Colgajos Musculares en la Enfermedad Pleuropulmonar Infecciosa, Resultados

La muestra está compuesta de ocho pacientes hombres y dos mujeres; edad media de 52 años (rango 35 a 79 años). En nueve de 10 pacientes había presencia de pus en la cavidad pleural al momento de la rotación de los colgajos. Los síntomas más frecuentes fueron tos y fiebre mayor a 38 grados (en nueve de 10 pacientes), disnea (en cinco pacientes), dolor pleurítico (en cinco pacientes) y esputo hemoptoico (en cuatro pacientes). Seis pacientes desarrollaron fístula aérea persistente de moderado a alto flujo evidenciada por burbujeo en el sistema de drenaje, en un paciente se demostró caída del nivel hidroaéreo en la radiografía del tórax y en otro un neumotórax a tensión.

Las comorbilidades incluyeron desnutrición crónica de moderada a severa (ocho pacientes), tabaquismo de más de 20 paquetes años (seis pacientes), tuberculosis activa (cuatro pacientes), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) (cuatro pacientes), fármaco dependencia con pulmón de bazuco (dos pacientes), cáncer pulmonar (un paciente), endocarditis infecciosa (un paciente) y leucoencefalopatía postinfecciosa e inmunodeficiencia primaria en un paciente. Dos de los 10 pacientes eran oxígeno dependientes antes del ingreso al hospital.

Los colgajos musculares pediculados se rotaron por empiema con fístula broncopleural post-resección pulmonar mayor en dos pacientes; empiema persistente con fístula broncopleural posterior decorticación con lobectomía inferior derecha por empiema en dos pacientes; falta de expansión pulmonar con fístulas parenquimatosas-pleural posterior a decorticación pulmonar por empiema en dos pacientes; empiema con fístula esofágica posterior a un procedimiento anti-reflujo en un paciente; y uso profiláctico en tres pacientes (Tabla 1).

El serrato fue rotado en cinco pacientes, el serrato con la mitad superior del dorsal en tres, y el serrato con dorsal y el octavo intercostal en un paciente respectivamente. El número de procedimientos para el control de la infección varió de 1 a 22 por paciente durante la misma hospitalización, con ocho procedimientos promedio (11 procedimientos promedio en el grupo terapéutico (rango 1 a 22) y dos en el profiláctico).

El tórax fue cerrado en la misma hospitalización en siete de diez pacientes. El tiempo de hospitalización promedio luego del uso de los colgajos fue 25 días (rango siete a 60); de 43 días en el grupo terapéutico (rango 15 a 45 días) y 16 en profiláctico (rango siete a 15 días). Todos los pacientes requirieron un promedio de 10 días de cuidados intensivos (UCI) (rango tres a 30) y ventilación mecánica 8 días (rango 0.5 a 30 días) en el postoperatorio. El tiempo de estancia promedio en UCI en el grupo terapéutico fue 11 días (rango cuatro a 30); y en el grupo profiláctico 4.5 días (rango tres a seis).

En el grupo terapéutico el tiempo de ventilación mecánica promedio fue de 10 días (rango tres a 30 días); y en el grupo profiláctico tres días (rango 0.5 a cautro días) Nueve pacientes requirieron soporte inotrópico en el postoperatorio. Siete pacientes presentaron complicaciones: fibrilación auricular en cuatro pacientes, neumonía en tres, atelectasia en dos, infección herida quirúrgica en dos, síndrome dificultad respiratoria en un paciente y fibrilación ventricular en un paciente. No hubo mortalidad intra-operatoria y dos pacientes fallecieron durante los treinta primeros días o en la misma hospitalización (mortalidad operatoria del 20%).

Tabla 1. Distribución según características demográficas, indicación, tipo colgajo y evolución.

En detalle, en los dos pacientes con empiema y fístula broncopleural post resección pulmonar se remodeló el muñón bronquial y se rotó el serrato, requiriéndose 10 y 4 procedimientos de lavados torácicos con desbridamiento y cambios de vendaje con ácido hipocloroso para controlar el empiema y lograr el cierre de la cavidad torácica en la misma hospitalización, respectivamente. En los otros dos pacientes (remitidos con una Ventana de Eloesser anterior sobre infectada y colapso parcial del pulmón) la indicación fue empiema recurrente con fístula broncopleural posterior a una decorticación con lobectomía inferior derecha; y se rotaron el serrato y la porción superior del dorsal, requiriéndose 20 y 22 lavados torácicos con desbridamiento y cambios de vendajes torácicos con ácido hipocloroso, sin poderse cerrar la cavidad torácica por evidencia macroscópica de pus. En uno de ellos se descartó, y en el otro se comprobó, la presencia de fístula broncopleural por broncoscopia.

En el primero, el cierre torácico fue posible a los dos meses de la rotación del colgajo muscular. En el segundo, se comprobó una tuberculosis activa, requiriendo manejo ambulatorio con cuidados de la herida durante 10 meses, y tres hospitalizaciones más durante el mismo período. Debido al desarrollo de bronquiectasias sobre infectadas y pobre control de la fístula broncopleural en el remanente pulmonar se decidió completar la neumonectomía derecha por vía tras-mediastinal, falleciendo a los cinco días postoperatorios por una nueva fístula broncopleural en la carina. Uno de los pacientes en que se usó colgajos musculares para controlar el espacio pleural residual persistente y la presencia de fístulas parenquimatosas (alvéolo-pleural) posterior a decorticación por empiema, había sido sometido a una lobectomía inferior derecha hacía 55 años.

En él, a pesar de presentar EPOC severo, fue posible cerrar el tórax y controlar el empiema luego de tres cambios de vendajes y lavados torácicos. Como complicación, desarrolló una infección de la herida quirúrgica por pseudomonas, manejado con antibióticos y medidas locales con mejoría. El otro paciente presentaba un pulmón de bazuco y nunca se pudo controlar las fístulas, se complicó con un síndrome de dificultad respiratorio del adulto, falleciendo a los treinta días de rotados los colgajos.

El paciente tratado por la filtración esofágica desarrolló una fibrilación ventricular en el piso a los quince días de haberse rotado el colgajo, que no respondió a las maniobras de resucitación y falleció. La necropsia demostró ambas cavidades torácicas limpias, control de la infección, y cicatrización del área comprometida del esófago sin evidencia de filtración. En los tres pacientes con cubrimiento profiláctico del muñón bronquial posterior a resección pulmonar mayor se logró el control de la infección dándoseles de alta con el tórax cerrado.

El costo promedio de hospitalización de los nueve pacientes con empiema fue $37,312.752,00 pesos colombianos y varió entre $21,551.262,00 a $61,263.836,00. El costo de hospitalización del paciente con bronquiectasias sobre infectadas con cobertura profiláctica del muñón bronquial fue de $2,500,323,00. El costo promedio de hospitalización en el grupo profiláctico fue de $15,000.000,00 (rango $2,500.323,00 a $22,500.000,00) y en el terapéutico $45,550.000,00 (rango $32,202,000,00 a $61,263.836,00).

El seguimiento promedio de los ocho pacientes que sobrevivieron la primera hospitalización fue de cinco meses (rango uno a 12 meses), seis pacientes permanecen vivos con el tórax cerrado y sin evidencia de infección (tres del grupo terapéutico y tres del grupo profiláctico). Dos pacientes en el grupo terapéutico han fallecido a los dos y 10 meses de haberse rotado el colgajo muscular respectivamente.

La causa de muerte en el primero fue progresión del cáncer pulmonar; el tórax se hallaba cerrado sin evidencia de infección en la cavidad torácica o fístula broncopleular. En segundo no se logró controlar la infección de la cavidad torácica, como se describió anteriormente (Tabla 2).

Tabla 2. Resultados del seguimiento.