Embolización de las Arterias Bronquiales

¿Una Alternativa para el Manejo de la Hemoptisis Masiva?

Ramírez Juan Camilo MD, FRCSC
* Jefe del Departamento de Cirugía Hospital de San José
Profesor Asociado de Cirugía Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital de San José

La hemoptisis masiva ha sido definida en forma arbitraria como la expectoración de más de 600 ml de sangre en 24 horas (1,2). Las tasas de mortalidad informadas en la literatura para estos pacientes fluctúan entre un 12% y un 50% con tratamiento médico, razón por la cual se requiere una evaluación agresiva y un tratamiento adecuado para mejorar la supervivencia. La muerte por asfixia representa la mayor amenaza en estas circunstancias, especialmente cuando el paciente se encuentra intubado. La posibilidad de muerte se incrementa exponencialmente cuando la rata de sangrado aumenta, de manera tal que se han informado tasas de mortalidad cercanas al 75% cuando la hemorragia pasa de los 600 ml (3,4). En estas condiciones, la intervención quirúrgica de urgencia tampoco es una solución fácil. Aún en circunstancias en que la resección quirúrgica es técnicamente posible, las tasas de mortalidad informadas después de cirugía varían entre el 15% y el 20% (2,5). Es importante resaltar el hecho de que en la mayor parte de los casos de hemoptisis masiva, usualmente puede disponerse de tiempo suficiente para realizar una evaluación cuidadosa y completa, tomar medidas e iniciar un tratamiento médico para detener la hemorragia y permitir la práctica de un procedimiento quirúrgico en condiciones más seguras.

La hemoptisis de más de 1000 ml , o la rata de sangrado mayor de 150 ml/hora se define como hemoptisis exanguinante. La mortalidad por hemoptisis exanguinante con tratamiento médico es cercana al 100%. Cuando una hemorragia de esta magnitud tiene lugar, es muy improbable que pueda controlarse con tratamiento médico únicamente.

La mayoría de las hemoptisis masivas originadas en el pulmón provienen de la circulación arterial bronquial, la cual se hipertrofia en forma considerable en las enfermedades inflamatorias del pulmón (bronquiectasias, neumonías necrotizantes, abscesos pulmonares, tuberculosis crónica cavitaria y micetoma crónico), fibrosis quística, bronquitis crónica, cáncer broncogénico y secuelas de radioterapia. Con menor frecuencia, la arteria pulmonar puede ser la causa de la hemorragia, debida a la colocación defectuosa de catéteres de Swan Ganz, a la formación de fístulas broncovasculares en tumores malignos, y después de ciertas resecciones pulmonares. Otras posibles causas de hemorragia son las comunicaciones aortobronquiales y las fístulas de la arteria innominada que ocurren como complicación de las cirugías de resección traqueal y las traqueostomías.

Cuando la hemoptisis masiva proviene de las arterias bronquiales, la oclusión selectiva del vaso sangrante mediante arteriografía de las arterias bronquiales ha sido empleada con éxito para controlar la hemorragia severa, al menos temporalmente. Se ha informado detención inmediata del sangrado en el 75% y 80% de los pacientes en dos grandes series. Sin embargo, se presentaron recaídas, con frecuencia fatales, en un 20% de los casos en los que el tratamiento fue exitoso inicialmente (6).

Existen varias razones por las que se presenta sangrado recurrente:

1. Por recanalización del vaso embolizado que ocurre entre los dos y los siete meses.
2. Por aumento del flujo sanguíneo dentro del área enferma del pulmón (especialmente en la TBC cavitaria) a expensas de nuevas anastomosis arteriales entre las circulaciones bronquial y pulmonar. Incluso puede ser necesaria la embolización de la rama segmentaria de la pulmonar en los casos en que la embolización bronquial ha fracasado.
3. Por desarrollo de circulación colateral sistémica proveniente de las arterias intercostales, axilares, subclavias o incluso ramas de la aorta hacia la zona enferma del pulmón.
4. Por sangrado proveniente de ramas de la arteria pulmonar lesionadas por procesos necrotizantes.

En consecuencia, cuando la embolización de las arterias no logra detener la hemorragia, es necesario emprender una búsqueda de fuentes adicionales de sangrado en la circulación sistémica o en la circulación pulmonar.

En la inmensa mayoría de los pacientes con hemoptisis masiva que han sido sometidos con éxito a embolización de las arterias bronquiales, el procedimiento debe ir seguido de la resección quirúrgica electiva de la zona del pulmón comprometida. No obstante, varios pacientes con hemorragia masiva por enfermedades inflamatorias del pulmón tienen un compromiso severo de la función pulmonar y se encuentran hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. En estos casos, la embolización selectiva de las arterias bronquiales puede estar indicada como procedimiento definitivo. Las medidas de control bronquial (lateralización, intubación selectiva) pueden combinarse con la embolización.

Se han informado complicaciones graves asociadas con el procedimiento, entre las que deben destacarse las siguientes: lesiones de médula espinal debidas a embolización accidental de la arteria espinal, fístulas esofagobronquiales debidas a isquemia del mediastino, embolizaciones distales con infartos intestinales y oclusiones arteriales de los miembros inferiores (6). La presencia de estas complicaciones determina que el procedimiento deba ser realizado por especialistas con la debida experiencia y familiaridad con la anatomía de las arterias bronquiales.

Es importante insistir en que la embolización selectiva de las arterias bronquiales está claramente contraindicada en los casos en que la hemoptisis masiva se origina en vasos diferentes de las arterias bronquiales. Es el caso de las fístulas vasculares a la vía aérea que ocurren después de resecciones pulmonares, resecciones traqueales, traqueostomías, injertos de aorta torácica o erosión de las arterias pulmonares por un cáncer broncogénico. En estas circunstancias dramáticas, el manejo apropiado consiste en el aislamiento del pulmón sano mediante las técnicas descritas de aislamiento bronquial y cirugía inmediata dependiendo de la situación específica

Bibliografía

1. Conlan AA, Hurwitz SS, Krige L et al. Massive hemoptysis. Review of 123 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 120.
2. Gourin A, Garzón AA. Operative treatment of massive hemoptysis. Ann Thorac Surg 1974; 18: 52.
3. Crococco JA, Rooney JJ, Fankushen DS et al. Massive hemoptysis. Arch Int Med 1968;121: 495.
4. Saw EC, Gottlieb SS, Yokohama T et al. Flexible fiberoptic bronchoscopy and endobronchial tamponade in the management of massive hemoptysis. Chest 1976; 70: 589,
5. Mattox KL, Guinn JA. Emergency resection for massive hemoptysis. Ann Thorac Surg 1977; 17: 377.
6. Remy J, Arnaud S, Fardon H et al. Treatment of hemoptysis by embolisation of bronchial arteries. Radiology 1977; 12: 33.