Empiema Pleural

* Ricardo Posada Saldarriaga, MD· Pediatra
Neumólogo. ISS Clínica León XIII. Profesor CES, UPB.

Definición

Empiema es la colección de líquido pleural infectado. Los exudados asociados a procesos infecciosos bacterianos se dividen en derrame paraneu­mónico no complicado y complicado o empiema propiamente dicho.

Historia

Hipócrates (460 A.C.) fue el primero en describir el empiema en forma profunda. Reconoció que el empiema o absceso pulmonar que drenaba en forma espontánea dentro del árbol bronquial era más probable que sobreviviera que el que no lo hiciera. Aparentemente no diferenciaba entre absceso pulmonar y empiema. Fue Hipócrates el primero que drenó quirúrgicamente un empiema.

Arataeus en el siglo II describió el curso clí­nico. Paré en el siglo XVII, luego de siglos de oscurantismo, describió el empiema y la técnica detallada de su drenaje.

Poco fue adherido a la literatura hasta el siglo XIX, cuando se desarrollaron agujas para localizar y aspirar un empiema y se introdujo la trampa de agua para el drenaje de la cavidad pleural y pronto se estableció que la resección de una costilla hacía más fácil el drenaje.

En 1918 la comisión de la Armada de los Estados Unidos de Norte América para el empiema, reportó una mortalidad del 30 al 70%. Con el desarrollo de la penicilina y otros antibióticos, la mortalidad disminuyó en forma rápida. Así en niños en 1946 la mortalidad era de 25.3%, en 1970 de 1 .6% y actualmente es menor del 1%.

Patogenesis  El origen más frecuente de empiema en niños es a partir de focos neumónicos adyacentes que alcanzan la pleura por diseminación directa (55%).

Menos frecuentemente las bacterias llegan al espacio pleural por vía de una fístula broncopleural (3%), o por ruptura instrumental o espontánea del esófago o por infecciones subdiafragmáticas (2%), o por trauma cerrado o abierto del tórax (6%), o por procedimientos diagnósticos invasivos (20%); finalmente por diseminación hematógena de infecciones distantes (sin embargo, generalmente hay foco parenquimatoso inicial que luego contamina al espacio pleural).

Etiologia  Los agentes causales de empiema han cambiado con el tiempo. En la era preantibiótica los gérme­nes más comunes eran neumococo y estreptococo pyogenes. En la era postantibiótica los gérmenes predominantes en niños son estafilococo aureus y haemophilus influenzae.

Los gérmenes también dependen del sitio geográfico. En países desarrollados el germen predominante es estafilococo aureus, sin embargo, los gérmenes varían según los diferentes estudios.

En general las bacterias causales en orden de frecuencia en niños son:

• S. Aureus.
• H. Influenzae: Es el más frecuente en menores de 2 años.
• Neumococo.
• Streptococo pyogenes.
• Gram negativos entéricos.
• Anaerobios: Son poco frecuentes en los niños a diferencia de los adultos.

En un estudio realizado en el Hospital General de Medellín se encontraron como principales gérmenes, en su orden S. Aureus, H. Influenzae y neumococo. En el estudio del Hospital Infantil de Bogotá los resultados fueron iguales.

En las neumonías por S. Aureus cerca del 70% de los pacientes tienen líquido pleural detectable radiológicamente y de éstos el 80% están infectados (empiema).

En cambio, en los pacientes con neumonía por neumococo, sólo el 40% tienen derrame pleural detectable y de estos únicamente el 4 a 5% están infectados.

La incidencia de derrame pleural y empiema en las neumonías por H. influenzae es idéntica a la del S. Aureus.

Fisiopatología

El desarrollo de un empiema se divide en tres fases o estadios:

• Primera fase o fase exudativa: Hay aumento de permeabilidad de la pleura visceral y acumulación de un líquido pleural estéril. El líquido en esta fase es un exudado con glucosa normal y pH normal (derrame paraneumónico no compli­cado).

• Segunda fase o fase fibrinopurulenta: Se caracteriza por la infección del espacio pleural, se acumula mayor cantidad de líquido que contiene bacterias y detritos celulares. Se acumula fibrina entre las dos pleuras y si progresa, hay tendencia a la loculación con formación de membranas, con dificultad en el drenaje adecuado del empiema. El pH y la glucosa disminuyen progresivamente y la deshidrogenasa láctica (DHL) aumenta.

• Tercera fase o estado de organización: Crecen fibroblastos dentro del exudado y se pro­duce una membrana inelástica como una capa­razón que atrapa el pulmón. Si el paciente no recibe tratamiento, puede drenar el líquido espontáneamente a través de la pared torácica (empiema necesitatis) o hacia el pulmón (fístula bronco pleural).

Clínica

Los síntomas más frecuentes son dolor torácico y disnea. En niños mayores puede encontrarse dolor pleurítico en la inspiración o con la tos que puede desaparecer al aumentar la cantidad de líquido.

Puede haber fiebre alta, escalofríos, vómito, anorexia y postración. También puede haber distensión y dolor abdominal producidos por el ileus reflejo.

AI examen físico en las fases iniciales, puede auscultarse un frote pleural cuando hay poco líquido, pero al aumentar el derrame va desapareciendo. Los hallazgos clásicos de derrame pleural aparecen entonces, a saber:

• Disminución de la excursión torácica.
• Percusión mate.
• Disminución del frémito vocal y táctil.
• Abombamiento de los espacios intercostales
• Disminución de ruidos respiratorios.
• La tráquea y el corazón se desplazan al lado contralateral.

Diagnostico

Rx de tórax: El hallazgo más temprano de derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico. Se necesitan más de 75 cc de líquido para que pueda verse radiológicamente.

Las radiografías en decúbito lateral pueden revelar pequeñas cantidades de líquido, no visibles con los Rx de rutina.

Los líquidos libres (no tabicados) se movilizan fácilmente y los cambios de posición del paciente pueden ser muy útiles para aclarar imágenes sospechosas en los Rx de rutina.

El descubrimiento de un nivel hidroaéreo en los Rx indica fístula broncopleural, neumotórax espontáneo con efusión, trauma, presencia de microorganismos formadores de gas o ruptura esofágica.

El líquido pleural libre se localiza a lo largo de todo el hemitórax y se aprecia radiológicamente como una línea radioopaca paralela a la caja torácica, con borramiento de los ángulos cardio y costofrénicos.

Radiológicamente es indistinguible un derrame de un engrosamiento pleural. Los cambios en la línea pleural durante los cambios de posición, ayudan a establecer la presencia de derrame. Sin embargo, los líquidos tabicados pueden no variar con los cambios de posición del paciente y en estos casosla ecografía torácica es un auxiliar invaluable para establecer la diferencia.