Terapia de Suplencia Hormonal Durante la Menopausia y Riesgo de Cáncer

William Cárdenas N.
Médico Internista, Magister en Edpidemiología
Grupo Cardiológico de Occidente y Clínica de Occidente, Cali

La terapia de suplencia hormonal con estrógenos (TSH) para el tratamiento de los síntomas propios de la menopausia ha sido relacionada en la literatura médica con el riesgo de desarrollar dos tipos específicos de cáncer: cáncer endometrial y adenocarcinoma mamario.

La controversia relativa a carcinoma de endometrio realmente ya no existe y su examen reviste únicamente interés histórico. En tanto que la discusión sobre cáncer de mama sigue vigente y merece un examen más detenido.

Cáncer endometrial

Desde la cuarta y quinta década de este siglo se conocía la capacidad carcinogénica de los estrógenos sobre diversos tejidos y específicamente sobre el endometrio de los animales de laboratorio1,2. Durante la década de los 60 hubo un aumento masivo en la utilización de estrógenos en los Estados Unidos; tanto así que el valor de las ventas de Premarin (Ayerst) se cuadruplicó entre 1962 y 1973.

A principios de los 70 aparecieron comunicaciones que sugerían un aumento en la frecuencia del carcinoma endometrial5,6. Estas publicaciones y el trabajo de Siiteri, en el cual postulaba el papel de la estrona en la génesis del cáncer de endometrio7. Condujeron a dos grupos de ginecólogos norteamericanos, uno en California y otro en Seattle. A realizar sendos estudios de escasos y controles para examinar dicha hipótesis.

Riesgo de cáncer endometrial

Los resultados de ambos estudios fueron contundentes, con riesgo de cáncer endometrial 5 a 7 veces mayor en las usuarias de estrógenos que en las no usuarias. Estos trabajos fueron publicados en páginas adyacentes del New England Journal of Medicine en 19758,9 y tuvieron un efecto dramático sobre la prescripción de estrógenos no anticonceptivos en los Estados Unidos: el número de fórmulas de estrógenos dispensadas disminuyó a la mitad entre 1975 y 1980.

Después de estas publicaciones la literatura se llenó de estudios similares que confirmaron los hallazgos. Y que mostraron además que la mayor parte de la enfermedad inducida por el estrógeno correspondía a tumores en estadios tempranos y de grado celular poco agresivo11.

La información sobre este riesgo influyó los patrones de formulación y los médicos comenzaron a agregar progestinas al régimen estrogénico. Puesto que esta práctica sólo se generalizó hasta el final de los sesentas, es una década después, a principio de los noventas. Cuando ha sido posible evaluar su efecto y han aparecido estudios que demuestran que el tratamiento con progestina. Durante diez o más días de cada mes igual el riesgo de cáncer de endometrio en las usuarias de estrógeno con las mujeres que no lo toman12.

(Lea También: La Menopausia y Riesgo de Cáncer: Examen de la Evidencia)

Cáncer de Mama

El adenocarcinoma mamario no sólo es más frecuente que el endometrial, sino también más letal y además genera en las mujeres un impacto emocional difícil de medir13.

Muchos estudios epidemiológicos han proporcionado datos sobre indicadores indirectos de la acción de las hormonas endógenas sobre el cáncer de mama: El tumor es 180 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. La ooforectomía antes de los 35 años disminuye el riesgo en un 40% y la menarquia precoz lo aumentan, al igual que la menopausia tardía.

El primer parto a edad temprana es un factor protector asó como la multiparidad. Todos estos datos indican que el tumor es hormono-dependiente y que el número total de ciclos menstruales que una mujer tenga durante su vida puede afectar su riesgo de padecerlo13,14.

Con respecto a las hormonas exógenas, existen numerosos estudios sobre TSH pero la evaluación de sus resultados es compleja debido a una serie de factores: cambios seculares en el tipo de hormona, dosis y régimen de tratamiento; variaciones por país, región, edad y clase social. Los estudios europeos muestran, en general, un mayor incremento en el riesgo de cáncer de mama que los estudios norteamericanos.

No obstante, para cualquier lector de los estudios epidemiológicos es claro que el riesgo en el cual se incurre es modesto. Entre 1,3 y 2 veces mayor probabilidad de desarrollar adenocarcinoma mamario para las mujeres que reciben TSH que para las que no la toman (riesgo relativo 1,3-2,0)13,14. La magnitud de ese riesgo varía con la duración total del uso de la hormona, la condición presente o pasada del usado y con la edad cronológica de la mujer.

Puesto que el adenocarcinoma mamario es una enfermedad cuya frecuencia aumenta con la edad.

La interacción entre aumento del riesgo con TSH y edad ha despertado controversia, porque no es lo mismo multiplicar por dos el riesgo de una mujer de 39 años (70/100.000).

En el primer caso, el aumento del riesgo se traducirá en 70 casos adicionales de la enfermedad por cada 100.000 habitantes por año. Mientras que en el segundo serían 450 casos adicionales.

El informe de 16 años de seguimiento del Nurse`s Health Study publicado hace unos meses15 confirma los niveles de riesgo que hemos mencionado y establece. Sin lugar dudas, la interacción entre aumento de riesgo con TSH y edad de la paciente. Ofrece además información confirmatoria con respecto a un hecho del cual ya existía alguna evidencia. La adición de progestinas a la TSH sólo no protege contra el cáncer mamario sino que podría aumentar ligeramente el riesgo15.

Por otra parte, la misma cohorte del estudio de salud de las enfermeras. Ha proporcionado datos acerca del efecto protector que tiene la TSH contra la enfermedad cardiovascular en las mujeres postmenopáusicas. Datos que han sido corroborados por otros estudios de diversa índole16. Es necesario entonces examinar el riesgo incrementado de cáncer mamario a la luz de los beneficios cardiovasculares de la misma terapia.

La cardiopatía isquémica:

Es la principal causa de muerte para las mujeres mayores de 40 años en los países desarrollados. La tasa anual de mortalidad para ellas por dicha enfermedad, está alrededor de 300 muertes por cada 100.000 mujeres17. Ahora bien, la tasa de mortalidad por cáncer de mama está alrededor de 50 muertes por cada 100.000 mujeres por año13,17.

Si tenemos en cuenta que la protección ofrecida por la TSH contra la cardiopatía isquémica es alrededor de 50% (descenso a la mitad de la mortalidad). Podríamos calcular el beneficio absoluto en términos de número de muertes.