Dr César J Suárez C. M.D.
Médico Cirujano (Universidad Nacional)
Administrador Público, (ESAP)
Jefe de Programa de Primer Nivel, Ministerio de Salud
I. Generalidades
En nuestro país se ha presentado una transformación sustancial en la prestación de los servicios de salud a través de la organización de un Sistema de Seguridad social que reemplaza el Sistema de Salud.
Con este nuevo modelo se busca ante todo lograr la cobertura universal de la población con servicios de calidad, para superar las deficiencias que caracterizaron el funcionamiento del tradicional Sistema Nacional de Salud.
Las cifras de cobertura del Sistema de Salud, con sus tres componentes principales: Salud Pública, Seguridad Social y Medicina Privada, muestran a 1993 una distribución francamente preocupante: 40-45% de la población atendida por Salud Pública, 18% por Seguridad social y 5% por medicina privada, de manera que aproximadamente un 35% de los habitantes del país no tenían, a esa fecha, cobertura de servicios de salud.
El nuevo Sistema de Seguridad Social, buscando superar esas deficiencias, establece la obligación de afiliación gradual al sistema para todos los habitantes, objetivo que se espera cumplir en el año 2001. Para ello crea dos tipos de regímenes de afiliación: el régimen contributivo y el régimen subsidiado.
Al primero pertenecen todos los habitantes con capacidad de pago, quienes en conjunto con su empleador, o de sus propios ingresos, pueden cancelar el monto total de la cotización; y al segundo pertenecen aquello habitantes que no tienen capacidad de pago y a quienes el Estado financie en parte o en todo dicho monto. Los principios de la organización y funcionamiento del sistema de seguridad social son la universidad, la eficiencia, la solidaridad, la integridad, la unidad y la participación.
II. Organización
La estructura fundamental del Sistema de Seguridad Social se conforma como un trípode compuesto por:
a) El Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad social en Salud,
b) Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y c) Las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS).
La Dirección del sistema de Seguridad Social está en cabeza del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) ente compuesto por catorce (14) miembros, entre los cuales se mencionan los siguientes:
- Primero, Ministro de Salud
- Segundo, Ministro de Trabajo o su delegado
- Tercero, Ministro de Hacienda o su delegado
- Cuarto, Representante Legal del ISS
- Quinto, Representante de los profesionales del área de la salud(…)
Al Consejo Nacional de Seguridad Social se le asignan entre otras las siguiente funciones:
- Primero, Definir el Plan Obligatorio de Salud (POS)
- Segundo, Definir el monto de Cotización de los afiliados que es el porcentaje del salario que …debe pagar el afiliado contributivo (12.5% para 1995).
- Tercero, Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que es la cantidad de dinero …que se reconoce a las EPS por afiliado por año.
- Cuarto, Definir el valor por beneficiario del régimen subsidiado.
- Quinto, Definir los criterios de selección de beneficiarios del régimen subsidiado
Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) son las encargadas de la afiliación de los habitantes y del recaudo de las cotizaciones y son responsables por la prestación de los servicios a que tienen derecho los afiliados.
Por último, las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) son los establecimientos hospitalarios y similares encargados de la prestación directa de servicios a los pacientes.
III. Beneficios del Sistema de Seguridad Social
El Sistema de Seguridad Social, siguiendo el principio de equidad, establece un conjunto de servicios que son ofrecidos a los afiliados y que recibe el nombre de Plan de Beneficios.
Este plan se define como el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que el sistema general de seguridad social brinda a las personas con el fin de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica. El Plan de Beneficios está integrado por los siguientes componentes:
Acciones dirigidas a la comunidad genera en los campos de la promoción y la prevención que constituyen el Plan de Atención Básica (PAB)
Acciones de atención Asistencial a cada afiliado denominadas Plan Obligatorio de Salud. (POS)
Acciones de atención asistencial a los afiliados al régimen subsidiado denominadas Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) y dentro de éste, las acciones de atención de las mujeres en período de embarazo, y del menor de un año, constituyen el Plan Materno Infantil (PAMI)
Planes de atención complementaria
Atención de víctimas de catástrofes y accidentes de tránsito
Atención de accidentes de trabajo y enfermedad profesional (ATEP)
Las actividades de Plan Obligatorio de Salud se dirigen a cubrir las patologías de mayor prevalencia, las que tengan mejor relación costo/beneficio, a disminuir las principales causas de morbilidad y de mortalidad, y a disminuir los años de vida saludable pérdida (avisa) entre estas actividades se encuentran: Consulta médica general y especializada, consulta por otros profesionales de la salud, exámenes de laboratorio clínico, imágenes diagnósticas, intervenciones quirúrgicas y acciones de promoción y prevención.
Como puede deducirse, el Plan Obligatorio de Salud no comprende ni incluye la atención de ninguna patología específica, sino que, como su definición lo indica, está conformado por actividades y procedimientos que en general son ofrecidos a los afiliados.
IV. El Pos y la Mujer menopáusica
La Menopausia definida como un conjunto de manifestaciones clínicas y modificaciones fisiológicas originados en los cambios endocrinológicos derivados de la supresión de la función ovárica NO aparece discriminada en el Plan Obligatorio de Salud, de manera que las pacientes menopáusicas afiliadas a la seguridad social no podrán exigir en sentido estricto atención especializada por este motivo.
Sin embargo, algunas acciones de la atención multidisciplinaria de la menopausia si hacen parte del POS por lo cual son ofrecidas a este grupo de pacientes, entre ellas se mencionan: prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial; programas de ejercicio físico; consulta bien sea médica general, médica especializada o de nutrición, y algunas pruebas de laboratorio clínico.
Claramente no aparecen dentro del plan obligatorio de salud procedimientos como densitometría ósea, medicamentos de sustitución hormonal, algunas pruebas de laboratorio, y no está bien definida la asistencia psicológica.
En resumen la menopausia no está incluida como tal en el POS pero algunas de las actividades de su manejo si están incluidas de manera que pueda recibir una atención parcial dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud.
V. Conclusiones
Para el futuro será necesario la inclusión de las actividades integrales de la atención de la menopausia como componentes del Plan Obligatorio de Salud.
Para el efecto los profesionales de la salud deberán presentar la respectiva propuesta ante el Consejo Nacional de Seguridad social.
Las Asociaciones Científicas, las Facultades de Medicina y los profesionales de salud deben continuar con los esfuerzos encaminados a la difusión de las necesidades especiales de atención que exige este delicado período de la vida femenina.
