbar. Se encuentra con hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia y creatinina de 2,6 mg/dl. Se hace diagnóstico de bronquitis aguda e insuficiencia renal secundaria a mieloma múltiple (MM), confirmando este último por mielograma. Se inició manejo para la patología. Dos semanas después consulta por fiebre, odinofagia y empeoramiento de los dolores óseos. Se da de alta al 7º día de hospitalización con mejoría parcial de los síntomas. Cinco días después reingresa por reaparición de dolores óseos, encontrándose con pancitopenia, incremento de la creatinina a 6,2 mg/dl y BUN 59 mg/dl; se transfunde y se inicia esquema VAD (Vincristina, doxorrubicina y dexametasona). Completa el primer ciclo de quimioterapia y se da alta con Hb: 7.5 g/dl, Creatinina de 4,1 mg/dl, leucocitos de 3.800 (N: 61%, L: 27% , M: 12%) y calcio sérico 12 g/dl.

Reingresa al día siguiente por fiebre, disnea y dolor torácico; el hemograma mostró pancitopenia y la radiografía de tórax (Figura No 1) infiltrados alveolares basales derechos. En los gases arteriales se encontró hipoxemia leve. Durante las siguientes 48 hrs presenta deterioro progresivo dado por aumento del trabajo respiratorio e hipoxemia severa razón por lo que se traslada a cuidado intensivo cumpliendo criterios para manejo con ventilación mecánica. Al ingreso tiene índices de APACHE de 25, TISS de 23 y PaO2/FiO2 de 78; Rx de tórax con infiltrados alveolares bilaterales y consolidación basal izquierda. Con diagnostico de Neumonía multilobar en paciente inmunosuprimido por MM y neutropenia (210/mm3) post-quimioterapia, se inicia Amikacina, Meropenem y Vancomicina. Se realizó broncofibroscopia para lavado broncoalveolar que mostró predominio de neutrófilos (78%) y ausencia de gérmenes.

El ecocardiograma revela hiperdinamia y fracción de eyección del 75%. Durante su hospitalización presentó como complicaciones: Fiebre constante, anemia y trombocitopenia que requirió múltiples transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas, balance de líquidos persistentemente positivos y acidemia metabólica. Debido a lo anterior se dio manejo con amfotericina B, claritromicina y ganciclovir, dentro del plan de un manejo escalonado contra hongos, gérmenes intracelulares y citomegalovirus. En las radiografías de tórax portátiles continúan infiltrados alveolares difusos (Figura No 2) , mayor deterioro de la función renal y coagulopatía de consumo.

A pesar del manejo antibiótico de amplio espectro no se obtiene respuesta y no es posible modular el cuadro que se pensaba infeccioso, como tampoco se logra la disminución de parámetros del ventilador, persistiendo con hipoxemia a pesar de los altos valor es de PEEP y FIO2.

Figura No 1.  Rx. de Tórax. con infiltrados alveolares basales derechos y el resto de la placa es normal.	Figura No 2. Rx de Tórax. con infiltrados alveolares difusos en los cuatro cuadrantes.

Ante la ausencia de respuesta se usaron esteroides IV a dosis altas con el diagnóstico clínico de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), con lo que se obtuvo leve mejoría de la hipoxemia.

La principal causa de descompensación fue la coagulopatía y el hemotórax derecho al colocar catéter subclavio. Luego, en busca de facilitar la ventilación, se drena este hemotórax derecho por toracentesis, presentando como complicación neumotórax a tensión que lo llevó a requerir tubo de toracostomia. Por este tubo se presentó un abundante drenaje de sangre fresca, con shock hipovolémico asociado que nos llevó a solicitar toracostomía urgente. En el transoperatorio presentó paro cardiorrespiratorio y muerte, por sangrado masivo de la pared torácica.

Diagnostico Clínico: Neumonía multilobar con SDRA.

Se tomó biopsia pulmonar post-mortem en la cuál se evidencia depósito de calcio a nivel de la membrana alveolar y vascular (Figura No 3) que se confirmó con la coloración de Vonkossa (Figura No 4) sumado a hemorragia intra alveolar aguda y fibrosis intersticial joven.

Figura No 3.   Biopsia Pulmonar: Presencia de material eosinófilo revistiendo los alvéolos y proliferación fibroblástica en el septum alveolar. HE 40X.	Figura No 4.   Biopsia Pulmonar: Confirmación del depósito de calcio revistiendo los alvéolos. Vonkossa 10X

Diagnóstico de patología post-mortem: Calcificación pulmonar metastásica y fibrosis pulmonar joven. No evidencia de infección o daño alveolar agudo.