Criptococosis pulmonar en paciente inmunocompetente

Paciente de 68 años, natural del Valle del Cauca, procedente de Bogotá, conductor de tractomula por 20 años, quien consulta por cuadro de dos meses de evolución, de astenia, adinamia, pérdida de peso, aproximadamente 10,5 kilos en dos meses, asociado a tos seca y disnea.

Antecedentes: artritis gotosa en tratamiento con piroxican. Fumador de 30 paquetes años, hasta hace 15 años. Trabaja como conductor de Tractomulas y viaja por todo el país, principalmente a la costa Atlántica. (Lea también: Neumonitis de hipersensibilidad)

Dueñas R*, Giraldo LF**, Severiche D***, Prada G****.
* Médico neumólogo Clínica A. Shaio – Bogotá

Exámenes de ingreso

Examen físico de ingreso a urgencias

Alerta, consciente, TA: 120/80 mmHg, FC: 82. FR:30 saturación de oxígeno con dos litros, de 93%, Temperatura 36,5 C, como signos positivos presentaba tinte ictérico en escleras y estertores inspiratorios en lóbulo superior izquierdo.

Radiografía de tórax

Una radiografía de tórax mostró consolidación del lóbulo superior izquierdo.

Cuadro hemático

HCT:39,6%, Hb:12,1%, Leucocitos:8.900, K/ul, N: 75,4 %, L: 16,3%, PLT: 456.000, Bilirrubina total: 0,50 mg/dl. (VN:0,00-1,10), Bilirrubina Indirecta: 0,10 mg/dl (VN:0,00-0,25), Bilirrubina Indirecta: 0,40 mg/dl. (VN:0,00-0,85), Aspartato Amino transferasa: 24 IU/L (VN:0,00-38,0), Alanino Amino transferasa: 26 IU/L (VN:0,00-41,0), creatinina: 1,2 mg/dl, parcial de orina normal, GRAM de esputo: coco bacilos Gram negativos escasos, Diplococos Gram negativos escasos. BK de esputo negativo, KOH positivo para levaduras e hifas; por este último informe se realizó Tinta China, siendo positiva para levaduras encapsuladas, compatibles con criptococo.

Serología

Con la sospecha de inmunosupresión asociada a una neumonía por criptococo, se solicitó serología para H1V1-H2V2: 0,31 5/CO (VN :0,00 – 0,99), C3: 167 mg/dl (VN :85-193), C4: 3,0 mg/dl (VN: 0,00-20,0), Test RA: Negativo, Anticuerpos anti DNA: 40 Ul/ml. (Negativo de 0 – 200), se envió al Instituto Nacional de salud una muestra de esputo y suero la cual es informada como positiva para levaduras encapsuladas y antigenemia en látex reactiva 1,8 diluciones. Posteriormente se informa que el cultivo de esputo fue positivo para Cryptococcus variedad gattii serotipo B

Figura 1. Radiografía PA del paciente, que muestra opacidad del lóbulo superior izquierdo.

El paciente valorado por el servicio de neurología excluyéndose compromiso neurológico; posteriormente el servicio de infectología inicia manejo con Anfotericina B a 0,5 mg/Kg/día, la cual se administró por dos días.

Una vez se descartó inmunosupresión y con el diagnóstico de criptococosis pulmonar , se decidió manejar con Fluconazol 200 mg cada doce horas vía oral. Dado el cuadro estable del paciente se da de alta para continuar tratamiento y controles ambulatorios.

Discusión

La criptococosis es una infección micótica sistémica causada por el cryptococcus, aunque existen 37(4) especies dentro del género cryptococcus, muchas de las enfermedades en los humanos ocurren por la especie Neoformans en sus tres variedades:

Neoformans ( Serotipo D,AD), grubii ( Serotipo A), gattii (Serotipos B y C). La variedad neoformas y grubii son las más universales, afecta a individuos inmunosuprimidos, la variedad gattii está limitada a ciertas áreas tropicales, en el caso de Colombia el 60% de los casos de la variedad gattii se localizan en Norte de Santander (3); esta variedad afecta principalmente a individuos inmunocompetentes (1,4). ver figura 2

Figura 2. En el círculo área correspondiente a Norte de Santander, Colombia.

El ciclo natural del criptococcus se desconoce, las variedades neoformans y grubii, se localizan más en la tierra y excrementos de pájaros y la variedad gattii está más asociada con los eucaliptos, almendros, troncos de árboles en descomposición y nidos de avispas (4).

Se postula que en invierno se encuentra en forma de levadura y en verano se trasforman a basidiosporas las cuales se dispersan en el medio ambiente.

Sin embargo, se desconoce el papel de los árboles en el ciclo natural de la variedad gattii, ya que en algunas áreas del mundo, a pesar de existir gran cantidad de eucaliptos, no se encuentra el hongo, o viceversa, en donde hay pocos eucaliptos, se presentan varios casos de infección en humanos.

Inmunopatogénesis del C. neoformans

La inmunopatogénesis del C. neoformans, como una infección micótica invasiva, es pobremente comprendida, pero se conoce que el deterioro de la inmunidad celular es el factor de riesgo predominante para adquirir la infección.

La puerta de entrada es por el tracto respiratorio y el macrófago alveolar es la célula principal en el control de la levadura, ayudado por los linfocitos CD4, CD8 y ciertas linfoquinas.

Aunque se conocen las características específicas del hongo que le confieren más agresividad, como son el tamaño de la cápsula y la producción de pigmento capsular similar a la melanina (1) y/o la fosfolipasa B (4), no se conoce la causa por la cual la variedad gattii se presenta en inmunocompetentes y las variedades neoformans y grubii en inmunosuprimidos.

Manifestación clínica

La manifestación clínica es localizada en pulmón y puede ser:

1. Aguda, la cual en pacientes inmunocompetentes es asintomática y en pacientes inmunosuprimidos se comporta como un síndrome de dificultad respiratoria aguda.

2. Crónica, la cual produce nódulos pulmonares, masas pulmonares, lesiones cavitarias, neumonías, derrame pleural o linfadenopatías, acompañados de síntomas inespecíficos.

3. Difusa, presentando compromiso del sistema nervioso central, lesiones cutáneas como pápulas, pústulas, placas, úlceras, masas subcutáneas, endoftalmitis, corioretinitis, conjuntivitis, sinusitis, otitis, miocarditis, pericarditis, prostatitis; un 63% a 90% de los pacientes con VIH y criptococosis pulmonar tiene enfermedad difusa (1) y un 78% de los pacientes con VHI y meningitis por cryptococcus tuvieron síntomas respiratorios cuatro meses antes del diagnóstico de meningitis por cryptococo (1)

Presentación más frecuente del hongo

La presentación más frecuente de este hongo en pacientes inmunosuprimidos e inmunocompetentes es neurológica; la presentación pulmonar exclusiva es ocasional, no alcanzando al 10% de los casos (3).

La primera revisión de criptococosis pulmonar fue realizada por el Doctor Campbell en 1966 (2), en esta serie de casos, solamente 19 de 101 pacientes (20%), tuvieron cultivo de esputo positivo; una tercera parte de los pacientes fue asintomática y dos terceras partes de los pacientes presentaban síntomas como tos, dolor torácico, fiebre, pérdida de peso, hemoptisis y producción de esputo.

Manifestaciones radiográficas

Las manifestaciones radiográficas dependen del estado del sistema inmune del huésped y de la variedad de C neoformans, la variedad neoformans y grubii en pacientes inmunosuprimidos produce infiltrados intersticiales difusos y la variedad gattii en pacientes inmunocompetentes produce mas consolidación y grandes masas; en ambos casos es poco frecuente el derrame pleural (1,4).

Pacientes con C Neoformans en el esputo y la determinación de aislamiento de hongo por cultivos en órganos diferentes y/o con unos títulos de antígenos en suero por látex mayores 1:8, indican que la diseminación ha ocurrido y que el paciente debe tratarse (1).

La relación entre la detección de antígenos y enfermedad sistémica en pacientes inmunosuprimidos es alta, no siendo así para los pacientes inmunocompetentes, de tal forma que en un paciente con criptococosis pulmonar el tratamiento puede variar desde solo observación para pacientes asintomáticos, hasta azol y/o anfotericina B para los pacientes sintomáticos y/o con compromiso extrapulmonar por períodos prolongados de seis a doce meses (1).

La conducta terapéutica seleccionada en los pacientes con cryptococcus depende del sitio anatómico afectado y del estado inmunológico del huésped y en todos los casos se debe hacer una evaluación neurológica exhaustiva para descartar una meningitis oculta.

Para pacientes inmunocompetentes con enfermedad pulmonar aislada, asintomáticos, la observación puede ser una conducta adecuada; paciente de las mismas características pero sintomático requiere tratamiento con Fluconazol 200 a 400 mg día por tres a seis meses (5).

En pacientes con criptococcemia, sin compromiso del sistema nervioso central, pero antigenemia mayor de 1:8 o enfermedad del tracto urinario o cutánea, se recomienda terapia con Fluconazol 200 a 400 mgs día por seis a doce meses.

Presentación de la enfermedad más severa

Pacientes con enfermedad más severa y/o compromiso del SNC requieren tratamiento con Anfotericina B 0,5 a 1 mg/Kg/día por 6 a 10 semanas hasta completar una dosis total de 1 a 2 gramos del medicamento, asociado a Flucytosina mg/Kg/día por 6 a 10 semanas.

Una alternativa al régimen anterior es la utilización de anfotericina B 0,7 a 1 mg/Kg/día más Flucytisina 100 mg /Kg/día por dos semanas y posteriormente fluconazol 200 a 400 mgs día por 10 semanas y continuar fluconazol por 6 a 12 meses de acuerdo a la evolución clínica del paciente.

Se debe destacar la severidad de la infección por la variedad gattii, en la publicación del Doctor Lizarazo (3) ya que un 35% de la población falleció un mes después del diagnóstico y otro 35% sufrió pérdida marcada de la visión después de presentar compromiso meníngeo, lo cual hace que seamos más cautelosos en el manejo de la criptococosis en pacientes inmunocompetentes.

Bibliografía

1.Mundy L, Powderly WG. Invasive Fungal infections: Cryptococcosis. Sem Respir and critical care med 1997;18:249-257.
2.Campbell GD. Primary pulmonary cryptococcosis. Am Rev Respir Dis 1966; 94:236-243.
3.Lizarazo J, Mendoza M, Palacios D, Vallejo A, Bustamante A, Ojeda E, Restrepo A, Castañeda E. Criptococosis ocasionada por Cryptococcus neoformans variedad gattii. Act Med Colomb 2000; 25: 171-178.
4.Sorrell TC. Cryptococcus neoforman variedad gatti. Mycology 2001; 39: 155-168.
5.Saag M Graybill R, Larsen R, Pappas P et al. Practice Guidelines for management of’ crvptococcus disease. Clinc Infec Dis 2000; 30: 710-718.