Tratamiento Quirúrgico del Neumotórax Espontáneo Primario por Vídeo, Resultados

Durante la era pre toracoscópica se intervinieron 100 pacientes (84,74%) con diagnóstico de N.E.P con indicación quirúrgica (Grupo A), abordándolos por cirugía convencional mediante los diferentes tipos de toracotomía (Axilar- posterolateral – lateral – esternotomía media) (Gráfico 1).

18 pacientes con diagnóstico de NEP, recurrencias por fístulas bronco-pleurales persistentes, pulmón irrexpandible, falla del drenaje torácico, fueron abordados exitosamente por CVT. En la Tabla 1 se muestra la frecuencia de este tipo de patología entre 1978-2004.

En la blectomía utilizamos hasta octubre de 1980, las técnicas manuales. (Cirugía Convencional – CC). A partir de enero de 1981, las autosuturadoras (Autosurgery – Ethicon). En los últimos 17 pacientes de este grupo se utilizó la esternotomía media como vía de abordaje para la blectomía bilateral simultánea.

En el grupo “A”; el dolor postoperatorio medido en la escala visual fue más intenso ( 7-10 EVA) y prolongado más de cinco días, requiriéndose analgésicos más potentes (opiáceos) y mayor número de dosis para lograr su control, el porcentaje de complicaciones fue más alto, la permanencia del tubo para drenaje torácico fue más prolongada, en promedio de 5,5 días rango (4-7días) (p = 0.001).

En el abordaje convencional (84,74%), el tipo de toracotomía más frecuente, fue la posterolateral estándar (72%) y en este tipo de intervención fue donde; el dolor, compromiso de la función respiratoria y las complicaciones se presentaron en tasas más elevadas (p= 0.003) (Gráfica 1).

Tabla 1. Frecuencia del NEP en el Servicio Cirugía 1 HUMPC 1978-2004

Años	Número de casos	Porcentaje
1978-1980	40	33,89%
1981-1990	60	50,84%
1991-2004	18	15,27%
Total	118	100%

La toracotomía de Di Paola ( Axilar 5%) ofrece un campo limitado para la exploración de la cavidad pleural; pero sus resultados estéticos y funcionales son más beneficiosos; sobre todo en el sexo femenino 4%. El promedio de tiempo operatorio en el grupo “A” fue de 65.1+5,4 min (rango 60-210, p > 0.001) y el retorno a las actividades a los 35 días (p < 0.001). La pérdida estimada de sangre en promedio fue de 475,5cc (rango 400-550 cc). En este grupo se realizó la toracotomía bilateral en dos sesiones separadas en el 1%. El 99% de los pacientes donde se realizaron las toracotomias abiertas fueron ingresados en la sala de cuidados intensivos por 24 horas. Solo el uno por ciento no ingresó a la unidad por no disponer de cama, permaneciendo en la sala de recuperación postquirúrgica donde presentó paro cardiorespiratorio sometido a reanimación cardiopulmonar, el paciente falleció a los 45 días del postoperatorio por falla de múltiples órganos.

Gráfico1. Tipo de toracotomía realizada

El 17,5% de los enfermos operados mediante cirugía convencional (N.E.P.), presentaron complicaciones mayores (empiema, atelectasia, fístulas persistentes, neumotórax residual, hemorragia, absceso pulmonar).

Con relación a los hallazgos operatorios, la situación característica de las lesiones; fue en los segmentos apical de los lóbulos superiores, en el borde anterior y costo medial de los anteriores y en forma excepcional en el segmento de Fowler.

En el 17,5% se evidenció un sistema buloso único, en una tercera parte de los mismo se encontraron las bulas rotas, 32,55 múltiple, de tamaño y forma variable (entre 5 y 15 cms).

En el grupo B de pacientes sometidos a vídeo toracoscopia N=18, la edad estuvo en un rango entre 23-64 años (promedio 47,44%); masculinos 15 el (83,33%); proporción 5:1, (Tabla 2).

El número de episodios de neumotórax fue variable. En la evaluación pre operatoria se utilizó la clasificación de Boutin C y Vanderschueren RGJRA. (Marsella-Francia) (Tabla 3).

En ambos grupos, las indicaciones para la intervención, el sexo, distribución por edades, así como otros datos son comparables. Sin embargo, en relación con la variable tiempo operatorio se comprobó diferencia significativa, resultando más prolongado en el grupo A.

En todas las toracoscopias, se logró identificar la enfermedad bulosa y se realizó la blectomía con las endoengrapadoras mecánica lineal cortante (Endo-GIA – Proximate RL) sin dificultades, no se consideró necesario colocar suturas de refuerzo en la línea de grapas (Endosuturas). El estimado de la pérdida sanguínea fue insignificante, no se requirió transfusión; ni se presentó ninguna dificultad en el acto operatorio.

Los hallazgos macroscópicos intraoperatorios en todos los casos fueron múltiples blebs y bulas, de forma y tamaño variable, localizados de preferencia y en 100% en el ápex del lobulos superior derecho.

Con relación a la estancia postoperatoria 17 pacientes; permanecieron hospitalizados dos días luego de la intervención; ya que la rutina de la sección es que si el paciente evoluciona de manera ideal se le retira el tubo de drenaje torácico a las 24 horas, (excepto el primer paciente de la serie con una permanencia pos de tres días).

Tabla 2. Datos demográficos – clínicos histológicos tiempo operatorio y seguimiento en los 18 pacientes intervenidos por toracoscopia SCG 1.HUMPC 1993-2004

N.P.	Edad	Sexo	Eventos Neumotórax	Macroscópico	Duración	PRE.	Post	Seguimiento
1	34	M	2	M Bullas	125	1	3	18 meses.
2	36	M	3	M.blebs Bullas	85	3	2	16
3	23	M	1	M.B	80	2	2	12
4	51	F	2	Bulla 5 cms	50	3	2	14
5	26	M	3	Fuga Aérea	80	7	2	24
6	27	M	3	M Blebs y bullas	120	4	2	36
7	30	M	5	M Blebs y bullas	130	7	2	36
8	64	M	1	MB y Bullas	60	5	2	34
9	37	M	1	MB	B	90	6	2
10	52	M	1	MB y B	120	4	2	24
11	53	M	1	Bullas	(5 cms-3 cms)	140	5	2
12	24	F	1	Bullas	95	3	2
13	34	M	3	MB-B	105	3	2	24
	36	M	3	MB	95	4	2	36
15	23	M	1	Bullas	85	4	2	24
16	51	F	1	Bullas	95	3	2	12
17	26	M	2	Fuga Aérea	125	5	2	12
18	27	M	3	MBB	195	7	2	12

Tabla 3. Clasificación del N.E. según Boutin C y Vanderchuern R.G.J.R.A.

Estadio	Descripción
Estadio I	Neumotórax idiopático, sin anomalías endoscópicas.
Estadio II	Neumotórax con adherencias pleuroPulmonares.
Estadio III	Blebs Pequeñas y Bullas < de 2 cms.
Estadio IV	Numerosas y grandes bullas > de 2 cms

Discusión

Al iniciar la valoración en nuestro contexto de la CVT, luego de la experiencia adquirida con los procedimientos vídeo-endoscópicos en la cavidad abdominal básicos y avanzados y del entrenamiento del autor (JRL) en el Hospital San Vicent en la ciudad de New York (1992), planeamos modificar nuestro algoritmo para el tratamiento del NEP que utilizamos hasta 1993. Al hacerlo nos planteamos varias interrogantes, algunas de ellas relacionadas con la patología y la patogenia de esta afección y la factibilidad de acuerdo con lo aprendido y lo reportado en la literatura de estandarizar este método en nuestro contexto (16).

CH Jacobeaus internista y neumonólogo sueco, en 1901 creó la toracoscopia (17), después de la experiencia inicial exitosa con este procedimiento quirúrgico se ha logrado expandir sus aplicaciones tanto en la esfera diagnóstica como terapéutica.

En el tratamiento quirúrgico del N.E.P. los grandes avances han sido aportados por los cirujanos japoneses. Takeno, Y en 1967, fue el primero en utilizar el método cierre de las bulas rotas (14); pulverizando spray de productos biológicos en el espacio pleural a través del toracoscopio El mismo autor presentó en el Primer Simposio Internacional en toracoscopia su experiencia hasta a 1993, con más de 2.800 pacientes intervenidos en el hospital de Nissan Tamagawa Tokyo Japón; usando diferentes técnicas: electrocoagulación, láser, clips, endoasas, con un porcentaje de recurrencias entre el 0 al 22,2% (18).

Aki Wakabayashi (4) en Orange California, comenzó sus experiencias en 1971, cuando trata 5 pacientes utilizando el toracoscopio originalmente diseñado por Jacobeaus, y entre 1987 y 1992; intervino 115 enfermos con N.E.P. logrando un 100% de éxito (19). Yamaguchi A, (20) toracólogo Japonés describe la técnica para el clipeado de las bulas en 1985, estos intentos hacen ver el interés de los cirujanos japoneses en el tratamiento del N.E.P. (20). Con el correr del tiempo el desarrollo del instrumental, y el advenimiento de la video-cirugía se facilitan los procedimientos realizados por estas técnicas (21), y el paso de operaciones menores a mayores.

Torre M. y, Belloni P., en Milán Italia usan con éxito en 1989, los rayos láser para coagular las bulas (22) Nathanson LK, y cols, en Dundee Inglaterra reportan los buenos resultados con la utilización de las ligaduras preanudadas (Surgitie – Endoloops).(23). Sin embargo, fue el desarrollo de las endoengrapadoras (ENDO-GIA USC Corp Norwalk, CT) las que marcaron época en la historia de la toracoscopia terapéutica (24).

Para Akira Yamaguchi y Col. del departamento de cirugía torácica en el hospital National Nishi-Niigata Japón, la historia de la toracoscopia la divide en pre y post Endo-GIA. (1990). El advenimiento de estos instrumentos ha determinado un cambio notable en las técnicas quirúrgicas para el tratamiento del N.E.P. reemplazando a la colocación de los clips. Desarrollan los autores la minitoracotomía de 3 cms para la bulectomía; quedando atrás la técnica del clipeado, siendo suplantada por la utilización de las endoengrapadoras mecánicas soportadas o no con endosuturas (25).

Takeno (14) realizó en 1985, trabajos experimentales utilizando el cierre mecánico de las bulas con endo clips colocados a través del toracoscopio. comenzando posteriormente la valoración clínica de esta técnica (1989), estos fueron los primeros intentos del cierre mecánico de las bulas por toracoscopia.

En 1991 la USSC manufactura las endoengrapadoras lineales cortantes, instrumento que viene a desempeñar un rol de primera línea en la generalización de la CVT, desplazando este instrumento a la colocación de los clips en la bulectomía, El diseño de este tipo de instrumento ha permitido la realización de procedimientos torácicos más complejos (resecciones segmentarias atípicas, lobectomías, neumonectomias) que han comenzado a realizarse tanto en el campo experimental como clínico con excelentes resultados. (26-28).

Con el incremento en la popularidad y los buenos resultados obtenidos entre (1991-1992) con la cirugía mínimamente invasiva abdominal en nuestro servicio; era natural que las técnicas las extendiéramos a la cavidad torácica ya que se contaba con los equipos y el personal entrenado. La toracotomía abierta en nuestro medio resultó ser una de las intervenciones más debilitantes y con mayor morbilidad 15%; debido al trauma quirúrgico ocasionado por la longitud de la herida operatoria, mayor compromiso de la función respiratoria, asociado con un período postoperatorio más prolongado y doloroso con un periodo de recuperación más largo, y un menor costo beneficio (29-30).

El N.E.P. tiene una incidencia del 0,34%; se presenta en un grupo de pacientes en los cuales aparece este evento sin enfermedad pulmonar de base (31).

La meta del tratamiento es una total y rápida reexpansión pulmonar, restauración de la función, y prevenir las recidivas, corta hospitalización, y pocas complicaciones, con escaso o nulo dolor (32). A partir de estas investigaciones las indicaciones para el tratamiento del NEP las hemos homologados a los procedimientos convencionales (neumotórax primario, recidivas, fístulas prolongadas > 4 días, falla en la reexpansión del pulmón posterior a la toracostomía). El uso de la toracoscopia en el NEP ofrece un método menos invasivo y nos permite realizar el mismo procedimiento que en la cirugía convencional (32). Este procedimiento ha sido reportado previamente y se ha realizado utilizando dióxido de carbono, láser, endoligaduras preanudadas y más recientemente las amplias resecciones y la abrasión pleural o pleurectomía (33).

Comparando los dos grupos; el promedio de estancia fue más bajo en la CVT que en la cirugía convencional (2,5 días vs 4,5) y la diferencia resultó estadísticamente significativa aún cuando la muestra es pequeña, circunstancia que revela la menor invasión del procedimiento toracoscópico (34).

La utilización de menores dosis de narcóticos y analgésicos parenterales durante y después de 48 horas fue significativa p < 0,001. Sin embargo, se pueden esperar resultados similares en relación con las recurrencias (35).

El examen toracoscópico de la superficie pulmonar resultó superior al que se logra con de la toracotomía axilar. Nuestros resultados en el tratamiento del NEP han sido esperanzadores y tal vez, paralelos y quizás más satisfactorios que los logrados con la cirugía convencional.

La estancia hospitalaria ha sido corta, el dolor postoperatorio mínimo, las complicaciones no las hemos visto, y los resultados cosméticos del abordaje mini-invasivo, por el sitio de penetración de los trócares usados en esta técnica se comparan favorablemente con la toracotomía. De allí que cuando el tratamiento quirúrgico del NEP está indicado, el abordaje toracoscópico ofrece igual efectividad o mayor y menos morbilidad que el abordaje convencional. Con mayor grado de satisfacción con el procedimiento (36-40).

Coincidimos con Hazerlug de que el primer episodios de N.E.P. es una situación que requiere valoración, ya que no hay datos en los cuales basar la decisión; de cómo y cuándo intervenir Marks JB. en la universidad de Stanford California afirma: que las indicaciones para el tratamiento quirúrgico del NEP han cambiado, y junto a Walter Cannon ha tratado a pacientes con fibrosis pulmonar y NEP. persistente y artritis reumatoidea.