Editores, Mortalidad en Exacerbaciones Agudas de la EPOC

Bazurto Ma* , Parada O** ., Martínez CE***
* Médica Neumólogs ISS – Hospital Sta Clara- Clara-Bogotá

La EPOC es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, lo cual genera un alto costo económico y social. La mayoría de la información disponible sobre prevalencia, morbilidad y mortalidad de la enfermedad provienen de países desarrollados.

La prevalencia no solo varía entre los países sino también dentro de un mismo país(1)

Otros factores que determinan las variaciones de la prevalencia son los criterios utilizados para definirla: Clínicos, espirométricos y basados en el diagnóstico realizado por el médico(2) con valores muy disímiles, desde 24% por síntomas respiratorios, hasta 1,4% diagnosticado por el médico.

Es importante señalar que los mejores estimativos de la prevalencia de la EPOC, que definen de una manera mas certera la magnitud del problema, son aquellos basados en la medición de la limitación al flujo aéreo mediante la espirometría.

En América latina sólo contamos con un estudio publicado de prevalencia, basado en síntomas respiratorios, el cual fue realizado en Pelotas- Brasil- por Menezes (3) En este estudio el 12.7% de la población entrevistada fue catalogada como portadora de bronquitis crónica.

En Colombia, alrededor de 600.000 personas padecen EPOC(4) El único estudio realizado en nuestro medio que hace una aproximación a la presencia de un defecto funcional de tipo obstructivo ventilatorio es el realizado en 5 municipios del Valle del Cauca en personas expuestas al humo de la caña de azúcar, en el cual se describen los hallazgos en 4425 espirometrías, donde se encontró alteración funcional de tipo obstructivo en el 4,79% del grupo de 45 a 59 años y del 11,59% en el de 60 a 69 años (Maldonado D, Dennis R, Casas A, Rodríguez N, Rojas MJ. Humo de la caña de azúcar y compromiso del sistema respiratorio. Rev. Colomb. Neumol. 2000; 12: S 183).

En la actualidad la EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo y la 7ª en Colombia, esperándose un aumento de la prevalencia y mortalidad por esta enfermedad en las próximas décadas. En efecto, la Organización Mundial de la Salud calcula que para el año 2020 la EPOC pasará de ser la causa número 12 de enfermedad en el mundo, a la número 5 y del puesto 6º como causa más común de muerte, a la 3ª causa de mortalidad en el mundo(5)

En Colombia la mortalidad relacionada con EPOC ha venido en aumento, de 12,8 x 100.000 habitantes en 1979 pasó a 15,9 x 100.000 en l994.(4) , empero es importante acotar que una de las limitaciones de los datos de mortalidad es que muchas de las defunciones son atribuidas a otras causas.

En USA el costo total que genera la EPOC es de 23,9 billones de dólares anuales. Para señalar un solo ejemplo de su impacto en nuestro país, podemos señalar que el Instituto Colombiano del Seguro social gasta alrededor de 8millones de pesos diarios en solo administración de Oxígeno domiciliario a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La mortalidad por EPOC generalmente está relacionada con una exacerbación, sin embargo no hay una definición universalmente aceptada de “EXACERBACION”. Un grupo de expertos ( 6) propone la siguiente definición: “Un empeoramiento sostenido de la condición o estado estable del paciente, mas allá de las variaciones día a día, de comienzo agudo, que amerita un cambio en la medicación regular en un paciente con EPOC”. La sociedad británica del tórax se refiere a la exacerbación como “un nuevo evento o complicación respiratoria, superpuesta a una EPOC estable”(7)

La carga económica y social de las exacerbaciones de la EPOC es extremadamente alta.Los pacientes con EPOC sufren un promedio de 2,4 a 3 exacerbaciones / año con un elevado consumo de fármacos; alrededor del 10 al 17% de las exacerbaciones necesitan hospitalización(8)

Las exacerbaciones que requieren hospitalización tienen una mortalidad entre el 3% a 4%; la cual puede llegar entre 11 a 24% en los admitidos a UCI, puede ser más elevada en pacientes mayores de 65 años. Por otra parte las alteraciones en la función pulmonar y en la calidad de vida, inducidas por una exacerbación, tardan un tiempo considerable en recuperarse. Aproximadamente la mitad de los pacientes hospitalizados desarrollarán al menos una segunda exacerbación en los siguientes 6 meses(9)

En 1998, la EPOC fue responsable de 14.2 millones de visitas ambulatorias, con una tasa de 82 visitas X 1000 habitantes. La EPOC fue responsable de 1,4 millones de visitas a urgencias con una tasa de 83 x 10.000 habitantes, 662,000 hospitalizaciones relacionadas directamente con la enfermedad y alrededor de 2,530.000 hospitalizaciones, en las cuales la EPOC fue una causa contribuyente(10) Se han descrito factores de riesgo en pacientes con exacerbaciones, que se asocian con un alto índice de hospitalización, dentro de los cuales vale destacar las hospitalizaciones previas, un defecto obstructivo severo y la no administración de oxígeno a largo plazo(11) al igual que un índice de masa corporal disminuída

Igualmente se han descrito variables relacionadas con mortalidad en pacientes hospitalizados por exacerbaciones agudas de la EPOC tal como lo describe Almagro en 135 hospitalizaciones por exacerbaciones, donde la mortalidad a 180 días, un año y dos años fue de 13.4%, 22% y 35.5% respectivamente. Los factores asociados con mortalidad fueron la depresión, calidad de vida, hospitalizaciones previas, estado marital separado y comorbilidad (12) En general la tendencia se dirige a establecer factores de riesgo que por un lado permitan predecir cuáles enfermos que padecen una exacerbación pueden necesitar hospitalización y por otra ,cuáles enfermos, una vez hospitalizados, puedan morir a causa de la misma.

En el presente número, Bazurto ME , Parada O y Martinez CE determinan en un grupo de 66 pacientes con exacerbaciones severas de la EPOC que requieren cuidados intensivos, los factores relacionados con mortalidad. En general la mortalidad no fue muy diferente a lo publicado por otros autores , tal como ellos lo anotan en la discusión. Los factores que tuvieron mayor fuerza asociativa con la mortalidad fueron: EL grado de severidad de la limitación al flujo aéreo. (el cual es un factor común no solo para predecir hospitalización, sino también para predecir la mortalidad, una vez el paciente esté hospitalizado) y sobre todo, la acidosis metabólica. El 77% de sus pacientes ingresaron por infección respiratoria, hubiese sido interesante precisar si la exacerbación estaba relacionada o no con neumonía o si solo fue una infección de la vía aérea, lo primero explicaría mas fácilmente el compromiso extrapulmonar, la acidosis metabólica y la necesidad de apoyo mecánico ventilatorio como determinantes principales de la mortalidad; como conocemos, la mortalidad de la neumonía en pacientes con EPOC es mayor que en enfermos sin EPOC(13) a pesar de no estar considerada dentro de los factores que Fine define como riesgo de muerte por neumonía(14)

Con estas observaciones podemos anotar que el estudio de Bazurto es un aporte a la búsqueda incesante de factores que puedan predecir la mortalidad en los pacientes con exacerbación de la EPOC ingresados a una unidad de Cuidados Intensivos y hacer un llamado para la creación de líneas de investigación en nuestro medio para determinar el impacto económico de la enfermedad, la frecuencia y severidad de las exacerbaciones, los factores de riesgo con ella relacionados, la prevalencia de gérmenes y su sensibilidad a los antibióticos y otros que faciliten al Estado adoptar políticas de salud que permitan prevenir el desarrollo de la enfermedad, disminuir su morbimortalidad, prevenir las exacerbaciones y en general mejorar la calidad de vida de los enfermos con EPOC y disminuir su impacto socioeconómico en nuestra población

Bibliografia 

1. Sobradillo V,Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez C, Villasante C. Masa LF, Viejo JL, Fernández-Fau L Geografic Variations in prevalence and underdiagnossis of COPD Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study CHEST 2000;118: 981-989
2. Global initiative for chronic obstructive lung disease. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication number 2701. April 2001
3. Meneses A, Victora C, Rigatto M. Prevalence and risk factors for chronic bronchitis in Pelotas, Brazil: a population-based study. Thorax 1994;49:1217-122
4. Maldonado D, Bolívar F, Caballero A, Casas A, Roa J, Salgado C. Recomendaciones para el diagnóstico y el manejo del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Rev. Colomb Neumol 1997; 9:1S-39S
5. Rennard S and Farner S COPD in 2001 A mayor challenge for medicine, the pharmaceutical industry, and Society. CHEST 2002; 121:113S – 115S
6. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations CHEST 2000; 117:398S-401S
7. British Thoracic Society. COPD Guidelines Thorax 1997; (sppl 5): S1-S32.
8. Seemungal TAR, Donaldson GC, Bhwinik A. Jettries DJ, Wedzich Time coruse and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respi Crit Care Med 2000; 161:1608-1613
9. Bach P, Brown C, Gelfand S, McCroy D. Management of acute exacerbations of Chronic obstructive pulmonary: a summary and appraisal of published evidence Ann Intern Med 2001; 134:600-620.
10. Mannino D. COPD Epidemiology,. Prevalence, Morbidity and Mortality, and Disease Heterogeneity. CHEST 2002; 121:121S-126S
11. Garcia-Aymeric, Monso E. Marrades R, Escarrabil J, Felez M, Sunyer, Anto J and the Efram investigators. Risk Factor for hospitalization for a chronic Obstructive pulmonary disease exacerbation . Am J Respi Crit Crade Med 2001; 164: 1002-1007
12. Almagro P, Calbo E, Ochoa A, Barreiro B; Quintana S, Heredia J; and Garau J Mortality after Hospitalization for COPD. CHEST 2002; 121:1441-1448.
13. Torres A, Dorca J, Zalacán R, Bello S, El-Ebiary M, Molinos L, Arévalo M, Blanquer J, Celis R, Iriberri M, Prats E. Fernández R, Irigaray R, and Serra J. Community- acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease a spanish multicenter study Am J Crit Care Med 1996; 154: 1456 – 1461.
14. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al A prediction rule to identify low risk patients with community – adquired pneumoniae N Eng J Med 1997; 336: 243-250