Rinitis alérgica en pediatría: la enfermedad crónica más común

La rinitis alérgica es la enfermedad crónica más común en pediatría (niños y adolescentes). Verdad tan simple como trascendental para quienes manejamos diariamente pacientes de estos grupos etáreos, en quienes el crecimiento y desarrollo logrado durante estas etapas, puede marcar la pauta favorable o desfavorable para muchas condiciones de salud en adelante así como para la vida misma. (Lea también: Utilidad de las vacunas virales en I.R.A.)

*Alfonso Cepeda, MD, Pediatra-Alergólogo.
Universidad Militar Central. Bogotá. Profesor
Universidad Metropolitana de Barranquilla.

Calidad de vida con rinitis alérgica en pediatría

La rinitis puede impactar significativamente la calidad de vida del paciente. Fatiga, cefalea, alteración cognoscitiva con trastornos del aprendizaje, alteración del sueño, de las relaciones interpersonales y aún problemas de malnutrición, así como otros síntomas sistémicos, son algunos de los aspectos a considerar cuando estamos ante la presencia de un niño con un proceso al que aparentemente damos poca importancia.

De allí se deriva una pregunta: ¿evaluamos el grado en que estos síntomas interfieren con la habilidad de desempeño del paciente en su vida?.

Pediatras, médicos familiares, alergólogos pediatras y ORLs están haciendo cada vez más conciencia de la existencia de la rinitis alérgica y su asociación con, o su influencia en el desarrollo posterior de otras enfermedades atópicas como el asma.

Aumento en la prevalencia

De acuerdo con investigaciones epidemiológicas recientes, aproximadamente uno de tres niños en edad escolar en países industrializados tiene rinitis alérgica. En algunos de estos países, la mitad de la población sufre de esta enfermedad.

La prevalencia, de rinitis en niños en edad escolar, duplicada durante la última década, debe llamar nuestra atención y motivarnos a una intervención inmediata.

He aquí algunos cifras significativas de prevalencia de rinitis alérgica: Alemania 19.7%; Suiza: norte 44.8% y sur 32.5%; Dinamarca 10.5%; Emiratos árabes 22.9%; Rusia 20.6%; Singapur 44%; Hong-Kong 52%; Malasia 38.2%.

Costos elevados

Se calcula que durante 1995 los costos en atención por esta patología ascendieron a casi 3 billones de dólares en los Estados Unidos, con la implicación tan grande en pérdidas de días laborales y escolares y lo que esto significa en pérdidas de trabajo y productividad.

Con respecto a costos directos, hay un significativo impacto en la economía, bien familiar, o bien del gran sistema de salud de cada país, que en últimas, toca el bolsillo de todos.

¿Cuándo se inicia la rinitis?

Realmente cuando hay riesgos puede iniciar un problema. En la vida prenatal hay importantes factores de riesgo, que eventualmente podrían ser manipulables. Factores potenciales son el sistema inmune materno y el cigarrillo durante el embarazo.

El alcohol y la cafeína estuvieron asociados con IgE elevada en sangre de cordón. El medio ambiente materno en general y su tipo de alimentación en particular, pueden convertirse en importantes factores de riesgo tanto para rinitis como para otras formas de alergia.

Igualmente, durante la lactancia juegan un papel importante la nutrición, deficiencias inmunológicas, infecciones, padres fumadores y la exposición temprana a alergenos y polución. Por supuesto que la herencia de los padres juega un papel fundamental en las posibilidades de presentar rinitis y otras alergias.

Definición de rinitis

Es la inflamación de los tejidos nasales, presentando uno o más de los siguientes síntomas: Congestión nasal, estornudos, rinorrea y prurito. La obstrucción es típicamente en báscula o alternante. Los estornudos suelen ser en salvas, a veces hasta en decenas.

La rinorrea es acuosa en la rinitis no complicada con procesos infecciosos. El prurito suele ser intranasal. Otros síntomas de rinosinusitis descritos específicamente en niños incluyen tos, halitosis, escurrimiento posterior, cefalea, dolor faringeo, sensibilidad facial y edema periorbitario. Es un padecimiento que puede ser desde leve hasta seriamente debilitante.

Clasificación de la rinitis

De acuerdo con los consensos internacionales se acepta una sencilla clasificación de rinitis en niños:

1. Rinitis alérgica con subtipos perenne y estacional.
2. Rinitis infecciosa.
3. Otras formas de rinitis.

Diagnóstico diferencial

Existe la tendencia de un fácil diagnóstico de rinitis alérgica cuando estamos ante una rinitis crónica. Distinguir la rinitis alérgica de otras causas de rinitis en niños es un prerrequisito para su manejo adecuado y preventivo.

Los pequeños pacientes pueden dividirse entre quienes predomina la rinorrea y entre los respiradores orales, en quienes podría existir una hipertrofia adenoidea. Los siguientes criterios deben corroborarse para un diagnóstico de rinitis alérgica.

1. Identificación positiva del alergeno.
2. Establecer la relación causal entre la exposición al antígeno y la ocurrencia de los síntomas.
3. Identificación del mecanismo inmunológico que envuelve la enfermedad.

Tipos de rinitis

En la rinitis infecciosa puede haber factores mecánicos que contribuyan a la prolongación de la infección. Un episodio viral agudo puede a veces seguirse de infecciones bacterianas y tornarse crónica. Hay síntomas persistentes que caracterizan una rinitis infecciosa crónica no específica.

Hay otras formas de rinitis no alérgica, como la rinitis idiopática, anteriormente llamada rinitis vasomotora, poco frecuente en niños. La rinitis neonatal idiopática podría ser explicada sobre las bases de una prematurez del sistema nervioso autónomo o por una asociación con reflujo gastroesofágico.

El síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES) está caracterizado por eosinófilos en secreción nasal y responde a corticoides. Descrito en adultos, puede comenzar en la niñez. El BENARS, con características similares al NARES tiene adicionalmente eosinófilos elevados en sangre.

La rinitis inducida por alimentos puede ser una consecuencia de la estimulación nasal por alimentos calientes y muy condimentados (rinitis gustativa). Esta condición, más descrita en adultos, se ve en niños mayores.

Las anormalidades de la mucosa con mecanismos defectuosos de protección deben tenerse en cuenta en rinitis persistente. Anormalidades ciliares y en glándulas exocrinas e inmunodeficiencias son las principales causas. La fibrosis quística puede estar presente conjuntamente con la rinitis en niños mayores.

La rinitis hormonal puede manifestarse como rinitis en la pubertad. La hipertrofia de cornetes puede ser consecuencia de hipotiroidismo congénito.

El uso indiscriminado de vasoconstrictores tópicos nasales puede llevar a rinitis inducida por medicamentos. Pueden existir pólipos nasales como parte de la tríada compuesta además por asma e intolerancia a la aspirina, que pueden verse en preadolescentes y adolescentes.

Diagnóstico de la rinitis

Debe considerarse, ante todo, si existen bases alérgicas en el paciente con rinitis. Hay historia de síntomas con la exposición a alergenos conocidos? Hay correlación de esa historia con pruebas cutáneas para IgE específica?. Una pobre correlación sugiere que tales alergenos no son la causa, aún ante pruebas cutáneas positivas. De otro lado, unas pruebas cutáneas negativas descartan rinitis alérgica en gran parte de los casos.

Al analizar los síntomas (ver Definición), establecer su duración, severidad y estacionalidad. Igualmente la medicación usada, su efectividad y efectos secundarios. Indagar por condiciones médicas y alérgicas coexistentes, así como la medicación usada para las mismas.

El examen físico debe involucrar otros órganos. Ojos: conjuntivitis? Doble pliegue palpebral inferior?. Oídos: otitis media con efusión?. Boca: respiración oral?. Lengua geográfica? Faringe: granulosa? Escurrimiento posterior?. Pulmones: signos de asma? Piel: eccema? El examen nasal debe enfocarse en la coloración, hipertrofia u obstrucción, en la cantidad y calidad de la rinorrea, estableciendo si los hallazgos son uni o bilaterales. Un hallazgo de lengua geográfica, por ejemplo, prácticamente corrobora el diagnóstico de rinitis alérgica.

Cuando sea necesario puede acudirse a ayudas diagnósticas como el recuento celular en secreción nasal (10% ó más de eosinófilos), RX o TAC de senos paranasales (sinusitis?), endoscopia. Estudios para alteraciones ciliares son menos fáciles en nuestro medio. La IgE total y el cuadro hemático (eosinofilia) son de una ayuda relativa.

Tratamiento de la rinitis alérgica en pediatría

La prevención, dada primordialmente por un adecuado control ambiental, es la primera forma de tratamiento. Una detallada anamnesis contribuye en parte al conocimiento de las condiciones adversas del habitat del paciente.

Las pruebas cutáneas específicas bien interpretadas son la confirmación o documentación objetiva del o los alergenos incitantes. No es fácil, sin embargo, que los pacientes y sus familias efectúen en forma adecuada y sostenida un buen control del ambiente. Además, el niño está gran parte del día en ambientes diferentes a su hogar, como el escolar.

Por otra parte, la atmósfera de cada ciudad o región tiene sus propias características alergénicas. En Barranquilla hemos llevado a cabo por varios años el calendario de pólenes y esporas de hongos alergénicos, lo que contribuye a un diagnóstico etiológico más preciso para nuestros pacientes. La contaminación atmosférica en general y la de espacios interiores, aún más importante, son factores predisponentes para el paciente rinítico.

Parte fundamental del tratamiento es pues, la educación del paciente alérgico y su familia en el control ambiental, medicación y adhesión al tratamiento.

Casos leves

Si el control ambiental falla, el cromoglicato, los antihistamínicos nasales y los antihistamínicos de segunda generación son los tratamientos de primera elección.

Síntomas moderados

Corticosteroides nasales: el tratamiento más efectivo. Deben usarse a las dosis más bajas y monitorear el crecimiento. Asociar antihistamínicos y descongestionantes durante las exacerbaciones. Cromoglicato o antihistamínicos tópicos para los síntomas oculares, casi siempre asociados a la rinitis.

Enfermedad severa

Corticoides nasales a dosis más altas. Deben asociarse otras medicaciones o inmunoterapia alergénica específica, reduciendo los corticosteroides. Anticolinérgicos para la rinorrea persistente. Evaluar posibles complicaciones de la rinitis como sobreinfección o sinusitis.

Se han hecho grandes esfuerzos para demostrar los efectos antiinflamatorios de diferentes drogas antialérgicas usando marcadores como citoquinas y moléculas de adhesión. Los corticoesteroides son, sin comparación, las drogas antiinflamatorias más potentes.

Sin embargo, la biodisponibilidad sistémica de los mismos es una preocupación en tratamientos prolongados, ya que absorbidos, pueden producir respuestas sistémicas potenciales como supresión adrenal y alteración del crecimiento. Algunas moléculas se absorben 10-50%, la fluticasona propionato tan solo el 2% y la mometasona furoato menos del 0.1%.

La inmunoterapia alergénica específica o vacunas alergénicas, como las ha llamado la OMS, puede ser altamente efectiva en el control de síntomas del paciente. Los candidatos se escoge con base en la severidad de síntomas, en la falla en otros tratamientos, en la presencia de otras condiciones alérgicas y como prevención de empeoramiento y del posible desarrollo de otras condiciones asociadas.

Asma y rinitis (síntomas vs. síntomas)

Durante muchos años los pacientes con rinitis alérgica o asma han sido tratados por sus síntomas nasales o bronquiales. Los asmáticos con un grado severo de enfermedad usualmente no son conscientes de sus síntomas nasales debido a la prominencia de su cuadro bronquial.

Sin embargo, ellos coexisten y como tal, debe hacerse un abordaje de la enfermedad subyacente y no solo tratamientos sintomáticos aislados. Algunos de los mecanismos potenciales son la reacción inflamatoria común a alergenos, la falla en la filtración y humidificación nasal, el paso de mediadores de la nariz y/o senos paranasales hacia el tracto respiratorio inferior, los reflejos nasosinobronquiales y una respuesta beta adrenérgica reducida común.

He aquí algunas guías finales para el tatamiento de niños con rinitis alérgicas, según recomendación de la Conferencia Internacional de Rinitis Alérgica en niños:

1. Educación paterna acerca del manejo de las alergias.
2. Identificación de niños de alto riesgo.
3. Identificación de alergenos y evitación si es posible.
4. Tratamiento preventivo de acuerdo a condicio nes alergénicas de cada sitio.
5. Se prefiere el tratamiento continuo.
6. Debe considerarse siempre la seguridad antes que la eficacia.
7. Líneas terapéuticas tópicas antes que sistémicas.
8. Corticoesteroides: rinitis severas o complicadas con otras alergias.

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