Neumonía Asociada a Ventiladores

*Jorge Enrique Rojas Medina, MD,
Neumólogo, pediatra Intensivista pediatra.

La neumonía nosocomial ocupa el 2° o 3° lugar dentro de las infecciones hospitalarias más frecuentes en el mundo (10 al 20% de todas las infecciones nosocomiales), después de la urinaria, y en algunos casos después de las infecciones de heridas quirúrgicas (esto varía según las instituciones hospitalarias). En la unidad de cuidado intensivo presenta características especiales que la distinguen de la neumonía acontecida en otras áreas del hospital, ya que se desarrolla en pacientes que se encuentran en estado crítico, intubados o afectados por factores que determinan su inmunosupresión.

En USA, la incidencia de neumonía nosocomial es mayor en grandes hospitales de enseñanza (0,7%), en comparación con hospitales del mismo tipo pero de menor tamaño (0,5%), y en hospitales no universitarios (0,4%). Según algunos señalamientos, la tasa de infección en pacientes internados en una UCI durante su permanencia hospitalaria llegó al 10% y en individuos conectados a un ventilador mecánico se encontró hasta el 25%. La tasa de mortalidad en sujetos con neumonía nosocomial llega al 50%.

Neumonía Nosocomial. Definición: Cualquier neumonía que se manifieste después de 48 horas de hospitalización, excluyendo cualquier infección que se incube en ese lapso. (American Thoracic Society, 1995).

Neumonía Asociada Con La Ventilación Mecánica (Nav). Definición: Es la aparición de infiltrados pulmonares nuevos, persistentes (más de 24 horas) o progresivos en la radiografía de tórax, con broncorrea purulenta y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en un paciente que ha permanecido bajo ventilación mecánica por más de 72 horas.

Patogenia : En la génesis de la neumonía se reconocen clásicamente 3 vías de ingreso: 1. inhalación de aerosoles infectados, 2. vía hematógena, y 3. ingreso exógeno desde un sitio infectado (ej. Espacio pleural infectado). Sin embargo, en la NAV, la vía más común de ingreso es la aspiración de secreciones de la orofaringe o del contenido gastroesofágico e inhalación de aerosoles infectados.

Colonización de la Orofaringe: La aspiración de las secreciones bucales hacia las vías respiratorias altas es el fenómeno desencadenante en la mayoría de los casos de NAV. Se encuentra aproximadamente un millar de gérmenes en cada mililitro de saliva. Normalmente la microflora de la orofaringe está formada principalmente por microorganismos comensales como bacterias anaerobias y estreptococos alfa-hemolíticos, pero cuando los mecanismos de defensa de la orofaringe (lactoferrina, lisozimas, inmunoglobulina A secretoria y eliminación mucociliar) se alteran por estrés, enfermedad o factores mecánicos, favorecen la colonización por microorganismos infectantes. Normalmente la fibronectina celular estimula la unión de los gérmenes gram positivos a las superficies mucosas de la bucofaringe, pero en pacientes críticamente enfermos se incrementan los niveles de proteasa salival que destruyen la fibronectina y dejan libres los receptores para bacilos gram negativos intestinales, responsables en gran parte de la NAV.

Colonización gástrica: El pH ácido del estómago tiene un efecto bactericida sobre los microorganismos deglutidos con los alimentos o con la saliva, manteniendo un ambiente estéril en la parte superior del tubo digestivo. Cuando se suprime la acidez gástrica (antiácidos, bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de hidrogeniones o alimentación por sonda enteral), los gérmenes deglutidos pueden persistir y colonizar el contenido gástrico y provocar una siembra pulmonar por regurgitación o traslocación.

Inspiración de aire contaminado: se da como consecuencia de la contaminación del equipo de inhaloterapia (bacilos gram-negativos colonizados desde la región bucofaríngea), colonización por gérmenes en el trayecto de los tubos del ventilador o contaminación de la cascada del ventilador. Sin embargo, no se ha demostrado disminución en la NAV con cambios de los circuitos del ventilador en períodos inferiores a 7 días y sí un incremento con cambios en períodos menores a 48 hrs.

Clasificación

1. Infección endógena primaria: causada por aspiración de los microorganismos habitualmente presentes en la tráquea o estómago en el momento de la admisión. NAV durante la primera semana de estadía en UCI. Los gérmenes responsables son por lo general: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae. Evolución benigna y escasa mortalidad.

2. Infección endógena secundaria: gérmenes hospitalarios. Aparece después de 8 a 10 días de intubación, secundario a la colonización del árbol respiratorio superior y del tubo digestivo por microorganismos del ambiente hospitalario antes de la invasión de las vías inferiores. El 30% de pacientes intubados adquieren patógenos potenciales a los 3 días y el 70% a los 6 días de ventilación mecánica. Gérmenes: Enterobacteriaceae (Enterococcus y P. aeruginosa). Alta mortalidad en caso de no existir una rápida y apropiada terapia antimicrobiana empírica.

3. Infecciones exógenas: brotes epidémicos de la UCI por S. aureus meticilinoresistentes, bacilos gramnegativos y Serratia. Medios de transmisión: las manos del personal de la UCI, la contaminación de los humidificadores y la frecuente manipulación de la vía aérea. Los sistemas de cascada que contienen agua estéril y funcionan a una temperatura de 40° a 60°C, y el uso de trampas de agua y de sistemas de calentamiento a lo largo de los circuitos no se asocian con contaminación de las partículas ni con un incremento de la NAV.