Importancia de las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas en Países Latinoamericanos

*Raúl O. Ruvinsky, MD, Pediatra infectólogo, Sociedad Argentina
de Pediatría. Profesor Titular de Pediatría, Univ. Nac. De Bs. As.
Jefe del Departamento Materno-Infantil y Coordinador del Grupo
de Infectología del Hospital Carlos G. Durand Asesor del
Grupo AIEPI e integrante del Grupo SIREVA de la OPS

Las Infecciones Respiratorias Agudas bajas (IRAB), en particular neumonía, en los niños menores de 5 años de edad, constituyen un problema de salud pública prioritario en el contexto de los países Latino Americanos, por dos motivos:

Integran el grupo de las enfermedades prevalentes de la infancia, con un costo en salud, además del impacto para el bienestar del niño, multimillonario en términos económicos.

Son una de las primeras causas de muerte después del período perinatal

La magnitud del problema

En todos los países en vías de desarrollo las tasas de mortalidad por IRAB en la infancia son significativamente más altas que en los países desarrollados, como Canadá y EE.UU. Un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1 estimó para 1995 una mortalidad anual por IRA entre 16 a 30 por 100.000 niños menores de 5 años en estos países, vs. más de 100 y hasta 2.000 por 100.000 en los países subdesarrollados, como Haití, Bolivia, Paraguay entre otros. Para Argentina se estimó 150/100.000, con una mayor proporción de estas muertes en menores de 1 año. Sin embargo, muchos de estos países, incluso Argentina, gastan mucho dinero en salud, pero con un bajo rendimiento costo / beneficio. En base a estos datos epidemiológicos, surgen algunos interrogantes:

¿Cuáles son los factores relacionados con la comunidad y con el funcionamiento de los servicios de salud que condicionan estas grandes diferencias?

¿Se han desarrollado estudios en países latinoamericanos que permitan conocer la magnitud real de estos problemas? En particular la etiología de las IRAB y los problemas relacionados con la resistencia creciente de los microorganismos causales a los antibióticos?

¿Qué beneficios se han logrado a través de la aplicación de programas como la estrategia del AIEPI (Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia) de la OPS/OMS, junto con otros programas como el promovido por la Alianza para el Uso Prudente de Antibióticos (APUA), en términos de impacto sobre estas enfermedades?

Intentaremos responder algunos de estos interrogantes. Las IRA, en particular la neumonía bacteriana, se clasifica entre las primeras 5 causas de muerte en los niños menores de 5 años en los países en vías de desarrollo2. En nuestra región, sobre 550.000 muertes estimadas anualmente en los niños menores de 5 años, 72.000 son causadas por neumonía3. IRA y desnutrición promueven el 60 a 80% de las consultas médicas ambulatorias y 40 a 70% de las hospitalizaciones en los niños menores de 5 años en los países latinoamericanos en vías de desarrollo. Además es conocido el subregistro de datos, por lo que las cifras oficiales informadas por los Ministerios en nuestros países suelen ser menores que la estimada por los grupos de expertos.

Esta crítica condición es en parte debida a la falla de actitudes preventivas de la población, como: 1) Suspensión temprana del amamantamiento, 2) Baja cobertura con vacunaciones específicas, 3) Consulta médica tardía. Otros factores de riesgo señalados por la OMS son la desnutrición, bajo peso al nacer, hacinamiento, polución ambiental y en algunos países, deficiencia de vitamina A. En algunos casos existen errores en el diagnóstico temprano de IRAB por parte de los profesionales de salud, en especial sobre el criterio de gravedad, que condiciona la muerte del niño. Los programas educativos apropiados para la comunidad, de bajo costo y que no requieren tecnología compleja, deberían ser considerados por los organismos responsables como una estrategia primordial para disminuir la mortalidad por esta causa.

Otro aspecto que debe ser destacado en nuestros países es el uso inprudente de antibióticos: En un estudio desarrollado en la Ciudad de Santa Fe, localizada en la región Centro de Argentina que tiene un porcentaje alto de población de bajos ingresos, se comprobó que un gran número de niños recibió antibióticos sin receta médica. En 92.3% de los casos la razón expresada por los padres era tratar una IRA, la mayoría causada por virus. Los antibióticos administrados por demanda de los padres y/o por la recomendación de los farmacéuticos, eran: ampicilinas o penicilina 64.7%, cotrimoxasol 9.7%, cefalosporinas 10%. También debe ser considerado el inadecuado uso de antibióticos por los médicos en la estación invernal, cuando las infecciones virales prevalecen.

En conclusión, algunas causas de estos problemas fueron detectadas y pueden resolverse con acciones preventivas de muy bajo costo, cuyo beneficio fue demostrado. Otras son más complejas y requieren políticas apropiadas de salud, como la organización y el funcionamiento adecuado de los servicios de salud, el bajo peso al nacer y la desnutrición temprana.

La estrategia de atención de las IRA en el primer nivel, propuesta por OPS/OMS y adoptada por muchos países latinoamericanos, representó un avance importante para el control de esta y otras patologías prevalentes en la infancia, como la diarrea aguda. Este programa ha sido incorporado como uno de los componentes principales de la estrategia del AIEPI (Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia)4. La eficacia de esta estrategia se basa en el diagnóstico precoz y tratamiento adecuado del episodio de IRAB, a través de la capacitación de todos los niveles de la atención de la salud, incluyendo a la familia, así como la comunidad toda, para alcanzar el objetivo primario, que es disminuir la tasa de mortalidad. Ha sido incorporada en la currícula del pregrado por el Departamento de Pediatría de la UNBA y por otras cátedras del país, como la de la Universidad Nacional de Rosario. Su aplicación amplia contribuiría a disminuir la diferencia que existe con la mortalidad de los países industrializados.

La OMS/OPS fijó la meta para el año 2002 de evitar 100.000 muertes anuales de niños menores de 5 años de edad. A la fecha, los países con mayores tasas de mortalidad, contribuyeron con el 95% a esta meta: 65% correspondió a países con tasas mayores de 40/1.000, como Bolivia, Brasil, Guatemala, Guyana, Haití, Ecuador, etc., y 35% correspondió a países con tasas intermedias, entre 30 a 40/1.000, en parte debido a la aplicación amplia de la estrategia. Estos datos muestran la importancia de desarrollar este programa, debido al éxito obtenido en algunos países.

La Importancia de la Resistencia antibiótica expandida

Un problema importante que ha surgido recientemente es la expansión global de la resistencia de las bacterias a los antimicrobianos, particularmente relacionado a su uso excesivo: En patologías como neumonía, meningitis y otitis media aguda, la resistencia del S. Pneumoniae a penicilina se elevó de 15 a 55%; en diarrea aguda, la resistencia de Shigellas a ampicilina alcanza al 60 a 90% y 5 a 98% al cotrimoxasol; en enfermedades de transmisión sexual, la resistencia de Neisseria gonorrhoeae a penicilina es elevada, mayor al 90%; la resistencia a la cloroquina en casos de malaria, aumentó en 81 de 92 países involucrados; la resistencia a drogas antituberculosas es del 2 a 40%. Como vemos, el panorama es desolador y requiere urgentes medidas.

La neumonía adquirida en la comunidad del período post-neonatal, es causada en su mayoría por virus respiratorios en todos los países, pero existe una mayor proporción de etiología bacteriana en países en desarrollo. El Streptococcus pneumoniae (Spn) es responsable del 50% de los casos y entre 30 a 40% son por Haemophilus influenzae, la mayoría no tipificables, por lo tanto no prevenibles por vacuna anti-H.influenzae tipo b; Staphylococcus aureus se aisla infrecuentemente en la actualidad, la mayoría en niños menores de 1 año o inmunocomprometidos por desnutrición u otras causas. Chlamydia trachomatis produce raramente neumonía o bronquiolitis en recién nacidos a partir del 15º día de vida y hasta el 3º o 4º mes. Mycoplasma pneumoniae produce neumonía con mayor frecuencia a partir de los 8 años, aunque un estudio realizado en Buenos Aires por el Dr. Fernando Ferrero (Hospital Elizalde de Niños), identificó casos desde los primeros años de vida. Chlamydia pneumoniae está relacionada con neumonías atípicas a partir del 10º año de vida, con mayor impacto en adolescentes y adultos jóvenes.

A partir de fines del 80 se registró un aumento expandido de la resistencia del S. pneumoniae a penicilina y otros antibióticos, que adquirió características alarmantes en algunos países como España, Hungría, Sud africa, donde superó el 50%, como fue ampliamente publicado5-8. Esta información era desconocida en países latinoamericanos, donde un nivel bajo de resistencia, menos de 15%, era informado a través de estudios parciales, no representativos de la realidad nacional. Tampocose conocía la prevalencia de los serotipos de S. pneumoniae, destacándose que la vacuna polisacárida 23-valente fue elaborada a partir de 13.000 aislamientos, ninguno pertenecientes a los países latinoamericanos.

El grupo SIREVA (Sistema Regional de Vacunas) de OPS, debido a esta ausencia de información, organizó un programa de vigilancia regional contínuo para S. pneumoniae aislado de infecciones invasivas en 6 países del área, a partir de 1993: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay9. Inicialmente el proyecto contó con el apoyo técnico-financiero de la agencia canadiense para la investigación y desarrollo (CIDA), el CDC de Otawa, y el centro nacional de referencia para estreptococos de la Universidad de Alberta, Canadá. La información proporcionada por los laboratorios nacionales de referencia de cada país, fue validada por el centro de referencia de Canadá, ya mencionado. Se realizaron reuniones periódicas y se presentaron en congresos internacionales y se publicaron en diversas revistas10-15.

En el período 1993-99 se obtuvo información de 4.022 casos en los que se aisló S.pneumoniae de sitios previamente estériles, en el curso de infecciones invasivas, en los 6 países mencionados16. Fueron menores de 2 años 79%, la neumonía fue la localización informada con mayor frecuencia, en el 44%, y meningitis en el 41% de los casos, los 12 serotipos predominantes en orden de frecuencia fueron: 14, 6A/6B, 5, 1, 23F, 19F, 18C, 19A, 9V, 7F, 3, 4, con algunas diferencias regionales: el serotipo 14 prevaleció en países del cono sur, Argentina, Brasil, Uruguay, expresando la diseminación del clon internacional french – spanish 14/9N, de alta resistencia a penicilina y cotrimoxasol y baja resistencia a macrólidos. En México, menos en Colombia, prevaleció el clon español / americano 23F, con elevada resistencia a penicilina y a macrólidos, aunque estos 2 serotipos fueron informados entre los 6 más frecuentes en las 2 regiones. Otro hecho de interés es la presencia en países latinoamericanos de los serotipos 5 y 1, casi no aislados en USA. La resistencia a penicilina, del 14% en 1993 para los 6 países incluídos en la vigilancia, se incrementó hacia 1996, manteniéndose estable en alrededor del 30% en los últimos 3 años. El mayor nivel fue informado por México, 47%, con mayor proporción de resistencia de alto nivel, y el menor en Brasil, 21%, con mayor proporción de nivel intermedio (19%). También se registró resistencia a otros antibióticos de uso habitual en infecciones respiratorias o meningitis.

En Argentina, según datos de 1.175 aislamientos invasivos, presentados en el último Congreso de la Sociedad Americana de Microbiología (40th ICAAC) en Toronto17. Predominaron los serotipos 14, 5, 6A/6B, 1, 7F, 9V, 19A, 23F, 18C, 19F, 9N. La resistencia a antimicrobianos registrada a diciembre 1999 fue: penicilina 31.7%, cefuroxime 27.6%, cefotaxime 20.2%, imipenem 4.8% (hubo un significativo descenso en comparación a 1998). La resistencia a cotrimoxasol superó el 60% mientras que fue baja a tretraciclina, eritromicina, ofloxacina, cloranfenicol y rifampicina. El incremento de resistencia a cefotaxime es preocupante, siendo este antibiótico electivo para el tratamiento de la meningitis. Debe destacarse que el uso indiscriminado de cefalosporinas de 3º generación, habría desencadenado cambios en las PBP del S.pneumoniae, que generó esta situación epidémica.