Importancia de las infecciones respiratorias agudas bajas en países latinoamericanos

Las Infecciones Respiratorias Agudas bajas (IRAB), en particular neumonía, en los niños menores de 5 años de edad, constituyen un problema de salud pública prioritario en el contexto de los países Latino Americanos, por dos motivos:

Integran el grupo de las enfermedades prevalentes de la infancia, con un costo en salud, además del impacto para el bienestar del niño, multimillonario en términos económicos. Son una de las primeras causas de muerte después del período perinatal. (Lea también: Inhaloterapia en asma)

*Raúl O. Ruvinsky, MD, Pediatra infectólogo, Sociedad Argentina de Pediatría. Profesor Titular de Pediatría, Univ. Nac. De Bs. As.
Jefe del Departamento Materno-Infantil y Coordinador del Grupo de Infectología del Hospital Carlos G. Durand Asesor delnGrupo AIEPI e integrante del Grupo SIREVA de la OPS

Magnitud del problema

En todos los países en vías de desarrollo las tasas de mortalidad por IRAB en la infancia son significativamente más altas que en los países desarrollados, como Canadá y EE.UU.

Un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1 estimó para 1995 una mortalidad anual por IRA entre 16 a 30 por 100.000 niños menores de 5 años en estos países, vs. más de 100 y hasta 2.000 por 100.000 en los países subdesarrollados, como Haití, Bolivia, Paraguay entre otros.

Para Argentina se estimó 150/100.000, con una mayor proporción de estas muertes en menores de 1 año. Sin embargo, muchos de estos países, incluso Argentina, gastan mucho dinero en salud, pero con un bajo rendimiento costo / beneficio. En base a estos datos epidemiológicos, surgen algunos interrogantes:

¿Cuáles son los factores relacionados con la comunidad y con el funcionamiento de los servicios de salud que condicionan estas grandes diferencias?

¿Se han desarrollado estudios en países latinoamericanos que permitan conocer la magnitud real de estos problemas? En particular la etiología de las IRAB y los problemas relacionados con la resistencia creciente de los microorganismos causales a los antibióticos?

¿Qué beneficios se han logrado a través de la aplicación de programas como la estrategia del AIEPI (Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia) de la OPS/OMS, junto con otros programas como el promovido por la Alianza para el Uso Prudente de Antibióticos (APUA), en términos de impacto sobre estas enfermedades? Intentaremos responder algunos de estos interrogantes.

Neumonía bacteriana

Las IRA, en particular la neumonía bacteriana, se clasifica entre las primeras 5 causas de muerte en los niños menores de 5 años en los países en vías de desarrollo2. En nuestra región, sobre 550.000 muertes estimadas anualmente en los niños menores de 5 años, 72.000 son causadas por neumonía3.

IRA y desnutrición promueven el 60 a 80% de las consultas médicas ambulatorias y 40 a 70% de las hospitalizaciones en los niños menores de 5 años en los países latinoamericanos en vías de desarrollo. Además es conocido el subregistro de datos, por lo que las cifras oficiales informadas por los Ministerios en nuestros países suelen ser menores que la estimada por los grupos de expertos.

Esta crítica condición es en parte debida a la falla de actitudes preventivas de la población, como:

1) Suspensión temprana del amamantamiento,

2) Baja cobertura con vacunaciones específicas,

3) Consulta médica tardía.

Otros factores de riesgo señalados por la OMS son la desnutrición, bajo peso al nacer, hacinamiento, polución ambiental y en algunos países, deficiencia de vitamina A. En algunos casos existen errores en el diagnóstico temprano de IRAB por parte de los profesionales de salud, en especial sobre el criterio de gravedad, que condiciona la muerte del niño.

Los programas educativos apropiados para la comunidad, de bajo costo y que no requieren tecnología compleja, deberían ser considerados por los organismos responsables como una estrategia primordial para disminuir la mortalidad por esta causa.

Uso imprudente de antibióticos

Otro aspecto que debe ser destacado en nuestros países es el uso imprudente de antibióticos: En un estudio desarrollado en la Ciudad de Santa Fe, localizada en la región Centro de Argentina que tiene un porcentaje alto de población de bajos ingresos, se comprobó que un gran número de niños recibió antibióticos sin receta médica.

En 92.3% de los casos la razón expresada por los padres era tratar una IRA, la mayoría causada por virus. Los antibióticos administrados por demanda de los padres y/o por la recomendación de los farmacéuticos, eran: ampicilinas o penicilina 64.7%, cotrimoxasol 9.7%, cefalosporinas 10%.

También debe ser considerado el inadecuado uso de antibióticos por los médicos en la estación invernal, cuando las infecciones virales prevalecen.

En conclusión, algunas causas de estos problemas fueron detectadas y pueden resolverse con acciones preventivas de muy bajo costo, cuyo beneficio fue demostrado. Otras son más complejas y requieren políticas apropiadas de salud, como la organización y el funcionamiento adecuado de los servicios de salud, el bajo peso al nacer y la desnutrición temprana.

Atención de las IRA en primer nivel

La estrategia de atención de las IRA en el primer nivel, propuesta por OPS/OMS y adoptada por muchos países latinoamericanos, representó un avance importante para el control de esta y otras patologías prevalentes en la infancia, como la diarrea aguda.

Este programa ha sido incorporado como uno de los componentes principales de la estrategia del AIEPI (Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia)4.

La eficacia de esta estrategia se basa en el diagnóstico precoz y tratamiento adecuado del episodio de IRAB, a través de la capacitación de todos los niveles de la atención de la salud, incluyendo a la familia, así como la comunidad toda, para alcanzar el objetivo primario, que es disminuir la tasa de mortalidad.

Ha sido incorporada en la currícula del pregrado por el Departamento de Pediatría de la UNBA y por otras cátedras del país, como la de la Universidad Nacional de Rosario. Su aplicación amplia contribuiría a disminuir la diferencia que existe con la mortalidad de los países industrializados.

La OMS/OPS fijó la meta para el año 2002 de evitar 100.000 muertes anuales de niños menores de 5 años de edad.

A la fecha, los países con mayores tasas de mortalidad, contribuyeron con el 95% a esta meta: 65% correspondió a países con tasas mayores de 40/1.000, como Bolivia, Brasil, Guatemala, Guyana, Haití, Ecuador, etc., y 35% correspondió a países con tasas intermedias, entre 30 a 40/1.000, en parte debido a la aplicación amplia de la estrategia. Estos datos muestran la importancia de desarrollar este programa, debido al éxito obtenido en algunos países.

Importancia de la resistencia antibiótica expandida

Un problema importante que ha surgido recientemente es la expansión global de la resistencia de las bacterias a los antimicrobianos, particularmente relacionado a su uso excesivo:

1. En patologías como neumonía, meningitis y otitis media aguda, la resistencia del S. Pneumoniae a penicilina se elevó de 15 a 55%

2. En diarrea aguda, la resistencia de Shigellas a ampicilina alcanza al 60 a 90% y 5 a 98% al cotrimoxasol

3. En enfermedades de transmisión sexual, la resistencia de Neisseria gonorrhoeae a penicilina es elevada, mayor al 90%

4. La resistencia a la cloroquina en casos de malaria, aumentó en 81 de 92 países involucrados; la resistencia a drogas antituberculosas es del 2 a 40%. Como vemos, el panorama es desolador y requiere urgentes medidas.

Neumonía adquirida en periodo post-neonatal

La neumonía adquirida en la comunidad del período post-neonatal, es causada en su mayoría por virus respiratorios en todos los países, pero existe una mayor proporción de etiología bacteriana en países en desarrollo.

El Streptococcus pneumoniae (Spn) es responsable del 50% de los casos y entre 30 a 40% son por Haemophilus influenzae, la mayoría no tipificables, por lo tanto no prevenibles por vacuna anti-H.influenzae tipo b; Staphylococcus aureus se aisla infrecuentemente en la actualidad, la mayoría en niños menores de 1 año o inmunocomprometidos por desnutrición u otras causas.

Chlamydia trachomatis produce raramente neumonía o bronquiolitis en recién nacidos a partir del 15º día de vida y hasta el 3º o 4º mes. Mycoplasma pneumoniae produce neumonía con mayor frecuencia a partir de los 8 años, aunque un estudio realizado en Buenos Aires por el Dr. Fernando Ferrero (Hospital Elizalde de Niños), identificó casos desde los primeros años de vida. Chlamydia pneumoniae está relacionada con neumonías atípicas a partir del 10º año de vida, con mayor impacto en adolescentes y adultos jóvenes.

A partir de fines del 80 se registró un aumento expandido de la resistencia del S. pneumoniae a penicilina y otros antibióticos, que adquirió características alarmantes en algunos países como España, Hungría, Sud africa, donde superó el 50%, como fue ampliamente publicado5-8.

Esta información era desconocida en países latinoamericanos, donde un nivel bajo de resistencia, menos de 15%, era informado a través de estudios parciales, no representativos de la realidad nacional. Tampoco se conocía la prevalencia de los serotipos de S. pneumoniae, destacándose que la vacuna polisacárida 23-valente fue elaborada a partir de 13.000 aislamientos, ninguno pertenecientes a los países latinoamericanos.

Programa de vigilancia regional

El grupo SIREVA (Sistema Regional de Vacunas) de OPS, debido a esta ausencia de información, organizó un programa de vigilancia regional contínuo para S. pneumoniae aislado de infecciones invasivas en 6 países del área, a partir de 1993: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay9.

Inicialmente el proyecto contó con el apoyo técnico-financiero de la agencia canadiense para la investigación y desarrollo (CIDA), el CDC de Otawa, y el centro nacional de referencia para estreptococos de la Universidad de Alberta, Canadá.

La información proporcionada por los laboratorios nacionales de referencia de cada país, fue validada por el centro de referencia de Canadá, ya mencionado. Se realizaron reuniones periódicas y se presentaron en congresos internacionales y se publicaron en diversas revistas10-15.

Datos recopilados

En el período 1993-99 se obtuvo información de 4.022 casos en los que se aisló S.pneumoniae de sitios previamente estériles, en el curso de infecciones invasivas, en los 6 países mencionados16.

Fueron menores de 2 años 79%, la neumonía fue la localización informada con mayor frecuencia, en el 44%, y meningitis en el 41% de los casos, los 12 serotipos predominantes en orden de frecuencia fueron: 14, 6A/6B, 5, 1, 23F, 19F, 18C, 19A, 9V, 7F, 3, 4, con algunas diferencias regionales: el serotipo 14 prevaleció en países del cono sur, Argentina, Brasil, Uruguay, expresando la diseminación del clon internacional french – spanish 14/9N, de alta resistencia a penicilina y cotrimoxasol y baja resistencia a macrólidos.

En México, menos en Colombia, prevaleció el clon español / americano 23F, con elevada resistencia a penicilina y a macrólidos, aunque estos 2 serotipos fueron informados entre los 6 más frecuentes en las 2 regiones. Otro hecho de interés es la presencia en países latinoamericanos de los serotipos 5 y 1, casi no aislados en USA.

Resistencia a la penicilina

La resistencia a penicilina, del 14% en 1993 para los 6 países incluídos en la vigilancia, se incrementó hacia 1996, manteniéndose estable en alrededor del 30% en los últimos 3 años. El mayor nivel fue informado por México, 47%, con mayor proporción de resistencia de alto nivel, y el menor en Brasil, 21%, con mayor proporción de nivel intermedio (19%). También se registró resistencia a otros antibióticos de uso habitual en infecciones respiratorias o meningitis.

En Argentina, según datos de 1.175 aislamientos invasivos, presentados en el último Congreso de la Sociedad Americana de Microbiología (40th ICAAC) en Toronto17. Predominaron los serotipos 14, 5, 6A/6B, 1, 7F, 9V, 19A, 23F, 18C, 19F, 9N.

La resistencia a antimicrobianos registrada a diciembre 1999 fue: penicilina 31.7%, cefuroxime 27.6%, cefotaxime 20.2%, imipenem 4.8% (hubo un significativo descenso en comparación a 1998). La resistencia a cotrimoxasol superó el 60% mientras que fue baja a tretraciclina, eritromicina, ofloxacina, cloranfenicol y rifampicina.

El incremento de resistencia a cefotaxime es preocupante, siendo este antibiótico electivo para el tratamiento de la meningitis. Debe destacarse que el uso indiscriminado de cefalosporinas de 3º generación, habría desencadenado cambios en las PBP del S.pneumoniae, que generó esta situación epidémica.

¿Cuál es el impacto clínico de esta resistencia incrementada?

Es un aspecto crítico para la elección del esquema antibiótico empírico inicial. La información que brinda la vigilancia puede ser conflictiva, si se aplica sin criterio racional y sin tener en cuenta los aspectos farmacodinámicos de la acción de los antibióticos.

Ha sido establecido que se logran bajas concentraciones de betalactámicos, en particular penicilina o ampicilinas en LCR y en líquido de oído medio, por lo que en estas localizaciones la resistencia es paralela al fracaso clínico, como fue ampliamente publicado18,19.

Por el contrario la concentración de penicilina en pulmón es adecuada, entre 22 y más de 50 µg/ml, superando más de 4 veces las CIMs de las cepas con mayor nivel de resistencia halladas hasta la fecha en Argentina y otros países, ninguna mayor de 4 µg/ml20.

Controversias respecto al uso de penicilina o ampicilina

Existen controversias respecto a seguir utilizando penicilina o ampicilinas como tratamiento empírico inicial en casos de neumonía en la infancia. Algunos estudios recientes avalan que la penicilina continúa siendo electivo para estos casos, como el de Friedland y col. en el hospital de niños de Soweto, Sud Africa21.

En Argentina y Uruguay realizamos un estudio que incluyó 274 casos de neumonía con aislamiento de S. pneumoniae, tomados de la base de datos correspondiente al estudio de vigilancia organizado por el SIREVA (OPS), demostrando con análisis multivariado y regresión logística, que los pacientes en los que se aisló S. pneumoniae sensibles (CIM’s < 0.06 µg/ml) no tuvieron riesgo relativo (RR) mayor que aquellos en los que el aislamiento era con resistencia intermedia (CIM’s 0.12-1.0 µg/ml) o de alto nivel (> 2 µg/ml).

Se evaluaron parámetros de gravedad, como requerimiento de O2, intubación, derivación a UTI, complicaciones, mortalidad y por último evaluación de éxito o fracaso a la penicilina. Estos datos fueron publicados en Pediatrics de enero de 199922.

Existen otras evidencias que avalan esta afirmación23-24. En la excelente actualización de Heffelinger y col., se discute el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad según un informe del “Drug Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group”, organizado desde el CDC de Atlanta, en 199825.

Cambiar los puntos de corte R a penicilina en neumonía

En base a estas evidencias se ha recomendado cambiar los puntos de corte para R a penicilina en neumonía, definiendo un aislamiento sensible cuando el CIM es no mayor de 1 µg/ml, resistencia intermedia cuando el CIM es de 2 µg/ml y R alta cuando es de 4 µg/ml o mayor.

Como este tema suscita opiniones y conductas terapéuticas disímiles aún en hospitales cercanos de una misma ciudad, considero conveniente continuar con la vigilancia y realizar más estudios de este tipo en niños para definir un criterio uniforme, con relación costo beneficio.

Sin olvidar el daño que los médicos hemos producido a la ecología y a los presupuestos hospitalarios desde el advenimiento de los antibióticos a través de conductas inpensadas y orientadas en ocasiones más por una falsa seguridad que por la interpretación de la información científica disponible.

¿Cuál es el futuro de las nuevas vacunas en este contexto?

Como es bien conocido, en niños menores de 2 años, las vacunas polisacáridas no logran inmunogenicidad porque estos niños no tienen capacidad de elicitar una respuesta de anticuerpos eficaz. La técnica de conjugación, aplicada para la vacuna conjugada anti Haemóphilus b, permite una respuesta excelente, al disparar el mecanismo de respuesta T-dependiente.

Su uso extensivo disminuyó significativamente la incidencia de meningitis y otras infecciones invasivas por este serotipo, en los países con amplia cobertura. La FDA de USA aprobó recientemente un nuevo conjugado integrado por 7 serotipos, que demostró en un estudiopublicado por Black y col26, 95% de eficacia para neumonías en niños residentes en Estados Unidos, estando representados 75 % de los serotipos.

En nuestro país, de acuerdo a los datos disponibles, estarían representados 54% de los serotipos comprometidos en infecciones invasivas, pero cuando consideramos solamente los resistentes a penicilina, como 14, 6A/6B, 23F, etc., alcanzó al 94%, por lo que esta vacuna podría evitar infecciones invasivas de alto riesgo por estos serotipos.

Asimismo, en un futuro cercano llegaríamos a contar con preparados de 9 y 11 serotipos, que incrementarían sensiblemente la cobertura, los que se hallan en fase preliminar de ensayo.

En conclusión, pensamos que disponiendo de información epidemiológica continua, de utilidad para la aplicación de nuevas vacunas conjugadas y la selección de los antibióticos apropiados, además de un enfoque racional en la atención de las neumonías, lograríamos continuar bajando la mortalidad por Infecciones Respiratorias Agudas prevalente en los países de la región latinoamericana.

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