Terapia No Hormonal, Recomendaciones para el Manejo del Climaterio

Calcio:

Basados en la evidencia epidemiológica existente, se recomienda la ingesta de 1000 mg de calcio elemental por día, para las mujeres entre los 25 y 50 años de edad y para aquellas mujeres postmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo de sustitución; las que no reciban dicha terapia hormonal deberán ingerir 1.500 mg al día.

A esta dosis total de calcio se deberá llegar a través de la ingesta de alimentos ricos en calcio tales como los derivados lácteos. Alimentos fortificados con calcio o suplementos de calcio constituyen una medicina adicional, con la cual se puede lograr este objetivo en personas que no alcanzan los requerimientos con la alimentación convencional.

Una adecuada ingesta de calcio ha demostrado reducir la pérdida ósea y la incidencia de osteoporosis en mujeres posrtmenopáusicas.

Algunos estudios sugieren igualmente que como consecuencia de esta menor pérdida ósea se reduce la incidencia de fracturas, hallazgos que se deberán confirmar con estudios a largo plazo.

La ingestión da calcio hasta los dos gramos al día es segura, pero cifras por encima de ella pueden llevar a complicaciones como litiasis renal e hipercalcemia.

En Colombia se encuentran disponibles cuatro tipos de sales de calcio, el fosfato, carbonato, gluconolactato y últimamente el citrato.

Vitamina D:

Con base en un nivel de evidencia epidemiológica de tipo Y, la recomendación sobre el uso de la Vitamina D o sus análogos, en la prevención de fracturas en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis es de grado C, es decir que existe poca evidencia que sustente su indicación.

La adición de la vitamina D a la administración de calcio, lleva además a un aumento en el costo de la terapia, asociándose de otro lado a un incremento en el riesgo de efectos adversos como la hipercalcemia y litiasis renal.

Bifosfonatos:

Los bifosfonatos han venido siendo investigados desde hace dos décadas para el tratamiento de varias enfermedades relacionadas con el hueso o el metabolismo de calcio que están caracterizadas por el incremento de la resorción ósea, incluyendo la osteoporosis.

La evidencia basada en diferentes investigaciones ha demostrado que todos los bifosfonatos hasta ahora conocidos y empleados, probablemente el más recomendado y de elección sea el alendronato sódico, por su potente inhibición de la resorción ósea, reducción de los marcadores de remodelado óseo e incremento significativo de l densidad mineral ósea total, a nivel de la columna lumbar y la cadera. Es bien tolerado a dosis ya establecidas de 10 mg al día en ayunas y con abundante ingesta de agua (6 onzas).

A diferencia de otros bifosfonatos como el etidronato, el alendronato además de inhibir la resorción ósea no afecta la mineralización, con el consiguiente menor riesgo de osteomalacia. Se desconocen sin embargo los efectos de su uso a largo plazo.

Existen estudios que demuestran disminución del riesgo de fracturas con el empleo del alendronato, pero se requiere aún de un mayor número de ensayos prospectivos y aleatorizados que confirmen este efecto benéfico. No existe por otra parte evidencia epidemiológica que justifique el uso simultáneo de THS y otro agente antiresortivo.

El empleo del alendronato está limitado a las pacientes postmenopáusicas que tienen contraindicaciones absoluta para recibir THS o para aquellas que no desean tomarla.

La recomendación para la utilización de los bifosfonatos en osteoporosis en mujeres postmenopáusicas es de grado B, sustentada en estudios con evidencia epidemiológica de tipo II.

Calcitonina:

Otro fármaco antiresortivo es la calcitonina, que sabemos actúa por varios mecanismos en la que se evidencia en la disminución de la fosfatasa alcalina sérica y de la hidroxiprolina urinaria. Con ello, se reduce el número de fracturas vertebrales y por sus efectos analgésicos, produce también reducción del dolor lumbar, acelerando la calcificación de fracturas recientes.

La dosis utilizada son 50 unidades/día, durante 10 días cada mes. Se recomienda asociar 1 g/día de calcio como suplemento.

Su uso se encuentra reservado al igual que el alendronato a las pacientes que tienen contraindicación para recibir THS o no desean tomarla, siendo además una limitante adicional su costo y vía de administración (intranasal o subcutánea).

Fluoruro sódico:

La mayor experiencia se ha encontrado con al administración en dosis de 40-80 mg/día, con las cuales aumenta la densidad del hueso trabecular, aunque no la del hueso cortical. La administración simultánea de calcio minimiza los efectos de mineralización que han sido descritos, así como alteraciones del sistema hematopoyético o articular.

Aunque el hueso tratado con fluoruro puede ser menos denso que un hueso normal, el aumento sustancial de la masa de hueso trabecular tras la terapéutica, permite un aumento neto de la fortaleza ósea y la reducción de la ocurrencia en nuevas fracturas.

Tradicionalmente, se ha considerado al fluoruro como relativamente tóxico, más o menos el 30% de las pacientes pueden tener síntomas gastrointestinales y un 10% dolores en extremidades inferiores. Como su margen de seguridad es pequeño, las nuevas presentaciones que se encuentran en desarrollo son de liberación lenta y de menor biodisponibilidad, lo cual le proporcionaría un uso más seguro.

Conclusión:

La evidencia epidemiológica demuestra que la terapia hormonal de suplencia se asocia con un efecto benéfico sobre el riesgo de osteoporosis y fracturas postmenopáusicas, con una reducción aparente del riesgo de enfermedad coronaria. Es igualmente eficaz en la prevención y tratamiento de la atrofia genital y del síndrome uretral con un efecto favorable sobre la sintomatología del síndrome climatérico.

La indicación principal no debe ser por lo tanto únicamente la de prevenir los síntomas climatéricos, sino evitar las patologías derivadas del déficit estrogénico a mediano y largo plazo arriba mencionadas.

Otra indicación claramente establecida de la THS es la menopausia prematura (falla ovárica prematura) y la de origen quirúrgico por ooforectomía bilateral.

En las pacientes con osteoporosis y riesgo aumentado de fracturas que no desean la THR o ella está contraindicada quedan como alternativas los bifosfanatos o la calcitonina.

Si tratáramos de encontrar la paciente ideal a quien formular la THS, ésta sería la paciente histerectomizada con factores de riesgo para osteoporosis o enfermedad coronaria isquémica, sin embargo, con el debido seguimiento y ajustándonos a la sindicaciones y contraindicaciones de la THS, la mayoría de las mujeres postmenopáusicas sanas se verán beneficiadas con esta terapia.

El manejo integral de la menopausia debe ser multidisciplinario involucrando medidas preventivas, educativas y terapéuticas tanto hormonales como no hormonales que se traduzcan en una mejor calidad de vida para este grupo de mujeres.

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