Mal de Pott

Historia clínica paciente con Mal de Pott

Paciente de 18 meses de edad, indígena, proveniente de Pueblo Rico, Risaralda quien consulta por cuadro de varios días de evolución consistente en fiebre alta, tos húmeda, dificultad respiratoria, distensión abdominal, oliguria, pérdida de peso y diaforesis nocturna. Vive en una población indígena con tío tosedor crónico.

No se conocen otros antecedentes. Al ingreso: Paciente en regulares condiciones generales, con signos de desnutrición. Peso: 7.400 gm, FC: 130/min, FR: 48/min, T: 37ºC, palidez mucocutánea, imbalance toracoabdo-minal, tirajes subcostales, crépitos en la base derecha. Imposibilidad para sentarse y para caminar, clonus e hiperreflexia.

Se hospitaliza con diagnóstico de neumonía, desnutrición crónica y pseudoobstrucción intestinal. Se inicia manejo con ampicilina, con poca respuesta por lo que se cambia por oxacilina y cefotaxime. Por tórpida evolución se hace interconsulta con neumología. (Lea también: Ventilación jet translaríngea para resección de estenosis subglótica postintubación)

Agudelo B, MD, Hospital Universitario San Jorge. Universidad Tecnológica de Pereira

Evolución clínica

Inicialmente con signos de dificultad respiratoria, fiebre, imposibilidad para la marcha y para sostenerse sentado, decaído, apático, poca mejoría con el tratamiento antibiótico. A las tres semanas de ingreso se inicia tratamiento antibióticos con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y prednisolona, durante 8 semanas, se remite a su comunidad, mientras se logra hacer resonancia magnética.

Una vez realizada, se lleva a cirugía donde se realiza toracotomía alta izquierda, liberación de canal medular e implantación de injerto óseo, corrección de cifosis dorsal y fijación con placa y tornillos. Actualmente se encuentra con tratamiento antituberculoso, caminando y en muy buenas condiciones.

Paraclínicos

Cuadro hemático: Hb:10,4 gm/dl, Hcto:32 L:40.000 N:69%, L:31%, VSG:30mm. Gases arteriales: PH:7.40 PCO2:33mm, PO2:59mm, SaO2:91%, BK directo y cultivo en jugo gástrico: negativas las tres muestras. Coprológico: tricocéfalos, giardias:+++. TAC de tórax: lesión mediastinal paravertebral, densidad heterogénea, hipodensa con paredes gruesas.

Destrucción de cuerpos vertebrales adyacentes T5-T6. Atelectasia apical derecha. Resonancia magnética de tórax: signos sugestivos de proceso infeccioso e inflamatorio de inicio no reciente y en proceso de reagudización, probablemente de etiología tuberculosa, sin poder excluir la posibilidad de osteomielitis estafilocóccica, que compromete el segmento vertebral T5-T6 causando luxofractura y compresión medular severa con probable sección.

Discusión

Mientras que en Estados Unidos, desde cuando reaparecieron los brotes epidémicos, ha habido un mejor control de la enfermedad tuberculosa, en nuestro país tenemos mayor índice de casos con mayor morbimortalidad y con lesiones secuelares severas, sobre todo en la población infantil.

De acuerdo con los investigadores, el Mal de Pott es más frecuente en grupos etáreos mayores; sin embargo, hoy se presenta en la población infantil, en la que la diseminación de la enfermedad se hace más fácil y con mayor compromiso e impacto.

Neumología recurrente

Africano Martha, MD*, Niederbacher Jurg, MD*, Villamizar
Luis, MD* Clínica Materno Infantil San Luis, Bucaramanga

a. Niña de 2 años, procedente de Bucaramanga, con cuadro iniciado en octubre-99 consistente en: tos y dificultad respiratoria. Fue hospitalizada por bronconeumonia y recibió tratamiento con ampicilina

Iguales síntomas en Nov 99 con diagnóstico de neumonía basal derecha. Recibe ampicilina mas cloramfenicol. El día 01 enero 2000 reingresa por fiebre, tos y dificultad respiratoria progresiva.

Antecedentes

Asintomática respiratoria previa a Oct-99.

Reflujo gastroesofágico grado II (Rx VDA), sin tratamiento.

Contacto TBC con abuelo (en tratamiento desde agosto-99).

EF: PESO 9.2 KG (menor p3) Talla 83 cms (menor p3)

Luce desnutrida, pálida, tirajes y taquipnea, pectum excavatum, soplo tubárico en base derecha con disminución de RsRs en tercio medio de hemitórax derecho, crépitos a ese nivel.

No acropaquia.

IDX: Neumonía de resolución lenta LM y LID: Cuerpo extraño?

Neumonía TBC? Congénito pulmonar infectado?

Evolución clínica

Cede fiebre y dificultad respiratoria con manejo antibiótico (14 d), pero persisten hallazgos auscultatorios y radiológicos. Se lleva a broncoscopia: normal; de acuerdo con hallazgos tomográficos y debido a la evolución clínica de neumonía recurrente vs neumonía de resolución lenta con componente necrotizante, se lleva a cirugía y se realiza lobectomía (LID) con posterior mejoría.

Paraclinicos

1. Cuadro hemático: Leucocitosis (17900) con 70% neutrófilos; anemia leve.
2. Radiografías de tórax: Secuencia desde noviembre 26-99: Opacidades LID y LM con neumatoceles.
3. TAC tórax: consolidación LID, hiperinsuflación LM, niveles hidroaéreos, obliteración vía aérea del bronquio intermediario hacia abajo
4. Broncoscopia Normal, BAL normal, cultivo bacterias usuales Negativo,
5. PPD negativa.
6. HIV (ELISA) negativo
7. Bk y cultivo Bk jugo gástrico en número de tres, negativos
8. Hemocultivos negativos

La patología de la lobectomía aclara el diagnóstico:

1. Bronquiectasias quísticas congénitas.
2. Quiste broncogénico.
3. Neumonía asociada a 1 y 2.

Conclusión

Muy importante estudiar la neumonía recurrente en un mismo sitio anatómico y tomar decisión quirúrgica oportuna.

Linfangioleiomiomatosis en niños

Niña de cinco meses quien consulta en enero de 1996 por masa en región lateral cervical izquierda subauricular, de 8 cm x 8 cm, presente desde el nacimiento con síntomas de veinte días de evolución consistente en disfagia y dificultad para respirar.

Se realiza estudio tomográfico de cuello que informa lesión quística tabicada con márgenes definidos, que se localiza desde la región submandibular izquierda lateral al hueso hioides y se extiende inferiormente hasta la región infraclavicular, con extensión también retrofaríngea y desplazamiento de estructuras adyacentes. Además informan proceso bronco-neumónico en zona media del hemitórax derecho.

Posteriormente realizan punción-aspiración e infiltración con bleomicina de la masa en dos ocasiones, con involución adecuada de la lesión en el seguimiento a tres meses.

Un año después (marzo 1997) reingresa por síntomas del tracto gastrointestinal consistentes en distensión abdominal intermitente. Se realiza ecografía abdominal que reporta múltiples lesiones quísticas de contenido líquido en peritoneo, sin compromiso de vísceras.

Realizan tomografía de abdomen que corrobora los hallazgos, mostrando gran quiste multiloculado con contenido líquido que desplaza las asas intestinales. Es llevada a laparotomía exploratoria encontrando quiste lobulado y tabicado de 25 x 15 cm en epiplón mayor y múltiples quistes mesentéricos en epiplón mayor y menor que se resecan sin ninguna complicación.

Se realiza además RMN de tórax dada la persistencia radiológica de imagen neumónica en base de hemitórax derecho. En dicho estudio informan estructuras quísticas mediastinales y retroperitoneales. En pulmón encuentran infiltración intersticial pulmonar por linfáticos dilatados en el lóbulo superior derecho y en la región peribronquial.

Informe de patología

El informe de patología de quiste mesentérico muestra una lesión con gran cantidad de estructuras dilatadas de diferente tamaño, delineadas por células alargadas endoteliales, la mayoría sin sangre en su interior y otras con sangre en la cavidad. Las estructuras vasculares y linfáticas están separadas por septas de tejido fibroso muy delgado. No hay malignidad.

En Julio 1998 se realiza Rx de tórax de control observándose ensanchamiento mediastinal superior; en el parénquima pulmonar se encuentra un infiltrado reticulonodular en lóbulo superior derecho con tendencia hacia patrón en panal de abejas.

Además se realiza radiografía de huesos largos sin encontrar compromiso óseo.

Durante su seguimiento hasta el presente año la paciente ha permanecido completamente asintomática . No recibe tratamiento.

Paraclínicos: Hemoleucograma ( Marzo 1997) Hb: 7.0 Hematocrito: 21% Leucocitos totales: 7400 Granulocitos: 55% , Linfocitos 35%, Monocitos 9,3%. Plaquetas: 435.000. TP: 11.6 TPT: 23.2

Creatinina: 0.5 mg/dl. Citoquímico de Orina: Normal. Electrolitos: Normal.

Bilirrubinas dentro de valores normales. DHL: 548 U.

Asma de difícil manejo

“NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA”

Pedraza AM, MD*, Taffur A, MD*, Larrota M, MD*
Hospital Universitario Clínica San Rafael- Bogotá

Resumen de historia clínica

Paciente de sexo masculino de 13 años de edad quien consulta inicialmente por cuadro que se inicia en febrero de 1999, consistente en tos, ahogo y dificultad para respirar, consulta a una en entidad hospitalaria donde es manejado con beta dos micronebulizado, corticoides endovenosos y oxígeno obteniendose mejoria. por lo cual dan salida.

Tres días más tarde consulta de nuevo por cuadro similar; recibiendo igual tratamiento y dándose de alta a la semana. Vuelve a presentar tos y dificultad respiratoria severa luego de 8 días por lo que nuevamente consulta y es remitido al Hospital Universitario Clínica San Rafael por no mejoría del cuadro.

Antecedentes familiares

Sin importancia, negativos para enfermedades respiratorias.

Antecedentes personales

Dermatitis atópica (+) hospitalizado desde hace 4 meses en múltiples ocasiones por cuadros de crisis asmática severa.

Ambientales

Vive en una finca de clima templado, con casa que tiene piso de cemento, sin contaminantes ambientales. Tiene un perro con el cual no presenta contacto.

Revisión por sistemas

Tos 0/30, tos noche (-) tos risa (-) tos frío (-) Tos llanto (-) tos al correr (-) “hervidera de pecho” (-) 0/30 rinorrea 0/30; prurito ocular 0/30; fatiga al ejercicio desde el cuadro actual; niega atoramiento con cuerpo extraño.

Examen físico de ingreso

Peso 25kgs Talla 0.93m2 Fr 28x Fc 86x

Paciente en buenas condiciones generales afebríl, lúcido, hidratado, cuello con adenopatías submaxilares y enfisema subcutáneo.

Faringe normal, otoscopia normal, hipertrofia y palidez de cornetes, no rinorrea.

Cardíaco: ruidos cardiacos rítmicos no soplos.

Pulmonares: Roncos y sibilancias en ambos campos pulmonares.

Abdomen normal

Piel atópica

Resto del examen físico normal

IDX: Síndrome broncoobstructivo persistente. Asma bronquial severa de difícil manejo a confirmar. Neurosis de ansiedad. Cuerpo extraño en vía aérea?

Evolución clínica

Valorado inicialmente por una crisis de broncoespasmo severo la cual se interpreto, como una crisis asmática severa, se inicia tratamiento con aminofilina, micronebulizaciones con beta dos, corticoides endovenosos, ranitidina, oxacilina y ceftriaxona para completar tratamiento por infección pulmonar diagnosticada en otra institución.

El paciente refiere episodios de disnea súbita, y sensación de “ahogo”, gran componente de ansiedad y de muerte inminente, por lo que se solicita valoración por psicología para manejar el componente ansioso.

Se decide solicitar TAC de tórax: que muestra pequeña imagen radioopaca a nivel de la luz de la carina, de difícil definición, por lo cual se solicita un estudio de resonancia magnética nuclear de tórax.

El paciente es llevado a broncoscopia rígida donde se observa masa fungoide dependiente de pared lateral de la tráquea, que sangra con facilidad al menor contacto, haciendo dificil su resección por via endotraqueal por lo que se decide llevar a cirugía y realizar toracotomía lateral posterior derecha de urgencia por su efecto de válvula. Se reseca masa endobronquial la cual se envía a patología.

Evoluciona satisfactoriamente siendo, manejado en su postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos, requiriendo ventilación mecánica por 72 horas.

Paraclínicos

Cuadro hemático: predominio de polimorfonucleares sin eosinofilia ni leucocitosis.

Radiografía de tórax: Atrapamiento de aire, sin sinos de atelectasia, consolidación pulmonar o hipertensión pulmonar.

IgG 241.5 IgE 7.0 IgM 185 IgA 114 T4 8.73 TSH 6.47

Proteínas séricas: 6.6 albúmina 4.5 Bun 10 Creatinina 0.4

Resonancia magnética nuclear de tórax: en secuencias T! en planos coronal y sagital, se observa la presencia de una masa de intensidad intermedia, cuyo comportamiento magnético indica naturaleza de tejidos blandos, de contornos lobulados, amplia en su base de implantación, en la pared lateral derecha de la tráquea y por encima de la carina, con diámetros de 20x10x10mm de proyección endoluminal, de características inflamatorias, reduciendo significativamente el calibre de la vía aérea, descartándose cuerpo extraño.No se asocia a compromiso pulmonar parenquimatoso.