Comparación de la Efectividad de la Micronebulación de Solución Salina Hipertónica al 6% Vs Solución Salina Normal

En Pacientes con Fibrosis Quística en el Hospital Santa Clara

Autores: Carlos Rodríguez Martínez1, Ricardo Aristizábal Duque2, Mónica Patricia Sossa3
1. Neumólogo Pediatra Fundación Neumológica Colombiana
2. Neumólogo Pediatra Hospital Santa Clara Jefe Departamento Pediatría Hospital Santa Clara. Coordinador Postgrado Neumología Pediátrica Hospital Santa Clara – Universidad El Bosque
3. Médico Especialista en Epidemiología y Bioestadística Epidemióloga Hospital Santa Clara

Resumen

Introducción. La enfermedad pulmonar en la fibrosis quística (FQ) se caracteriza por abundante producción de secreciones espesas, alteración del transporte mucociliar, e infecciones bronquiales recurrentes. La solución salina hipertónica (SSH) ha mostrado aumentar el transporte mucociliar y la expectoración de esputo, mejorando la función pulmonar de los pacientes con FQ.

Objetivo. El objetivo del presente estudio fue determinar si la SSH al 6% nebulizada produce un mayor grado de mejoría de la función pulmonar que la solución salina normal (SSN) al 0.9% en pacientes con FQ.

Diseño. Ensayo clínico aleatorizado con evaluación ciega del efecto

Materiales y métodos. Asignamos de manera aleatoria a 31 pacientes con FQ a recibir los dos tipos de soluciones durante 2 semanas, realizando espirometrías antes de iniciar la administración de las soluciones, a las 2 semanas (el último día de terapia) y a las 4 semanas (2 semanas después de finalizada la terapia).

Resultados. Terminaron el estudio 24 pacientes con una edad media de 10.5 (rango 5 a 33 años). Después de 2 semanas los pacientes que recibieron SSH presentaron un mayor porcentaje de incremento del VEF1 que los pacientes que recibieron SSN (7.36 ± 14.9 vs 3.84 ± 17.80%), pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.60). Los pacientes que recibieron SSH reportaron con mayor frecuencia irritación faríngea que los que recibieron SSN (p < 0.05).

Conclusiones. A pesar de una mayor frecuencia de efectos adversos menores, la SSH parece producir una mayor mejoría de las pruebas de función pulmonar que la SSN en pacientes con FQ, efecto que no pudimos demostrar probablemente debido al tamaño reducido de pacientes con el consecuente bajo poder del estudio.

Palabras clave: Solución salina hipertónica, fibrosis quística, mucolíticos.

Summary

Background. The lung disease in cystic fibrosis (CF) is characterized by thick secretions production, impaired mucociliary clearance and recurrent bronchial infection. The nebulized hypertonic saline (HS) has been demonstrated to enhance mucociliary clearance and sputum expectoration, improving lung function in patients with CF.

Objective. The aim of this study was to determine if nebulized HS produce a greater improvement in lung function than normal saline (NS) in patients with CF.

Design. This was a single – blind, randomized clinical trial.

Patients and methods. We randomly allocate to receive 10 ml of either 0.9% NS or 6% HS to 31 patients with CF. A spirometry was performed before therapy started, two weeks after its beginning, and two weeks after its completion.

Results. Twenty-two patients with a mean age of 10.5 (range 5-33) years completed the study. Following 2 weeks of treatment there was a greater improvement from baseline FEV1 in patients treated with HS than in those on NS therapy (7.36 ± 14.9 vs. 3.84 ± 17.80%); this difference wasn’t significant although (p = 0.60). Pharyngitis during inhalation was reported significantly more frequently in patients treated with HS than in those treated with NS (p < 0.05).

Conclusions. We conclude that despite a greater incidence of minor adverse effects, the HS seems to produce a greater improvement in lung function than NS in patients with CF, effect that we couldn’t demonstrate probably for small number of subjects and consequent low power of this study.

Key words: Hypertonic saline, cystic fibrosis, mucolytics.

Introducción

La fibrosis quística (FQ) es un complejo desorden metabólico caracterizado por la disfunción de las glándulas exocrinas incluyendo glándulas sudoríparas, páncreas y las glándulas mucosas del aparato respiratorio, gastrointestinal y reproductivo (1).

A nivel del sistema respiratorio el defecto básico de la enfermedad conduce a la producción de secreciones respiratorias anormalmente deshidratadas que obstruyen las pequeñas vías aéreas y que posteriormente son colonizadas por diferentes bacterias, creando un círculo vicioso (2). Se genera de esta manera una bronquitis crónica y severa que lleva a la acumulación de neutrófilos hiperestimulados en la vía aérea, los cuales producen enzimas proteolíticas que en última instancia son las responsables de la injuria de la vía aérea (2).

Para favorecer la remoción de estas secreciones una de las soluciones que ha mostrado mayor efectividad es la DNAsa recombinante humana, presentando los paciente a los que se les nebuliza menos infecciones intratorácicas y hospitalizaciones, con una mejoría de la función pulmonar del 5 al 15% (3). No obstante, sus beneficios se han probado con su uso continuo y los efectos sobre la función pulmonar desaparecen a los pocos días de su suspensión (3). En nuestro medio tiene como limitante adicional su alto costo. También para favorecer la remoción de las secreciones se han utilizado las soluciones salinas del 0.9 al 6% (4), teniendo estas la ventaja de un menor costo.

Diferentes estudios han mostrado que la aplicación de solución salina hipertónica (SSH) a la superficie del epitelio respiratorio, aumenta la cantidad de sodio y cloro en el líquido de la superficie de la vía aérea; como resultado el gradiente osmótico se incrementa y el agua es atraída a la superficie de la vía aérea rehidratando así el líquido periciliar (5) (6). El movimiento de agua a la luz de la vía aérea hidrata las secreciones de la vía aérea, mejorando sus propiedades viscoelásticas (7). Otro mecanismo de acción propuesto, es que la SSH induce la liberación de prostaglandina E2 (PGE2) del epitelio de la vía aérea (7). La PGE2 se sabe que incrementa la frecuencia de batido ciliar (7). La combinación de la mejoría de las propiedades reológicas y el incremento de la frecuencia de batido ciliar promueve la depuración de secreciones de la vía aérea (7).

Adicionalmente el líquido de la superficie de la vía aérea en pacientes con FQ es hipotónico, por lo que la nebulización de SSH reestablece el imbalance iónico. A la SSH también se le ha atribuído un papel en la defensa de la vía aérea. Mizgerd y cols, mostraron que en ambientes de baja concentración de sodio (Dentro del rango que es típico en pacientes con FQ), la habilidad de los neutrófilos circulantes de fagocitar y matar la Pseudomona aeuruginosa, está significativamente reducida, y al lograr reestablecer las cantidades de sodio a lo normal, la capacidad de los neutrófilos de fagocitar y matar regresó a lo normal (8). Los efectos de la administración de SSH han sido menores y reversibles al suspender su administración, habiéndose reportado broncoconstricción, una ciliostasis reversible o irreversible dependiendo de la concentración de la solución, irritación faríngea, incremento de la tos y sensación de apretamiento del pecho (9).

Sin embargo, a pesar de estas ventajas descritas de la SSH para los pacientes con fibrosis quística, el grupo Cochrane de revisiones sitemáticas, al evaluar los ensayos clínicos publicados que pretenden demostrar la eficacia de la SSH en pacientes con fibrosis quística, concluyó que deben realizarse estudios adicionales para determinar su efecto en las pruebas de función pulmonar, calidad de vida, frecuencia de exacerbaciones respiratorias y comparar su eficacia con la DNAsa recombinante humana, debido a que en la actualidad no hay evidencia suficiente para el uso rutinario de SSH en pacientes con FQ (10). El objetivo del presente estudio fue determinar si la SSH al 6% nebulizada produce un mayor grado de mejoría de la función pulmonar que la solución salina normal (SSN) al 0.9% en pacientes con FQ.