Efectos de las maniobras de reclutamiento alveolar en el postoperatorio de cirugía cardiovascular

Resumen

Objetivos: evaluar un protocolo de reclutamiento alveolar en pacientes postquirúrgicos de cirugía cardiovascular para determinar si reduce la frecuencia de atelectasias y si se asocia con complicaciones como barotrauma y compromiso hemodinámico.

Diseño: prospectivo, Clínico controlado, aleatorio.

Metodología: desde abril del 2001 hasta marzo del 2002 se incluyeron en el protocolo los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular. Al azar se distribuyeron en un grupo control y un grupo estudio sometido a la maniobra de reclutamiento: FIO2 al 100%, Modo Presión Control con Presión Control que garantizara 8cc/Kg de volumen corriente, PEEP de 20-40 cm H2O por 30-40 segundos.

Resultados: se incluyeron 42 pacientes en el grupo control y 43 en el grupo reclutamiento. No hubo complicaciones hemodinámicas ni barotrauma en ninguno de los dos grupos. El tiempo en ventilación mecánica fue de 51,9+-45 h en el grupo reclutamiento y de 58,6+-68,4 h en el grupo control.

La Estancia en UCI fue de 109,6+-56 h y 177,9+-30,1 h. No hubo diferencia significativa en estos resultados. Se presentaron 6 atelectasias(14%) en el grupo reclutamiento y 13(30,9%) en el grupo control. En este caso la diferencia fue significativa estadísticamente.

Conclusiones: las maniobras de reclutamiento alveolar son un procedimiento seguro en pacientes con cirugía cardiovascular que reduce la frecuencia de atelectasias postoperatorias. Para definir la repercusión de las maniobras de reclutamiento sobre desenlaces clínicos como estancia en UCI, mortalidad, costos, etc se requiere mayor número de pacientes. (Lea también: Criptococosis pulmonar en paciente inmunocompetente)

Summary

Objectives: to evaluate one alveolar recruitment maneuver protocol in post-operative patients of cardiovascular surgery, in order to evaluate if its use reduces the frequency of pulmonary atelectasis, and the association with adverse effects such as barotrauma or haemodynamic compromise during that maneuver.

Design: prospective, Clinical-controlled, randomized.

Methodology: from April 2001 to March 2002 we included in this protocol all the patients underwent cardiovascular surgery. We distributed the patient in a random way to a study group or control group. The study group has the recruitment maneuver through a mechanical ventilator with 100% Oxygen, controlled pressure mode with Tidal Volume that warranted at least 8 c.c. /Kg, PEEP 20-40 cm H2O during 30 to 40 seconds.)

Results: we included 42 patients in the control group and 43 patients in the recruitment group. There were not adverse effects of barotrauma or haemodynamic complications in any group. The time in mechanical ventilation was 51.9 +/- 45 hours in the recruitment group, and 58.6 +/- 68.4 hours in the control group.

The time they remain in ICU was 109.6 +/- 56 hours and 177.9 +/- 30.1 hours for the recruitment group and the control group respectively. There was not significant statistical difference between the two groups. There were 6 patients with atelectasis in the recruitment group (14%) and 13 patients (30.9%) in the control group (p<0.05).

Conclusions: the alveolar recruitment maneuver is a secure procedure in the post-operatory of cardiovascular surgery that significantly diminish the frequency of atelectasis. It is necessary more studies that include a bigger number of patients in order to define the repercussion of this maneuver in the ICU permanence, costs and mortality.

Introducción

La ventilación mecánica durante anestesia, y los procedimientos quirúrgicos de tórax y abdomen superior, se asocian con alteraciones en la mecánica de la pared del tórax y del pulmón. Así predisponen a que se presente reducción en los volúmenes pulmonares, colapso alveolar o atelectasias postoperatorias, aún en pacientes con pulmones previamente sanos(1,2).

Algunos estudios han demostrado que, con solo pocas horas de ventilación mecánica en anestesia, pueden presentarse complicaciones pulmonares con importante hipoxemia postoperatoria(1-8).

Se sabe que, en estos casos, las atelectasias se presentan más que por compresión, por reabsorción progresiva de gas, la cual ocurre por una captación mayor que el aporte de gas a nivel regional(1-4).

En 1970, Mead calculó que la presión ejercida en la unión entre las unidades colapsadas y el pulmón expandido podría ser mayor de 150 cm H2O(3). En la medida en que se abren las unidades colapsadas, el stress por estiramiento disminuye.

El papel del PEEP y de las diversas maniobras de reclutamiento es el de reducir tal stress(3). Por esa misma época, varias publicaciones demostraron que maniobras de Reclutamiento Alveolar, realizadas durante varios segundos, podían corregir o evitar atelectasias postoperatorias(1-8).

En los últimos 20 años, múltiples publicaciones han valorado las maniobras de reclutamiento en pacientes con SDRA. Sin embargo, solo dos estudios han evaluado, en forma tangencial, el papel de las maniobras de reclutamiento en pacientes postquirúrgicos (9-11).

En un reciente estudio, Ranieri demostró que la cirugía cardiovascular y la circulación extracorpórea, se asocian con anomalías de la función pulmonar caracterizadas por aumento en la elastancia estática del sistema respiratorio(12). Lea También: Reclutamiento Alveolar en el Postoperatorio de Cirugía Cardiovascular, Discusión

Evaluación de 8 pacientes cardiovasculares en su postoperatorio

Ranieri logró demostrar que la esternotomía y la cirugía cardiovascular generaron cambios inmediatos en la mecánica pulmonar de sus pacientes(12). La mecánica de la pared del tórax se afectó solo 4 horas después de la esternotomía. siete horas después de la cirugía, la mecánica pulmonar regresó a lo normal(12).

Las alteraciones pulmonares, especialmente las atelectasias, son las complicaciones más frecuentes en el postoperatorio de cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea (8-10). Pueden presentarse pocas horas o inclusive varios días después de la cirugía, y se producen no solo por la anestesia sino por el colapso físico de los pulmones durante el acto quirúrgico. Tales complicaciones se asocian con incremento en la morbimortalidad(8-12).

No existen estudios sobre maniobras de reclutamiento alveolar en postoperatorio de cirugía cardiovascular.

El presente estudio se realizó para evaluar un protocolo de Reclutamiento Alveolar en pacientes posquirúrgicos de cirugía cardiovascular.

Metodología

El estudio se realizó con pacientes sometidos a cirugía cardiovascular que ingresaron a la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Bocagrande de abril del 2001 hasta marzo del 2002.

Fueron excluídos del estudio los pacientes que:

1. Ingresaron a cirugía de urgencias.
2. Presentaron complicaciones durante la cirugía.
3. Presentaron algún parámetro de inestabilidad hemodinámica:

• Presión Arterial Sistólica < 90mm Hg o Presión Arterial Media < 60mmHg. Frecuencia Cardíaca > 120 X min.
• Soporte inotrópico con: Dopamina a dosis > 7mcg/kg/min, Adrenalina a dosis > 0.08mcg/kg/min, Dobutamina a dosis > 7mcg/kg/min.
• Al ingreso a UCI, los pacientes fueron colocados en ventilación mecánica en un ventilador Puritan-Bennet 840.

Todos los pacientes fueron monitorizados con una línea de presión arterial, oximetría de pulso, visoscopio, gases arteriales al ingreso a UCI y 1 hora después de terminada la maniobra de reclutamiento. En ambos grupos de pacientes se tomó radiografía de tórax al ingresar a UCI y diariamente.

Al ingreso a la UCI todos los pacientes recibieron ventilación mecánica con Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada, Volumen Corriente de 10cc/Kg, Frecuencia Respiratoria de 15 a 20 por minuto y PEEP de 5 cm H2O.

Al azar los pacientes ingresaron a uno de dos grupos:

• Grupo Estudio (Reclutamiento): En la primera hora de ingreso a UCI se realizó la maniobra de reclutamiento:

1. FIO2 al 100%
2. Modo Presión Control con Presión Control que garantizara 8cc/Kg de volumen corriente.
3. PEEP de 20-40 cm H2O por 30-40 segundos.

• Grupo Control: Con manejo convencional.

Los criterios para suspender la maniobra de reclutamiento fueron:

• Cambios en la frecuencia cardíaca > 20%.
• Reducción en la PAS > 20%.

Antes, durante y después de la maniobra de reclutamiento se monitorizaron los siguientes parámetros:

Frecuencia Cardíaca (FC), Presión Arterial Media(PAM), Presión Venosa Central(PVC), Presión Pico, Presión Meseta, Presión Media, Presión al final de la espiración (PEEP), Distensibilidad, PaO2/FIO2.

Para propósitos de comparación se registraron, en ambos grupos del estudio, el tiempo en ventilación mecánica, la estancia en UCI, la estancia hospitalaria y la presencia de atelectasias o neumotórax.

Análisis estadístico: Los resultados fueron tabulados como valores promedios + Desviación estándar

Se consideraron diferencias significativas aquellas con un valor de p<0.05.

Resultados

Al presente estudio ingresaron 85 pacientes, con edad promedio de 57.3 años. 44 hombres (51.7%) y 41 mujeres (48.3%). Las características de los pacientes antes del ingreso a la UCI fueron similares en los dos grupos del estudio (Ver tabla número 1).

Tabla 1. Características de los pacientes al ingreso a UCI

Efectos Hemodinámicos: En el grupo reclutamiento, la maniobra produjo una reducción de la Presión Arterial Media de 71,2+-7,6 a 68,9+-6,7, con aumento de la Presión Venosa Central de 8,7+-3,8 a 11,7+-3,9 y un incremento de la Frecuencia Cardíaca de 91,7+-7,6 a 96,3+-11.

Estos cambios no tuvieron significancia estadística y revirtieron al terminar la maniobra. Ver tabla número 2. En ninguno de los pacientes del grupo de estudio hubo necesidad de suspender la maniobra de reclutamiento.

Tabla 2. Efectos hemodinámicos de maniobras de reclutamiento en postoperatorio de cirugía cardiovascular

Efectos de la maniobra de reclutamiento sobre la mecánica pulmonar y el intercambio gaseoso: Durante la maniobra de reclutamiento se presentó un incremento en todas las presiones monitorizadas (Ver tabla número 3).

Al terminar la maniobra las presiones volvieron a valores similares a los previos. La Distensibilidad pulmonar y la PaO2/FIO2 aumentaron al compararlas con las basales, pero las diferencias no fueron significativas estadísticamente. Ver tabla número 3.

Tabla 3. Parámetros de mecánica pulmonar e intercambio gaseoso antes durante y después de reclutamiento alveolar en postoperatorio de cirugía cardiovascular

El tiempo en ventilación mecánica, la estancia en UCI y la estancia hospitalaria fueron mayores en el grupo control comparadas con el grupo reclutamiento, sin embargo tales diferencias no fueron significativas estadísticamente. Ver tabla número 4.

Tabla 4. Comparación entre pacientes sometidos a maniobras de reclutamiento en el postquirúrgico de cirugía cardiovascular

En ninguno de los dos grupos se presentó neumotórax. Se presentaron atelectasias en 6 pacientes (14%) del grupo sometido a maniobras de reclutamiento mientras que en el grupo control hubo 13(30,9%). Esta diferencia fue estadísticamente significativa.