Osteoporosis Postmenopáusica: Etiología y Tratamiento

Guillermo Latorre Sierra, M.D.
Internista Endocrinólogo
Profesor Asociado III. Universidad de Antioquía

Definición:

La Osteoporosis Postmenopáusica (OP), es el más frecuente de los estados osteopénicos y de las enfermedades óseas metabólicas1, se dan en ambos sexos pero de manera más pronunciada en las mujeres2.

Se caracteriza por la disminución absoluta de la masa ósea por unidad de volumen de tejido con una relación normal de mineral a matriz ósea para la edad y sexo del paciente1,3-8. El hueso osteoporótico es histológico y mineralmente normal8, pero posee un deterioro de su microarquitectura que lo hace más frágil y por consiguiente con mayor riesgo de fracturarse luego de traumas mínimos o sin ellos1,3-8.

Factores de riesgo en las mujeres:

Son de dos tipos: 1) aquellos que inducen un bajo pico de masa ósea, por alteraciones en su acumulación y mantenimiento, y/o 2) los que conducen a una excesiva pérdida de la misma, luego de haberse obtenido el pico de masa ósea4,5,7.

En las mujeres se han identificado como factores de riesgo para Osteoporosis Postmenopáusica (OP): el envejecimiento y el déficit de estrógenos, la talla baja, pertenecer a las razas blanca y asiática, el bajo peso para la talla, amenorreas premenopáusicas, la menopausia prematura, el reposo prolongado en cama y el uso de corticosteroides; y se han postulado como posibles factores asociados: la historia familiar de OP, la nuliparidad, la baja ingesta de calcio, la hiperprolactinemia, el uso de análogos de larga acción de la LH-RH, el bajo consumo de calcio, el alto consumo de proteínas y fosfatos, y el consumo de cafeína, licor y tabaco2-5,7.

Formas clínicas primarias en la mujer:

El desarrollo de Osteoporosis Postmenopáusica (OP) es un proceso insidioso que es asintomático hasta que se hace manifiesto por una fractura ósea3,8. Con la consiguiente deformidad (cifo-escoliosis), pérdida de altura (estatura), pérdida dentaría e inhabilidades físicas con y sin dolor2,4,8.

La Osteoporosis Postmenopáusica (OP) es la mayor causa de morbilidad, mortalidad y costo médico en todo el mundo2,4 afecta una de cada 3 mujeres postmenopáusicas (mayores de 65 años)2,4. Las mujeres pierden a lo largo de su vida, alrededor del 30 a 50% de su masa ósea, mientras que los hombres sólo 2/3 de ésta cifra2.

En la mujer se pueden presentar las siguiente formas clínicas: OP idiopática juvenil, OP idiopática del adulto joven, Osteoporosis Postmenopáusica (OP) involucional tipo I o posmenopáusica (OPIP), OP involucional tipo II o senil (OPIS) u la OP involucional tipo III. Brevemente nos referimos a las tres últimas por se competencia de la Conferencia de Consenso sobre Terapia de Suplencia Hormonal durante la Menopausia.

1. OP involucional tipo I o posmenopáusica (OPIP)

Ocurre en mujeres dentro de los 15-20 años después de la menopausia2, compromete especialmente el hueso trabecular y de ahí se manifieste en los cuerpos vertebrales (como aplastamientos), el radio distal y la mandíbula.

En estos sitios la velocidad de pérdida ósea trabecular es 2-4 veces lo normal, especialmente en la fase inicial; pero la de hueso cortical solo ligeramente mayor que lo normal2,9,11. El recambio óseo puede encontrarse aumentado (25% de los casos), ser normal (45% de los casos) o aún estar disminuido (alrededor del 30% de los casos); no obstante en el último grupo inicialmente hay una fase de recambio acelerado2,9,11.

Fisiopatológicamente se la ha considerado que existe un defecto del osteoblasto inducido por el déficit de estrógenos2,9,11. Bioquímicamente se encuentra un metabolismo de la vitamina D secundaria o funcionalmente disminuido, una función paratiroidea y una absorción de calcio disminuidas; y una secreción de calcitonina aumentada22,6,9,11. En general, se considera que es consecuencia directa del déficit de estrógenos que ocurre fisiológicamente con la menopausia7,16.

2. La Osteoporosis Postmenopáusica (OP) involucional II o senil (OPIS)

Ocurre en mujeres y hombres mayores de 70 años, con una relación 2:1 y se manifiesta principalmente por fractura de fémur y de cuerpos vertebrales (una cuña)2,9,11. También son frecuentes las fracturas proximales de húmero, proximal y de pelvis2.

La OPIS virtualmente compromete a toda la población a medida que la fase lenta de pérdida ósea avance con el proceso de envejecimiento2,6. En la OPIS se pierde de manera proporcional los huesos trabecular y cortical, con una velocidad de pérdida ósea que es solo ligeramente mayor que lo normal2.

Bioquímicamente se encuentra un metabolismo de la vitamina D primariamente disminuido, una función paratiroidea aumentada y una absorción de calcio disminuida2,6,9,11. Lo más importante en este tipo OP es una disminución de la función de los osteoblastos con una disminución de la absorción del calcio (debida a bajas concentraciones de la vitamina D3), con un hiperparatiroidismo secundario11.

3. La OP involucional tipo III (OPI3)

Es poco reconocida y aceptada, no fue incluida en la clasificación inicial de Riggs BL y Melton LJ III2,6. Se dice que es un subtipo diferente de la OPIP, que compromete al 10% de las mujeres postmenopáusicas con aplastamientos vertebrales y que se caracterizan por tener niveles elevados de Paratohormona y un alto recambio óseo11. El tener niveles elevados de Paratohormona ha hecho que algunos autores la consideren una subclase de la tipo OPIS.

Pautas de manejo:

La forma más frecuente de Osteoporosis Postmenopáusica (OP) en la mujer es la OPIP y a ella nos referimos en especial, pero no exclusivamente, en éste capitulo; advirtiendo que sólo se presenta una visión introductoria ya que en la Conferencia de Consenso se hace énfasis en el manejo mediante la terapia de sustitución hormonal.

Este desorden es prevenible y en este campo donde realmente se deben intensificar las acciones para manejo racional de la enfermedad. Se pueden definir tres tipos de acciones para disminuir el riesgo de fracturas por OP, las dos primeras preventivas en si de ella y del riesgo de fracturas; y la tercera, terapéutica para OP y así preventiva terciaria de fracturas10.

1. Prevención primaria:

Obtención de una mayor masa ósea durante el proceso de adquisición en pico máximo, ésto se obtiene con una adecuada ingesta de calcio, con ejercicio, no fumando, no ingiriendo licor ni cafeína, corrigiendo estados patológicos y en lo posible no utilizando medicamentos que se asocian a un impedimento para la obtención del pico de masa ósea o que aumentan la pérdida de masa ósea durante la fase de adquisición de ella9,14.

2. Prevención secundaria:

Prevenir la pérdida ósea durante el período de tiempo que transcurre entre el pico máximo de masa ósea y el comienzo del hipogonadismo involucional de la mujer.

Existen muchas evidencias que la terapia estrogénica previene la pérdida de masa ósea inhibiendo la resorción ósea si se inicia en el período de tiempo en que comienza la involución ovárica, aún antes que se presente la menopausia.

También en éste nivel actúan los factores enunciados en prevención mamaria, pero el factor más importante es prevenir la aparición del hipogonadismo involucional; sólo esto ha demostrado que reduce inequívocamente las fracturas Osteoporosis Postmenopáusica (OP).

Advirtiendo que al administrar sales de calcio, como medida antiresorción se reduce en un 50% la dosis de estrógenos que son necesarias para prevenir la pérdida ósea. En pacientes con contraindicaciones para el uso de estrógenos pueden usarse otras medidas antiresorción como la calcitonina, los esteroides anabólicos, la vitamina D y tal vez en un futuro próximo, de manera más amplia, los bifosfonatos2,4,7,9,11,13,15

3. Prevención terciaria:

Una vez establecida la OP, existen múltiples maneras de prevenir fracturas óseas, de ellas tres claman una importancia vital.

En primer lugar de nuevo los estrógenos ya que ha sido claramente demostrado que aumentan la masa ósea en mujeres postmenopáusicas.

Segundo lugar está la administración de sales de calcio, las cuales actúan tardíamente en la postmenopausia, 5 a 7 años después convirtiéndose en este período de tiempo en el principal factor en la prevención terciaria, aún más importante que la sustitución estrogénica.

En este momento de la enfermedad, ya básicamente se utilizan son regímenes que estimulen la formación ósea, como el fluoruro de sodio, la hormona paratiroidea y algunos factores de crecimiento tisulares2,4,7,9,11,13,15. Y en tercer lugar, para prevenir fracturas en este nivel se encuentran aquellos que impiden la caída de los ancianos: mejorar la audición, la visión y el soporte corporal con apoyos tipo bastón.

Referencias

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