Nivel I: Ensayo propiamente randomizado y controlado.
Nivel I: Ensayo propiamente randomizado y controlado.
Nivel II-1: Bien diseñado y controlado pero sin randomización.
Nivel II-2: Estudio de corte analítico de cohorte o casos-controles, preferiblemente realizado por más de un centro o grupo de investigación.
Nivel II-3: Series múltiples con o sin intervención (p. ej. estudios cross sectional e investigaciones sin controles); experimentos no controlados con resultados dramáticos también se incluyen en este tipo de evidencia.
Nivel III: Opiniones de autoridades respetables, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos y reporte de casos. Reporte del comité experto.
Short-term hormone therapy suspension and mammography recall: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:752-765.
BUIST DS, ANDERSON ML, REED SD, ET AL.
Nivel de Evidencia: I
Debido a que la terapia hormonal (TH) aumenta la densidad mamaria y puede resultar en una mamografía anormal, algunos clínicos recomiendan una suspensión por corto tiempo antes de la mamografía. Este estudio randomizado, controlado (RCT) por Buist y col. estudia si uno o dos meses de suspensión disminuyen las tasas de repetición de imágenes posteriores en mujeres de 45 a 80 años. La población se compuso de un total de 1.704 mujeres del oeste de Washington entre 2004 y 2007, quienes estaban usando TH antes de la mamografía. Mamografía (índice) y espera para su próximo examen (estudio) fueron randomizadas en tres grupos (por densidad mamaria y tipo de TH). Los grupos fueron: no suspensión de TH (n 567), 1 mes de suspensión (n 570) o 2 meses de suspensión (n 567) antes del estudio mamográfico. Un radiólogo experto que no conocía las pacientes (ciego) interpretó todas las mamografías. El objetivo primario fue la tasa de repetición y el objetivo secundario fue el cambio en la densidad mamográfica (porcentaje y área densa) entre las mamografías índice y estudio.
La repetición fue de 11.3% en el grupo de no suspensión, (61 de 542 mujeres); 12.3% en el de 1 mes de suspensión (50 de 478 mujeres) y 9.8% en el de 2 meses de suspensión (44 de 451 mujeres). Ninguno de los grupos mostró una disminución en la repetición de los mamogramas.
La disminución en el porcentaje de la densidad mamaria fue metódico y estadísticamente significante: 0.1% para el grupo de no suspensión; -0.9% para el de 1 mes de suspensión y – 1.5% para el grupo de 2 meses de suspensión. Una disminución ordenada similar se observó para el área densa. Otro resultado fue que las mujeres en los grupos de suspensión experimentaron un aumento de los síntomas menopáusicos. Los autores establecen que las limitaciones del estudio fueron: resultados que sólo se pueden generalizar a mujeres de 45 a 80 años de edad quienes habían usado TH por al menos un año e iban a considerar una corta suspensión (61%de las mujeres elegibles declinaron la participación); y que sólo un experto radiólogo determinó las repeticiones. Las conclusiones del estudio fueron: la suspensión de la TH se asoció con pequeños cambios en la densidad mamaria y no afectó las tasas de repetición; no hubo evidencia que apoye la suspensión por corto plazo de la TH.
Comentario. Múltiples estudios han mostrado que el uso corriente de TH se puede asociar con aumento de la densidad mamaria y mayores tasas de repetición de mamografía. Después de la suspensión de la TH, la densidad mamaria y las repeticiones de mamografías retornan a la línea basal1,2. Buist y col. Intentaron contestar la importante pregunta clínica de si una suspensión a “corto plazo” de TH podría afectar las tasas de repetición mamográfica y mejorar el resultado de las mamografías. Como los autores reconocen, el estudio ideal tendría como su objetivo primario la sensibilidad y la especificidad de la mamografía, pero tal estudio necesitaría enrolar cientos de miles de mujeres. En lugar de eso, los autores escogen objetivos subrogados, incluyendo tasas de repeticiones de mamografías y densidad mamográfica, para evaluar los efectos de la suspensión de TH en los resultados de las mamografías.
Las tasas de repetición se basaron en el estudio de las recomendaciones del radiólogo e incluyeron repeticiones debido a problemas técnicos. Debe anotarse que hubo diferentes tasa de suspensión de los grupos de intervención asignadas, con más retiros en los grupos de suspensión: 4.2% en el grupo de no suspensión, 15.8% en el de 1 mes de suspensión y 20.1% en el grupo de 2 meses de suspensión (no se dio el valor de P para la comparación). Además, la adherencia también difiere en los tres grupos, con menor adherencia entre los grupos de suspensión: 99.0% en el de no suspensión, 92.7% en el de 1 mes de suspensión y 87.3% en el grupo de 2 meses de suspensión (p < 0.006 comparando los grupos de 1 y 2 meses de suspensión). Solamente 1.471 mujeres completaron las mediciones y fueron evaluables para el primer análisis. En el análisis modificado de intención de no tratar en el cual solamente las mujeres que no se retiraron del estudio antes de la mamografía fueron incluidas, no hubo diferencia en las tasas de repetición. Se vieron cambios modestos con la suspensión de TH, dados principalmente por cambios entre mujeres quienes suspendieron el uso de estrógenos más progesterona. Como se esperaba, las mujeres dentro de los grupos de suspensión reportaron más síntomas menopáusicos.
El uso de tasas de repetición como un objetivo subrogado fue razonable, puesto que la mayoría de las repeticiones son debido a los tamizajes falso-positivos, un tema de importancia clínica que lleva al incremento de los costos y ansiedad en la paciente. Sin embargo, hay limitaciones importantes en el estudio. Aunque el poder estadístico fue estimado por los autores de 85% para detectar un cambio en las tasas de repetición del 13% al 8%, esta podría ser una impresionante disminución y algo que a uno no le gustaría observar en un intervención tan corta, lo cual significa que realísticamente, el estudio fue un poco desempoderado. Además, no es claro qué tan generalizables pueden ser los hallazgos en la rutina clínica, porque las tasas de repetición fueron basadas en el estudio de un solo radiólogo que revisó todas las placas e incluyó las repeticiones debidas a razones técnicas (por ej, tejido insuficiente en una, o más vistas en razón de comparar vistas previas). Los datos no fueron dados en las tasas de concordancia entre las recomendaciones, en el radiólogo del estudio y los radiólogos incluidos como parte del cuidado clínico rutinario. Finalmente, como se dijo con anterioridad, las tasas de abandono y adherencia fueron un punto y fueron fuertemente relacionadas con la asignación de tratamiento. Esto, junto con el uso de análisis modificado de intención de tratar (en lugar de un verdadero análisis de intento de tratar), interfiere con los inicios de randomización y pueden introducir sesgos.
En conclusión, este estudio randomizado no observó diferencia en las tasas de mamografía de repetición (y, por implicación, de los resultados de las mamografías) con la suspensión breve del uso de TH. Además, este estudio tiene varias debilidades incluyendo el limitado poder estadístico y puntos relacionados con la completa randomización. Sin embargo, todas las mujeres y proveedores recuerdan que el uso por largo tiempo de estrógenos progestágenos no son recomendados para las mujeres, después de los hallazgos de Women’s Health Initiative, en los cuales los riesgos de salud en general excedieron los beneficios3.
Wendy Y. Chen, MD, MPH
Breast Oncology Center, Dana Farber Cancer
Institute
Channing Laboratory, Brigham and Women’s
Hospital
Assistant Professor, Department of Medicine
Harvard Medical School
Boston, MA
Referencias
1. Boudreau DM, Buist DS, Rutter CM, Fishman PA, Beverly KR, Taplin S. Impact of hormone therapy on false-positive recall and costs among women undergoing screening mammography. Med Care 2006;44:62-69.
2. Rutter CM, Mandelson MT, Laya MB, Seger DJ, Taplin S. Changes in breast density associated with initiation, discontinuation, and continuing use of hormone replacement therapy. JAMA 2001;285:171-176.
3. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy post-menopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288: 321-333.
