Neumonía asociada a ventiladores

La neumonía nosocomial ocupa el 2° o 3° lugar dentro de las infecciones hospitalarias más frecuentes en el mundo (10 al 20% de todas las infecciones nosocomiales), después de la urinaria, y en algunos casos después de las infecciones de heridas quirúrgicas (esto varía según las instituciones hospitalarias).

En la unidad de cuidado intensivo presenta características especiales que la distinguen de la neumonía acontecida en otras áreas del hospital, ya que se desarrolla en pacientes que se encuentran en estado crítico, intubados o afectados por factores que determinan su inmunosupresión.

En USA, la incidencia de neumonía nosocomial es mayor en grandes hospitales de enseñanza (0,7%), en comparación con hospitales del mismo tipo pero de menor tamaño (0,5%), y en hospitales no universitarios (0,4%).

Según algunos señalamientos, la tasa de infección en pacientes internados en una UCI durante su permanencia hospitalaria llegó al 10% y en individuos conectados a un ventilador mecánico se encontró hasta el 25%. La tasa de mortalidad en sujetos con neumonía nosocomial llega al 50%. (Lea también: Oxidantes y antioxidantes en niños)

*Jorge Enrique Rojas Medina, MD,
Neumólogo, pediatra Intensivista pediatra.

Definición de la neumonía nosocomial

Cualquier neumonía que se manifieste después de 48 horas de hospitalización, excluyendo cualquier infección que se incube en ese lapso. (American Thoracic Society, 1995).

Definición de neumonía asociada con la ventilación mecánica (NAV)

Es la aparición de infiltrados pulmonares nuevos, persistentes (más de 24 horas) o progresivos en la radiografía de tórax, con broncorrea purulenta y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en un paciente que ha permanecido bajo ventilación mecánica por más de 72 horas.

Patogenia

En la génesis de la neumonía se reconocen clásicamente 3 vías de ingreso: 1. inhalación de aerosoles infectados, 2. vía hematógena, y 3. ingreso exógeno desde un sitio infectado (ej. Espacio pleural infectado). Sin embargo, en la NAV, la vía más común de ingreso es la aspiración de secreciones de la orofaringe o del contenido gastroesofágico e inhalación de aerosoles infectados.

Colonización de la orofaringe

La aspiración de las secreciones bucales hacia las vías respiratorias altas es el fenómeno desencadenante en la mayoría de los casos de NAV. Se encuentra aproximadamente un millar de gérmenes en cada mililitro de saliva.

Normalmente la microflora de la orofaringe está formada principalmente por microorganismos comensales como bacterias anaerobias y estreptococos alfa-hemolíticos, pero cuando los mecanismos de defensa de la orofaringe (lactoferrina, lisozimas, inmunoglobulina A secretoria y eliminación mucociliar) se alteran por estrés, enfermedad o factores mecánicos, favorecen la colonización por microorganismos infectantes.

Normalmente la fibronectina celular estimula la unión de los gérmenes gram positivos a las superficies mucosas de la bucofaringe, pero en pacientes críticamente enfermos se incrementan los niveles de proteasa salival que destruyen la fibronectina y dejan libres los receptores para bacilos gram negativos intestinales, responsables en gran parte de la NAV.

Colonización gástrica

El pH ácido del estómago tiene un efecto bactericida sobre los microorganismos deglutidos con los alimentos o con la saliva, manteniendo un ambiente estéril en la parte superior del tubo digestivo.

Cuando se suprime la acidez gástrica (antiácidos, bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de hidrogeniones o alimentación por sonda enteral), los gérmenes deglutidos pueden persistir y colonizar el contenido gástrico y provocar una siembra pulmonar por regurgitación o traslocación.

Inspiración de aire contaminado

Se da como consecuencia de la contaminación del equipo de inhaloterapia (bacilos gram-negativos colonizados desde la región bucofaríngea), colonización por gérmenes en el trayecto de los tubos del ventilador o contaminación de la cascada del ventilador.

Sin embargo, no se ha demostrado disminución en la NAV con cambios de los circuitos del ventilador en períodos inferiores a 7 días y sí un incremento con cambios en períodos menores a 48 hrs.

Clasificación de la neumonía asociada a ventiladores NAV

1. Infección endógena primaria: causada por aspiración de los microorganismos habitualmente presentes en la tráquea o estómago en el momento de la admisión. NAV durante la primera semana de estadía en UCI. Los gérmenes responsables son por lo general: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae. Evolución benigna y escasa mortalidad.

2. Infección endógena secundaria: gérmenes hospitalarios. Aparece después de 8 a 10 días de intubación, secundario a la colonización del árbol respiratorio superior y del tubo digestivo por microorganismos del ambiente hospitalario antes de la invasión de las vías inferiores. El 30% de pacientes intubados adquieren patógenos potenciales a los 3 días y el 70% a los 6 días de ventilación mecánica. Gérmenes: Enterobacteriaceae (Enterococcus y P. aeruginosa). Alta mortalidad en caso de no existir una rápida y apropiada terapia antimicrobiana empírica.

3. Infecciones exógenas: brotes epidémicos de la UCI por S. aureus meticilinoresistentes, bacilos gramnegativos y Serratia. Medios de transmisión: las manos del personal de la UCI, la contaminación de los humidificadores y la frecuente manipulación de la vía aérea.

Los sistemas de cascada que contienen agua estéril y funcionan a una temperatura de 40° a 60°C, y el uso de trampas de agua y de sistemas de calentamiento a lo largo de los circuitos no se asocian con contaminación de las partículas ni con un incremento de la NAV.

Factores que se asocian con la mortalidad de la NAV

Tratamiento antibiótico inapropiado, tratamiento antibiótico previo, infección por P. aeruginosa, infección por S. aureus meticilino-resistente, shock, disfunción multiorgánica, edad, hipoproteinemia, y severo compromiso del estado general.

Diagnóstico de la Nav

El diagnóstico de una probable NAV se basa en 3 elementos:

1. Imagen radiográfica parenquimatosa, más o menos localizada, nueva y persistente,

2. Broncorrea purulenta nueva, o cambio de las características de la broncorrea habitual, y

3. Presencia de al menos 2 criterios de SIRS. Pero existen diversas causas de fiebre, broncorrea e infiltrados pulmonares en pacientes en ventilación mecánica fuera de los procesos infecciosos, como los siguientes:

Por estos motivos, el sobrediagnóstico de la NAV con base en los parámetros anteriores es mayor de un 50%, y en los pacientes con SDRA existe un subdiagnóstico mayor al 60%, debido a esto, se necesitan otras técnicas diagnósticas.

Técnicas diagnósticas

1. Hemocultivos: son de baja sensibilidad, ya que la bacteremia en la NAV está entre el 7 y el 27%. Con 2 hemocultivos positivos para el mismo germen y los elementos de diagnóstico clínico, su especificidad es del 100%.

2. Estudio del líquido pleural: es una técnica adecuada para el diagnóstico de probable neumonía.

3. Aspirado traqueal simple: es complicado diferenciar gérmenes colonizantes de infectantes. Sensibilidad elevada (80-100%), especificidad baja (14-47%).

Con el fin de incrementar su poder diagnóstico, se ha empleado gradación citológica (menos de 10 cels epiteliales con más de 25 leucocitos y presencia de macrófagos que indicarían que la muestra procedería del tracto respiratorio inferior), tinción de gram, y la presencia de fibras de elastina (en una preparación de KOH al 40% indicaría que existe una neumonía necrosante), con esto, su especificidad superaría el 50%, y aumentaría aún más si se hallaran 5 a 7% de células con microorganismos intracelulares. Siempre debe acompañarse de un cultivo cuantitativo, con un punto de corte de más de 10 a la 5° potencia de colonias/ml.

4. Lavado broncoalveolar: no hay estandarización de su técnica en pediatría. Como ventaja se pueden demostrar microorganismos intracelulares en el gram y tiene como punto de corte 10 a la 4° potencia UFC/ml.

5. Cepillado protegido: en nuestro medio no se puede realizar por falta de equipo de tamaño apropiado. Su umbral diagnóstico es de 10 a la 3° potencia UFC/ml.

6. Punción transtraqueal y punción aspirativa transtorácica: no se pueden realizar o son de muy alto riesgo en pacientes ventilados.

Índices operativos de los cultivos cuantitativos

El diagnóstico del germen etiológico de la NAV no disminuye ni la incidencia ni la mortalidad en general; pero teniendo en cuenta que el tratamiento empírico sólo es acertado en el 56% de los casos, con una mortalidad del 16%, mientras que fue errado en el 47% de los casos (62,1% de estos por gérmenes no tratados) y con una mortalidad del 24,7% (claramente superior y significativa), se considera que los métodos boncoscópicos pueden definir correctamente la etiología y permitir el cambio de antibioticoterapia de una forma más oportuna disminuyendo la mortalidad en los pacientes con tratamiento empírico errado.

Tratamiento

Inicialmente este es empírico, teniendo en cuenta los principales microorganismos cultivados en la UCI y sus sensibilidades. Por frecuencia se debería cubrir la Pseudomona aeruginosa y el Staphylococcus aureus. En algunos estudios se ha observado utilidad de la descontaminacion selectiva, pero en otros solo demostró selección de flora patógena e incremento de resistencias antibióticas.

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