Prevención de la Infección Respiratoria en Menores de Cinco Años.

Perspectivas en el Nuevo Milenio

*Emilio Posada Sarmiento, MD; Médico Universidad Nacional
de Colombia. Neumólogo-Pediatra. Fundación Santafé-Bogotá

A. Infección por Neumococo:

La carga de la infección neumocóccica en menores de cinco años así como la creciente emergencia mundial de cepas de neumococo resistente a anti-microbianos hace que la prevención de la enfermedad neumocóccica sea una prioridad en la salud pública del nuevo milenio1,2

El neumococo causa aproximadamente 1.200.000 defunciones cada año3 y es el agente etiológico más frecuente en neumonía adquirida en la comunidad4,5. La incidencia de neumonía neumocóccica es diez veces mayor en países en desarrollo que en países desarrollados6.

El neumococo es un coco grampositivo encapsulado, ejemplo de parásito extra-celular que lesiona los tejidos solo mientras está fuera de la célula fagocítica; la protección contra la fagocitosis es provista por la cápsula, la que a su vez está constituida por polisacáridos complejos cuyas características antigénicas permiten la identificación de los distintos sero-tipos; estos polisacáridos capsulares son los principales factores de virulencia que el micro-organismo necesita para hacerse invasor7.

El neumococo coloniza la nasofaringe desde el primer día de vida adhiriéndose a las células del epitelio ciliar; el primer sero-tipo aparece aproximadamente a los 6 meses de edad; en la edad adulta se alcanzan a presentar alrededor de 90 sero-tipos. Los anticuerpos contra la cápsula son protectores, excepto en los primeros años de vida por cuanto el sistema inmune humano solo adquiere su madurez hasta los 4 a 8 años de vida; por debajo de esta edad los antígenos del polisacárido capsular no estimulan las células T-ayudadoras y no responden a la reexposición por carecer de memoria inmune8. Quiere decir esto que la vacuna anti-neumocóccica 23 valente, (actualmente disponible en el comercio como Pneumo-23 o Neumo-vax) es suficientemente antigénica para la población adulta inmuno-competente, pero tiene limitaciones en poblaciones de alto riesgo. Por las razones anteriores, en la última década se han orientado los esfuerzos investigativos en el desarrollo de vucunas, que trabajan por conjugación covalante de un polisacárido capsular (T – independiente) con una proteína (T – dependiente), lo que les permite desarrollar inmunogenicidad en poblaciones de alto riesgo: menores de dos años, mayores de 65 años e inmuno suprimidos9, 10.

Es así como ya diversos tipos de vacuna conjugada de neumococo han demostrado satisfactoria inmunogenicidad en menores de dos años, medida por concentración de anticuerpos séricos, con buena actividad funcional, eficacia protectora hasta 94% y capacidad de reducción de portadores11, 12, 13. Se recomienda su aplicación a los 2, 4 y 6 meses con un refuerzo al año de edad.

Con este tipo de vacunas se investiga si la inmunización pasiva – activa (en el embarazo) podría ser una estrategia en países en desarrollo14.

Sin embargo, puede preveerse que en dichos países habrá dificultades para el uso generalizado de esta vacuna conjugada en un plazo corto por: 1) Su muy compleja técnica de elaboración, lo que

implica un alto costo de la vacuna. 2) Otra limitación, específica para la vacuna neumocóccica, es la variabilidad de los serotipos en las distintas zonas geográficas. 3) Variabilidad geográfica de las cepas resistentes a antimicrobianos15.

B. Infección por Bordetella Pertussis.

Bordetella Pertussis es una pequeña bacteria gramnegativa, encapsulada aerobia estricta, descubierta por Bordet & Gengou en 1906. Sus principales factores de virulencia son: 1) Toxina pertussis (T). 2) la hemaglutinina filamentosa o factor promotor de linfocitosis. 3) Pertactín. 4) los aglutinógenos fimbriales.

Se estima que cada año ocurren 40.000.000 de casos de tos ferina con una mortalidad de 360.000 defunciones, en su mayoría menores de 5 años16.

En Estados Unidos la tasa de ataque anterior a la vacuna era de 157 X 1.000 habitantes.

En 1981, por efecto de la vacuna, esta cifra se había reducido a 1 X 100.000 habitantes; no obstante la incidencia de tos ferina ha aumentado en forma sostenida en los últimos 15 años17.

Las primeras vacunas contra tos ferina fueron suspensiones extremadamente crudas de organismos muertos; hacia 1926 se utilizaron vacunas más purificadas con franca reducción tanto de la morbilidad como de la mortalidad. Hacia 1953 mejoró la calidad de las vacunas con la “prueba de protección del ratón”; posteriormente continuó usándose asociada a los toxoides diftérico y tetánico, pero sin cambios en su calidad. Con toda su eficacia fue evidente. En 1975, a la muerte de dos niños vacunados en el Japón, en dicho país fue suspendida la vacuna antipertussis; con el resultado de que en los años siguientes el número de casos aumentó de 206 a 12.000. La vacuna Pertussis ha sido la vacuna que mayor rechazo ha generado en la población, siendo hasta objeto de demandas legales. En el propósito de buscar una vacuna más segura en 1986, en el Japón se desarrollaron técnicas para detoxificar la vacuna Pertussi; así se obtuvo la vacuna Takeda, con menor proporción de toxina pertussis y mayor concentración de hemaglutinina filamentosa; esta vacuna acelular demostró poseer mayor eficacia y menores efectos colaterales que la vacuna total17. En la actualidad tiende a recomendarse en los refuerzos y más

recientemente en la primo-vacunación18, sola o combinada con vacuna de Hemophilus Influenzae19.

Por ser la inmunidad inducida por la vacuna de menor duración que la conferida por la enfermedad, se acepta que un programa de erradicación de tos ferina requiere refuerzos en la población adulta, especialmente en el grupo de adolescentes; el estudio realizado por el grupo canadiense demostró que la vacuna acelular asociada a toxoides deftérico, tetánico y vacuna de polio atenuada no tuvo efectos adversos significativos y produjo una vigorosa respuesta de anticuerpos en adolescentes y adultos20.

C. Infección por Hemophilus Influenzae

El Hemophilus Influenzae en un coco-bacilo gramnegativo que contienen 6 antígenos: a, b, c, d, e, f (capsulares) y uno más no tipificable, que afecta principalmente las vías áreas superiores.

El serotipo b es responsable de la mayoría de las enfermedades invasivas en los niños.

El patrón epidemiológico en los países en desarrollo difiere del de los países desarrollados por: a) Mayor incidencia. b) Afecta más a menores de un año. c) La neumonía es más frecuente que la meningitis. d) La epiglotitis es rara. e) Más mal pronóstico. e) Los portadores naso-faríngeos son más frecuentes21.

En 1970 se produjo la primera vacuna de polisacáridos capsulares de Hemophilus Influenzae con una eficacia protectora de 90% en mayores de dos años22.

En 1982/83 se desarrolló la primera vacuna conjugada por acoplamiento del polisacárido capsular con una proteína (toxoide difterico)23; aprobada posteriormente para uso en menores de dos años; con su empleo rápidamente generalizado se obtuvo un descenso de las ratas de ataque previas de 274 por 100.000 habitantes a 11 por 100.000 habitantes en 199124.

D. Infección por Sarampión

A pesar de la eficacia de la vacuna de sarampión, por esta enfermedad mueren cada año más de un millón de niños menores de cinco años25.

Diversos estudios han demostrado que la aplicación de la vacuna de sarampión a los 9 meses disminuye la rata de mortalidad total, independientemente que la sero-conversión sea menor a dicha edad26.

E. Perspectivas

El programa ampliado de inmunizaciones iniciado por la Organización Mundial de la Salud, en 1974 ha aumentado la cobertura vacunal desde 5 – 10% hasta 75 –85%.

Aún continúan siendo obstáculos importantes la interferencia de anticuerpos maternos en el primer año de vida, los problemas de la cadena fría, así como los altos costos de las nuevas vacunas.

En la actualidad se perfilan algunas soluciones con el desarrollo de vacunas nasales u orales polivalentes, vacunas DNA y RNA usando plásmidos para generar respuesta inmune, clonación de genes microbianos en vectores recombinantes que contengan información genética para la expresión de inmunógenos neutralizantes deseados27, programas estos que requieren de un mayor apoyo financiero de los países ricos para su extensión a nivel mundial.

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