Flujo Respiratorio Pico en Niños y Adolescentes Sanos, Métodos

Niños y adolescentes sanos, de 4 a 18 años, que asistieron al servicio de Consulta Externa de Pediatría a control de Crecimiento y Desarrollo, realizaron las mediciones de FEP entre octubre de 2002 y febrero de 2003. Un cuestionario y el consentimiento informado escrito fueron distribuidos y recolectados por los investigadores. El cuestionario identificó sujetos con síntomas sugestivos de asma, otras patologías respiratorias, problemas cardíacos, o alguna otra enfermedad que se conozca afecte directa o indirectamente al sistema respiratorio, así como sujetos con exposición a tabaquismo pasivo. A los niños con historia de algunas de estas patologías se les ofreció realizarles la medición del FEP, aunque sus resultados no fueron incluidos en el análisis.

Todos los demás niños y adolescentes, es decir, los que no tenían historia de patología que afecte el sistema respiratorio, y los que tuvieran el consentimiento informado firmado por sus padres, conformaron la población de estudio, comprendiendo un total de 118 niños (62 niños y 56 niñas). Al momento de realizar la medición del FEP a los niños y adolescentes se les interrogó acerca de síntomas gripales en ese momento, y a los últimos acerca de hábitos de tabaquismo activo. Los fumadores fueron excluidos del análisis, y a los niños con síntomas gripales se les ofreció realizarles la medición tres semanas después.

Previo a la medición del FEP, a cada uno de los individuos se les midió, calculó y registró el peso, talla, superficie corporal e índice de masa corporal. La determinación de la talla se realizó con los individuos descalzos; de la misma manera el peso se midió sin zapatos, vestidos, con los bolsillos desocupados, de acuerdo a metodología estandarizada y descrita anteriormente (11).

Se utilizó un medidor de flujo pico portátil (Peak Flow Meter VitalographÒ Inc), el cual se calibró semanalmente. El flujómetro del estudio se calibró comparando sus lecturas con las registradas en un flujómetro nuevo, después de que una misma persona adecuadamente entrenada realizara la maniobra de espiración forzada en los dos instrumentos. Si esta lectura variaba más del 5% se consideraba que el flujómetro estaba descalibrado y se reemplazaba por uno nuevo.

Ninguno de los sujetos seleccionados tenía experiencia previa con la maniobra de medición del FEP o con la realización de alguna de las pruebas de función pulmonar. El investigador principal explicó el propósito de la medición, y realizó una demostración de la maniobra a cada uno de los individuos. Se les dieron indicaciones de tomar una inspiración máxima, y después de una pausa de máximo dos segundos a nivel de capacidad pulmonar total, soplar lo más fuerte posible sin permitir fugas de aire entre los labios y la pieza de boca (12). Las mediciones se realizaron con los pacientes de pie, sin pinzas nasales y sin permitir que flexionaran el cuello (13). Si la medición desencadenaba tos, su resultado no se tomaba en cuenta sólo si ocurría al principio de la maniobra o si interfería con la inspiración completa (6).

Después de asegurarse de que habían comprendido la maniobra y permitirles realizar dos intentos de práctica, se registró el mayor valor de FEP de tres maniobras correctamente realizadas. Si los dos mayores valores de tres maniobras realizadas de manera adecuada diferían más de 40 L.min-1, se realizaban dos maniobras adicionales para intentar lograr mayor reproducibilidad de las mediciones (6). Cada individuo realizó un mínimo de 3 y un máximo de 8 intentos; si posterior a éstos no se obtenían maniobras adecuadas, no se incluían sus mediciones en el análisis (13).

En el caso que alguno de los valores de FEP medidos estuviera por debajo del 80% del predicho para los valores de referencia más usados en nuestro medio (14), se reinterrogaba dirigidamente a la persona encargada del paciente, se realizaba un examen físico y se posteriormente se realizaba una nueva medición del FEP. Esto se hizo para asegurarse que el sujeto no padeciera alguna sintomatología respiratoria no detectada previamente. Si no se detectaba alguna anormalidad significativa, la prueba se incluía en el análisis, o en caso contrario, los resultados se excluían del análisis y si era necesario se remitía a consulta médica especializada.

Análisis estadístico

Para establecer las ecuaciones de predicción de valores de referencia de FEP se ajustaron varios modelos de regresión para cada sexo, utilizando la edad, peso, talla, superficie corporal e índice de masa corporal como variables predictoras. Se analizaron los modelos lineal, logarítmico, inverso, cuadrático, cúbico, compuesto, logístico y exponencial para determinar cual de ellos se ajustaba mejor a los datos. En estos modelos se incluyeron la transformación logarítmica de las variables para estabilizar la varianza del FEP en todos los rangos de talla y edad. La elección del modelo de regresión apropiado se realizó con base en dos consideraciones: 1) La mayor variación explicada de la variable dependiente, es decir el coeficiente de determinación (R2) y 2) Desviación standard constante de los residuos en los rangos de edad incluidos (como es asumido en un modelo de regresión múltiple).

Finalmente, antes de definir las ecuaciones de predicción definitivas se realizó una validación cruzada para determinar la fiabilidad de las ecuaciones mediante la determinación del coeficiente de reducción de la validación cruzada o “shrinkage on cross-validation” (15).

Todos los análisis fueron realizados usando el Paquete Estadístico para Ciencias Sociales (SPSS) Versión 10.0 (Chicago, Illinois USA).

Resultados

De los 118 sujetos que se consideraron como “sanos” posterior al diligenciamiento de los cuestionarios, 11 (7 de sexo masculino, 4 de sexo femenino) fueron excluidos debido a varias razones, incluyendo infecciones del tracto respiratorio superior en las 3 semanas previas, tabaquismo activo, y/o incapacidad para obtener mediciones técnicamente aceptables. La edad (5.1 ± 1.0 años), peso (18.7 ± 4.3 Kg) y talla (111.1 ± 8.8 cm) de las 4 personas que presentaron dificultad para la realización de las maniobras fueron significativamente menores que las de los sujetos que pudieron ser incluidos debido a una correcta realización de las mismas (p < 0.001).

Los datos antropométricos y los valores de FEP de todos los niños y adolescentes que se incluyeron para establecer las ecuaciones de predicción y los valores de referencia se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Datos antropométricos y mediciones de flujo espiratorio pico (FEP) de los niños y
adolescentes sanos de los cuales se derivaron las ecuaciones de predicción de nuestro estudio.

IMC= Índice de masa corporal; SC= superficie corporal; FEP= Flujo espiratorio pico.
* Rango de edad.

Para cada sexo por separado se analizaron varios modelos de regresión, realizando varias transformaciones de las variables, e incluyendo el FEP como variable dependiente. El mejor ajuste de los datos determinado mediante el coeficiente de determinación (R2) se obtuvo mediante el uso de las variables sin transformar; además de esta manera, las mediciones del FEP se distribuyeron de manera aproximadamente normal para la talla, edad y sexo de los sujetos. Después de la talla, la edad fue la próxima mejor variable predictora, aunque su inclusión en los modelos de regresión contribuyó en menos del 1% de la varianza en ambos sexos. Debido a esto, se utilizó la talla como única variable predictora para la elaboración de las ecuaciones de predicción de FEP en nuestros sujetos.

El valor de reducción (“shrinkage value”) calculado fue de 0.12, indicando una buena confiabilidad del modelo; por tanto, para la elaboración de las ecuaciones de predicción finales se utilizaron las mediciones de todos los 107 sujetos que se consideraron “sanos” posterior al diligenciamiento del cuestionario, y que no se excluyeron posteriormente debido a los motivos mencionados.

Los parámetros estimados: el intercepto (a), la pendiente (b), el coeficiente de determinación (R2) y la desviación standard de los residuos se muestran para cada sexo por separado en la Tabla 2. La comparación entre los valores de FEP hallados en nuestro estudio con uno de los más usados en nuestro medio se muestra en la Tabla 3.

Tabla 2. Ecuaciones de predicción de FEP de niños y adolescentes sanos de la ciudad de Bogotá. *

Al comparar los valores de FEP hallados en nuestro estudio con los del estudio de Godfrey (14), encontramos que el FEP se comportó de manera similar para sujetos de ambos sexos: para los sujetos con tallas más bajas los valores de FEP pulmonar fueron similares, e incluso mayores en nuestro estudio para las niñas; sin embargo, a medida que aumentó la talla, los valores de FEP fueron progresivamente menores en los pacientes de nuestro estudio, siendo esta diferencia más grande entre mayor fue la talla. (Gráficos 1 y 2).

Gráfico 1. Descripción gráfica de los valores de FEP para sujetos de sexo masculino según nuestras ecuaciones de predicción y una de las más utilizadas en nuestro medio *

Gráfico 2. Descripción gráfica de los valores de FEP para sujetos de sexo femenino según nuestras ecuaciones de predicción y las una de las más utilizadas en nuestro medio *

Los nomogramas que se construyeron para cada sexo relacionando el FEP con la talla, con dos Desviaciones Standard (DS) se muestran en los gráficos 3 y 4.