Definición de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda en Pacientes Pediátricos, Discusión

El SDRA se caracteriza clínicamente por un inicio agudo, hipoxemia severa, infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax y edema pulmonar no cardiogénico (6). Desde su descripción como una entidad clínica definida en la década de los 60 (3), se han propuesto varias definiciones (10-14), en un intento de mejorar la sensibilidad y la especificidad, para detectar tempranamente casos de verdadero SDRA, y excluir a los pacientes que no tienen daño pulmonar agudo (14). De estas definiciones, una de las más aceptadas y utilizadas tanto en pacientes adultos como en pacientes pediátricos, es la propuesta en 1992 en la Conferencia Consenso Americana-Europea de SDRA (ATS-ESICM) (4), a pesar de los problemas que algunos autores han reportado con su utilización e implementación (2,7,15). Se ha descrito que el SDRA en respuesta a infecciones virales es mucho más común en pacientes pediátricos que en adultos (8), con hallazgos histológicos diferentes y con un mejor pronóstico que el SDRA desencadenado por otras causas más frecuentes en adultos (9,16,17). Estos hechos sugieren que, al menos en algunos casos, el SDRA de los pacientes pediátricos es diferente al de los pacientes adultos, e indican la necesidad de disponer de una definición validada en los primeros.

Para calcular la sensibilidad y la especificidad de una prueba, es necesario conocer quien tiene “realmente” la enfermedad mediante una fuente distinta a la prueba que se está usando (18), denominada el patrón de oro. Aunque otros autores han validado la definición de SDRA de la ATS-ESICM en adultos (14), el patrón de oro que han utilizado han sido otras definiciones más estrictas que la de la ATS-ESCIM (14,15). Sin embargo, aunque el uso de otra prueba que ya ha sido utilizada es un método válido para validar una prueba (18), estas definiciones más estrictas no carecen de muchos de los problemas reportados con la definición de la ATS-ESCIM. Por ejemplo, ni el Lung Injury Severity Score (LISS) (13), ni la definición estricta de SDRA propuesta por Moss M y cols (14) incluyen los marcadores bioquímicos de inflamación que otros autores refieren que son tan importantes para reconocer que realmente se trata de un SDRA y no de otra patología con características clínicas y radiológicas similares (15,19).

Además se ha descrito una alta variabilidad interobservador en la interpretación de los criterios radiológicos de SDRA (20), la cual es una limitación que se presenta también al aplicar las definiciones más estrictas. Por estos motivos decidimos considerar los hallazgos histológicos de daño alveolar difuso, edema intersticial e intraalveolar, y membrana hialina como el “patrón de oro” para la presencia de SDRA. Tomando estos hallazgos histológicos como patrón de oro para la presencia de SDRA, encontramos que la definición de SDRA de la ATS-ESCIM tiene una adecuada sensibilidad (80.7%), pero una especificidad menor (71.4%). Es decir, esta definición tendría una adecuada utilidad para identificar correctamente a los pacientes pediátricos con diagnóstico de SDRA, y una menor utilidad para identificar correctamente a los pacientes que no tienen la patología. Esta sensibilidad y especificidad de la definición es menor a la reportada en la literatura en pacientes adultos (14). Sin embargo, hay que tener en cuenta que se puede estar cometiendo un sesgo de espectro (21), debido a que en el estudio estamos incluyendo sólo a pacientes que fallecieron. Este hecho hace probable que nuestros pacientes sean una subpoblación de pacientes con patologías más severas y posiblemente SDRA de mayor severidad que el promedio de pacientes pediátricos que presentan la entidad. La dirección de este sesgo podría haber sobreestimado la sensibilidad y subestimado la especificidad de la definición de la ATS-ESCIM (Debido a que en pacientes con patología más severa aumenta la probabilidad de hacer el diagnóstico, aumentando la sensibilidad y disminuyendo la especificidad) (21).

La definición de SDRA de la ATS-ESCIM tuvo un valor predictivo positivo alto (91.3%); es decir, los pacientes con SDRA clínico según esta definición, tuvieron una alta probabilidad de tener diagnóstico patológico de SDRA; sin embargo, este valor predictivo positivo alto pudo haber sido debido en parte a la alta prevalencia de SDRA en nuestra población (76.5%), y para su aplicación en otro contexto, es necesario tener en cuenta la prevalencia de la entidad en la población que se esté estudiando (18).

Al determinar el mejor punto de corte del valor de PaO2/FiO2 para discriminar a los pacientes con y sin SDRA, encontramos que en nuestros pacientes con infiltrados pulmonares de comienzo agudo y ausencia de evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda, este mejor punto de corte fue un valor de PaO2/FiO2 de 150. Es decir que los pacientes que cumplieron los otros dos requisitos de la definición de SDRA de la ATS-ESCIM, el nivel de hipoxemia que mejor identificó a la presencia de SDRA fue un valor de PaO2/FiO2 aumentó muy levemente la sensibilidad, y disminuyó en forma más significativa la especificidad (22); sin embargo son diferentes a los hallazgos de Moss M y cols, quienes crearon el modified Lung Injury Score (14), el cual tiene los mismos criterios que la definición de SDRA de la ATS-ESCIM, excepto un menor nivel de hipoxemia (PaO2/FiO2 entre 100 y 174). Al comparar el modified Lung Injury Score con la definición de SDRA de la ATS-ESCIM, encontraron que las dos definiciones de SDRA tuvieron la misma sensibilidad y especificidad respecto a otra definición de SDRA más estricta (14). Aunque una definición clínica de SDRA que incluya un valor de PaO2/FiO2 < 150 parece discriminar mejor a los pacientes pediátricos con y sin SDRA que la definición de la ATS-ESCIM, hay que tener en cuenta que este menor valor del grado de hipoxemia del paciente también puede ser debido a la mayor severidad del SDRA que suponemos tuvieron nuestros pacientes.

Las limitaciones de nuestro estudio comprenden la mencionada falta de inclusión de pacientes con SDRA de menor severidad, lo que puede haber sobreestimado la severidad y subestimado la especificidad de la definición de la ATS-ESCIM. Además esta mayor severidad de los pacientes incluidos en nuestro estudio, podría haber determinado el menor punto de corte del valor de PaO2/FiO2 respecto a la definición de la ATS-ESCIM que hallamos. Otra limitación de nuestro estudio fue que el investigador que determinó la presencia de SDRA clínico no conoció el diagnóstico patológico, pero quien hizo el diagnóstico patológico de SDRA, si conoció el diagnóstico o por lo menos la sospecha clínica de SDRA. Este hecho podría haber sobreestimado la incidencia de SDRA, y por tanto el valor predictivo positivo de la definición de la ATS-ESCIM.

En conclusión, aunque la definición de SDRA de la ATS-ESCIM parece discriminar de manera adecuada a los pacientes pediátricos con y sin SDRA, la dirección de los sesgos de nuestro estudio sugiere que la definición tiene solo una aceptable capacidad de detectar a los pacientes con SDRA. Se requieren estudios posteriores sobre el tema en pacientes pediátricos para confirmar nuestros hallazgos.

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