Calcificación metastásica en un paciente con mieloma múltiple diagnosticado como SDRA

Resumen

Presentamos el caso de un hombre de 44 años con mieloma múltiple quien consulta por cuadro febril, que se maneja inicialmente como neumonía multilobar y posteriormente ante la persistencia de infiltrados alveolares e hipoxemia severa, como SDRA. Finalmente fallece y en biopsia abierta de pulmón se diagnostica calcificación metastásica. (Lea también: Casos Granulomatosis de Wegener: informe de cinco casos y revisión de la literatura)

Palabras claves: Mieloma Múltiple, calcificación metastásica, neumonía multilobar.

Ali A, Ojeda P, Caicedo M. Calcificación metastásica en un paciente con mieloma múltiple diagnosticado como SDRA. Rev Colomb Neumol 2001;13:32-34

Abraham Ali Munive, MD*, Paulina Ojeda León, MD**, Mónica Caicedo, MD*** *
Internista- Neumólogo Fundación Neumológica Colombiana.
Jefe unidad de Cuidados Intensivos Médicos, Bogotá.
** Patóloga Pulmonar, Fundación Neumológica Colombiana,
Hospital Santa Clara, Profesora U. Del Bosque, Bogotá.
***Internista, Fellow de Neumología Hospital San Ignacio, Bogotá.

Summary

We present the case of a 44 year-old man with Multiple Myeloma who presented with a fever that is managed initially as pneumonia multilobar and later because of the persistence of alveolar infiltrates and severe hipoxemia as SDRA. The patient in the end passed away and was diagnosed with a metastatic calcification through open lung biopsy.

Key words: Multiple Myeloma, metastatic calcification, multilobar pneumonia.

Ali A, Ojeda P, Caicedo M. Metastatic calcification in man with multiple myelona diagnosed like SDRA. Rev Colomb Neumol 2001;13:32-34

Presentación del caso de calcificación metastásica

Paciente masculino de 44 años quien consulta a urgencias por tos productiva y dolor óseo lumbar. Se encuentra con hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia y creatinina de 2,6 mg/dl. Por otra parte, se hace diagnóstico de bronquitis aguda e insuficiencia renal secundaria a mieloma múltiple (MM), confirmando este último por mielograma.

Se inició manejo para la patología. Dos semanas después consulta por fiebre, odinofagia y empeoramiento de los dolores óseos. Se da de alta al 7º día de hospitalización con mejoría parcial de los síntomas.

Cinco días después reingresa por reaparición de dolores óseos, encontrándose con pancitopenia, incremento de la creatinina a 6,2 mg/dl y BUN 59 mg/dl. Se transfunde y se inicia esquema VAD (Vincristina, doxorrubicina y dexametasona). Completa el primer ciclo de quimioterapia y se da alta con Hb: 7.5 g/dl, Creatinina de 4,1 mg/dl, leucocitos de 3.800 (N: 61%, L: 27% , M: 12%) y calcio sérico 12 g/dl.

Reingresa al día siguiente por fiebre, disnea y dolor torácico; el hemograma mostró pancitopenia y la radiografía de tórax infiltrados alveolares basales derechos. En los gases arteriales se encontró hipoxemia leve.

Durante las siguientes 48 hrs presenta deterioro progresivo dado por aumento del trabajo respiratorio e hipoxemia severa razón por lo que se traslada a cuidado intensivo cumpliendo criterios para manejo con ventilación mecánica.

Índices al ingreso

Al ingreso tiene índices de APACHE de 25, TISS de 23 y PaO2/FiO2 de 78; Rx de tórax con infiltrados alveolares bilaterales y consolidación basal izquierda. Con diagnostico de Neumonía multilobar en paciente inmunosuprimido por MM y neutropenia (210/mm3) post-quimioterapia, se inicia Amikacina, Meropenem y Vancomicina.

Se realizó broncofibroscopia para lavado broncoalveolar que mostró predominio de neutrófilos (78%) y ausencia de gérmenes.

El ecocardiograma revela hiperdinamia y fracción de eyección del 75%. Durante su hospitalización presentó como complicaciones: Fiebre constante, anemia y trombocitopenia que requirió múltiples transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas, balance de líquidos persistentemente positivos y acidemia metabólica.

Manejo de antibiótico

Debido a lo anterior se dio manejo con amfotericina B, claritromicina y ganciclovir, dentro del plan de un manejo escalonado contra hongos, gérmenes intracelulares y citomegalovirus. En las radiografías de tórax portátiles continúan infiltrados alveolares difusos (Figura No 2) , mayor deterioro de la función renal y coagulopatía de consumo.

A pesar del manejo antibiótico de amplio espectro no se obtiene respuesta y no es posible modular el cuadro que se pensaba infeccioso, como tampoco se logra la disminución de parámetros del ventilador, persistiendo con hipoxemia a pesar de los altos valor es de PEEP y FIO2.

Ante la ausencia de respuesta se usaron esteroides IV a dosis altas con el diagnóstico clínico de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA), con lo que se obtuvo leve mejoría de la hipoxemia.

La principal causa de descompensación fue la coagulopatía y el hemotórax derecho al colocar catéter subclavio. Luego, en busca de facilitar la ventilación, se drena este hemotórax derecho por toracentesis, presentando como complicación neumotórax a tensión que lo llevó a requerir tubo de toracostomia.

Por este tubo se presentó un abundante drenaje de sangre fresca, con shock hipovolémico asociado que nos llevó a solicitar toracostomía urgente. En el transoperatorio presentó paro cardiorrespiratorio y muerte, por sangrado masivo de la pared torácica.

Diagnostico clínico

Neumonía multilobar con SDRA.

Se tomó biopsia pulmonar post-mortem en la cuál se evidencia depósito de calcio a nivel de la membrana alveolar y vascular que se confirmó con la coloración de Vonkossa sumado a hemorragia intra alveolar aguda y fibrosis intersticial joven.

Diagnóstico de patología post-mortem

Calcificación pulmonar metastásica y fibrosis pulmonar joven. No evidencia de infección o daño alveolar agudo.

Discusión sobre la calcificación metastásica

La calcificación metastásica es el depósito anormal de calcio en un tejido normal, a diferencia de la que ocurre en un tejido degenerado o muerto que se denomina calcificación distrófica.

La calcificación pulmonar metastásica ocurre típicamente en pacientes con insuficiencia renal de larga evolución por hipoparatiroidismo secundario1-2,8 y con menor frecuencia en pacientes con mieloma múltiple2,4-6,8. También se ha reportado después de transplante renal y hepático8. Es especialmente frecuente en pacientes en hemodiálisis.

Análisis patológico de la calcificación metastásica

Desde el punto de vista patológico la calcificación metastásica está caracterizada por la presencia de material fuertemente violeta a la coloración de hematoxilina-eosina en los septos alveolares y las paredes de los vasos y bronquios de tamaño pequeño.

En microscopía de luz los depósitos de calcio usualmente aparecen discontínuos, aunque en casos muy severos el parénquima pulmonar puede estar comprometido extensamente. Los septos alveolares muestran fibrosis leve a moderada con espacios alveolares adyacentes no comprometidos.

El análisis con difracción de rayos X ha mostrado que los depósitos corresponden a fosfato de calcio y magnesio. La coloración de Vonkossa o rojo de alizarina es útil para confirmar la presencia de calcio.

Tanto la radiología simple, como la tomografía de alta resolución (TAC-AR) pueden mostrar la calcificación metastásica como nódulos de 3-10 mm de diámetro calcificados, o con mayor frecuencia opacidades nodulares pobremente definidas que semejan nódulos alveolares.

Cuando coalescen las opacidades nodulares pueden diagnosticarse equívocamente como edema pulmonar o neumonía8. La TAC-AR también puede mostrar calcificación en las arterias de las paredes de la pared torácica y con menor frecuencia, de las arterias pulmonares, vena cava superior y el miocardio9.

La gammagrafía con 99mTc-difosfonato confirma la presencia de calcificación en los infiltrados pulmonares.

Localización de la calcificación metastásica

La calcificación metastásica se localiza preferencialmente en los ápices pulmonares. Esto se ha atribuído a diferencias regionales del pH, dado que en esta zona la relación ventilación/perfusión (V/Q) hace que el pH sea alrededor de 7.50, a diferencia de las bases donde es 7.39. Este pH alcalino favorece la precipitación de las sales de calcio.

En general, hay pocas manifestaciones clínicas de la calcificación pulmonar metastásica, sin embargo se han informado casos de falla respiratoria y muerte secundaria al compromiso pulmonar. En aquellos pacientes en los que los niveles séricos de calcio retornan a lo normal, las lesiones pulmonares pueden regresar. Es llamativo en este caso la no presencia de muy altos valores de calcio sérico.

No existe tratamiento específico para la calcificación pulmonar metastásica.

Bibliografía

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9. Hartman TE, Muller NL, Primack SL et al. Metastatic calcification of the lungs on chest radiographs and CT scans. Am J Roentgenol 1994; 56:103.

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