Climaterio y Ejercicio
Revisión de Tema
*Javier E. Santos González; *Jefe del Departamento
de Climaterio y Osteoporosis.; Luis Fernando
**Rentería Cabrera, Alonso Ordóñez Zavala;**Gineco-obstetras
del Curso de Postgrado de Climaterio y Osteoporosis
El climaterio femenino es definido como la transición de la fase reproductiva a la no reproductiva1.
El conocimiento de esta etapa de la vida es de gran importancia en el mundo de hoy dada la creciente población involucrada2. Las amplias perspectivas en prevención asociadas a las principales causas de morbimortalidad femenina y su relación con la productividad y la calidad de vida de esta población.
Su enfoque integral incluye en la terapéutica: Medidas generales de nutrición, estilo de vida, salud psicológica, ejercicio y medicamentos para la terapia hormonal de suplencia. Inhibidores de la resorción ósea, estimulantes de la formación ósea, hipolipemiantes, de acción adrenérgica y dopaminérgica para el manejo especial de síntomas asociados, sedantes e inmunizaciones.
El ejercicio físico ha adquirido cada vez mayor importancia dentro de la terapéutica en el climaterio dado que se ha demostrado que por sí solo modifica factores de riesgo tan importantes como las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el desarrollo de osteoporosis con fracturas posteriores.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en mujeres3. El riesgo cardiovascular se refiere a enfermedad isquémica del corazón, enfermedad de circulación pulmonar, y a enfermedad cardiovascular periférica.
El origen de todas estas afecciones es la Ateroesclerosis, el 46% de las mujeres sufrirá de morbilidad por patología cardiovascular y el 23% morirá por esta causa4 lo que representa 100.000 muertes al año en USA5 La modificación de estos riesgos por manejo integral del climaterio disminuye el riesgo de ECV de 1,3 a 0,59 con estudios que varían de 0,16 a 0.83 en la literatura6-7.
La osteoporosis afecta al 80% de las pacientes climatéricas:
Causa fracturas en un 30% serán vertebrales y el 35% serán fracturas de cadera éstas últimas con una mortalidad del 35% al año de producidas.
El manejo integral del climaterio disminuye estos riesgos al estabilizar el metabolismo óseo (MO), mantener la densidad mineral ósea (DMO) y ocasionalmente elevar de manera discreta la masa ósea.
Lo anterior disminuye el riesgo de fractura de 0.7 a 0.27 con estudios que varían de 0.2 a 0.66.
La modificación de factores de riesgo que mejoran directamente la calidad de vida, productividad, morbilidad y mortalidad de las pacientes climatéricas. Justifica su enfoque integral que no solamente incluye medicamentos sino también medidas específicas habituales como el ejercicio.
Vamos a desarrollar a continuación los principales factores que hacen de la actividad. Física regular (ejercicio físico) una medida completamente ideal.
Acciones Específicas
Se ha demostrado los efectos positivos del ejercicio sobre las enfermedades cardiovasculares8-9, el mantenimiento de peso10, el mantenimiento de la fortaleza y el metabolismo muscular11 y en la prevención de la osteoporosis12.
Además mejora los trastornos del sueño, reguliza el tránsito intestinal, disminuye en general los síntomas vasomotores y el estrés.
Enfermedad Cardiovascular
Los principales riesgos para enfermedad coronaria incluyen hipertensión, hiperinsulinemia y resistencia la insulina, acumulación de grasa abdominal, vida sedentaria y dislipidemias13.
Se ha demostrado que el ejercicio estabiliza niveles de lípidos principalmente de liproproteínas de baja densidad (LDL), regulariza la tensión arterial, disminuye la acumulación de grasa a nivel abdominal y por ende la resistencia a la insulina al cambiar el estilo sedentario de vida14.
Acondicionamiento Cardiovascular
El acondicionamiento cardiovascular debe ser el objetivo principal de la mayoría de los programas de ejercicio, y es la respuesta corporal toral que resulta en la capacidad del individuo para mantener un período prolongado de actividad física.
La forma usual consiste en un programa de baja intensidad de por lo menos 30 a 60 minutos, 3 a 4 veces por semana.
Una variedad de programas pueden lograr este objetivo, pero todos están diseñados para mejorar la capacidad aeróbica, o la capacidad del cuerpo para suministrar oxígeno adecuadamente para permitir una actividad prolongada.
El acondicionamiento general incluye; acondicionamiento cardiovascular, prevención de pérdida ósea, control de peso, fuerza flexibilidad y coordinación.
El ejercicio programado tiene un impacto sobre cada una de esta áreas y es el medio más útil para lograrlo14-15.
No obstante que la ECV es la principal causa de muerte entre mujeres postmenopáusicas, la investigación sobre su prevención ha sido relativamente escasa. La prevalencia de factores de riesgo tales como tabaquismo e hipertensión permanecen altos entre mujeres de E.U.
Además, factores comunes en las mujeres incluyendo embarazo, oforectomía, menopausia, y uso de hormonas esteroideas parecen tener un impacto sobre el riesgo de enfermedad coronaria cardíaca que son frecuentemente poco entendidos.
Mientras la terapia hormonal postmenopáusica es cada vez más recomendada para la prevención de enfermedades coronaria cardíaca. El impacto potencial de medidas no farmacológicas tales como cambios en la dieta. Ejercicio suprimir tabaquismo, antioxidantes adquieren más importancia a pesar de que han sido relativamente porco estudiados17.
Las personas físicamente activas tienen menor frecuencia de enfermedad coronaria, y cuando esto ocurre, lo hace de forma más leve y a mayor edad que en personas sedentarias. Además de mejorar múltiples factores relacionados con el bienestar físico, el ejercicio modifica los factores de riesgo vascular18 – 19.
El ejercicio repetido depleta el oxígeno celular y coloca al cuerpo en estado de estrés.
En respuesta a este estrés, el cuerpo gradualmente incrementa la capacidad de depósito de oxígeno en las células por incremento del número de mitocondrias. A un programa más prolongado, mayor es la respuesta. En el laboratorio, esto es referido como capacidad aeróbica y es medida por la determinación de la máxima captación de oxígeno (VO2max).
Por acondicionamiento aeróbico, el individuo puede incrementar su VO2maz. La incrementada entrada de oxígeno permite al individuo prolongar su ejercicio u otra actividad física y realizarla más eficientemente. Cuando el ejercicio es prolongado lo suficiente para depletar el oxígeno celular, la vía anaeróbica comienza a dominar, con la resultante formación de ácidos láctico.
Cuando el nivel de ácido láctico (medido como lactato en suero) se incrementa, es una indicación de que el máximo nivel de acondicionamiento aeróbico se alcanzó. En esta situación, el individuo tiene mayor dificultad para realizar actividad física y el agotamiento es inminente.
La medición de la frecuencia cardiaca durante el ejercicio es un método excelente para evaluar el acondicionamiento cardiovascular, y estimar el VO2 max. Al mejorar la condición cardiovacular, la frecuencia cardíaca se estabilizará en un nivel de ejercicio.
Es posible establecer la frecuencia cardiaca en la cual el acondicionamiento se desarrolla, este valor puede ser calculado mediante una fórmula simple:
60 a 80% de (220 menos edad) igual a objetivo de rango de frecuencia cardíaca basado sobre la edad y luego encontrar un programa confortable que ayude a cada paciente a alcanzar este objetivo. Por ejemplo, una mujer de 35 años tiene un objetivo de frecuencia cardiaca de 111(60% de 220-35) a 148 (80% de 220-35) latidos por minuto.
Esto debe ser mantenido por un periodo de al menos 20-30 minutos y repetidos 3 veces por semana. Siguiendo este programa de ejercicio, al promedio de mujeres le tomará 12 o más semanas desarrollar acondicionamiento significativo15.
La aptitud cardio-respiratoria disminuye, tanto en hombres como en mujeres, con la edad. Reduciéndose el VO2 max entre 1% anual y 5.5% cada 10 años, entre los 35 y 75 años de edad, esta reducción tiene que ver con la edad y no con la menopausia en sí, y es menor en personas físicamente activas.
Los atletas que continúan entrenando pierden función aeróbica con mejor rapidez entrenando pierden función aeróbica con menor rapidez que las personas sedentarias. No obstante, la función decrece progresivamente, quizá 0.3 ó 0.4ml/kg/min/año.18-19.
El ejercicio de alta intensidad no es práctico para la mayoría de las mujeres mayores. Las investigaciones han demostrado que este tipo de programas de entrenamiento conduce a más quejas de incomodidad, lesión musculoesquelética y desgaste.
Sin embargo el ejerció intenso puede no ser necesario para mejorar el estado de salud. El ejercicio aeróbico moderado (bicicleta o caminata en banda sinfín) mejora la condición cardiorrespiratoria en mujeres postmenopáusicas.
El estudio de Lindheim y cols 20 demostró una significativa mejoría en VO2 max de 9%, y un incremento en el tiempo total de ejercicio de un grupo de pacientes postmenopáusicas después de 6 meses de ejercicio aeróbico.
Las manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular:
Aparecen tarde en la vida de las mujeres y parecen ser confusas por múltiples factores adicionales tales como el uso de anticonceptivos orales, estado menopáusico y reemplazo de estrógenos.
El beneficio promedio de acondicionamiento en mujeres para todas las causas de mortalidad es el doble para mujeres que para hombres. Es poco claro si las razones para esto están relacionadas a la actividad física solamente o a variables adicionales.
Mientras tanto, los beneficios de la actividad física regular para mujeres en esta y muchas otras áreas claramente exceden a los riesgos21.
La enfermedad cardiovascular representa el 52% de todas las causas de muerte en mujeres. En la postmenopausia hay un incremento en el colesterol total del plasma y lipoproteínas de baja densidad, mayores niveles de triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad, y niveles ligeramente más bajos de lipoproteínas de alta densidad.
La incidencia de enfermedad cardiovascular se incrementa rápidamente siguiendo a la menopausia y esto se explica por estos cambios en lípidos y lipoproteínas. El estrógeno oral incrementa las lipoproteínas.
El estrógeno oral incrementa las lipoproteínas de alta densidad, disminuye las lipoproteínas de baja densidad y el colesterol total. Esto explica, en parte, la reducción observada en morbilidad y mortalidad de enfermedad cardiovascular, con el uso de estrógenos durante la postmenopausia.
Es un estudio de Lindheim y cols 20:
Se comparó los efectos independientes del ejercicio y los estrógenos sobre los lípidos y lipoproteínas en mujeres postmenopáusicas, encontró que el ejercicio sólo estuvo asociado con una significativa disminución del colesterol total de 5.2%, disminución de triglicéridos 2%, y lipoproteínas de baja densidad 10%, así como un significativo incremento en la relación HDL/LDL.
La combinación de estrógenos y ejercicio no supera los efectos de los estrógenos o ejercicios solos, sobre los índices de lípidos y lipoproteínas22. El aumento de lipoproteínas de alta densidad secundario al ejercicio parece debido aun aumento de actividad de la proteinlipasa, enzima que se encuentra en el músculo esquelético en grandes concentraciones.
Las mujeres físicamente activas tienen un efecto cardioprotector, que iguala su riesgo coronario al de las mujeres sedentarias 10 años menores de edad.
Persiste la controversia de los efectos del ejercicio aeróbico en personas con hipertensión esencial. Lindheim 20. Encuentra disminución de 4.8% en presión sanguínea sistólica después de 6 meses de ejercicio, sin diferencia significativa en la presión diastolica.
Sin embargo, la mayor parte de las evidencias indican que es beneficio. A mayor presión sanguínea y menor actividad de la paciente, mayor probabilidad de reducción de la presión sanguínea con el ejercicio. Para pacientes sedentarios suele ser más benéfica la actividad moderada que la extenuante.
Por lo general, el ejercicio puede intentarse antes de la medicación, a menos que la hipertensión sea grave.
Estos estudios longitudinales de entrenamiento con ejercicio también ha apoyado el uso del ejercicio aeróbico.
Un resumen de esta evidencia se encuentra en el meta-análisis de Hagberg de 25 estudios. El cual mostró reducción promedio de la presión sanguínea de 10.8/8.2 mmHg después de entrenamiento aeróbico. A menudo se sugiere que la reducción en la presión sanguínea en relación con el ejercicio realmente es resultado de la pérdida de peso o de otros cambios en el estilo de vida.
Muchos de los pacientes el ejercitarse disminuye el consumo de tabaco y alcohol, y duermen mejor. Aunque Hagberg, no encuentra correlación significativa entre cambios de peso y reducciones de presión sanguínea.
La actividad aeróbica es la indicada para pacientes hipertensos porque induce incrementos más pequeños de la presión sanguínea durante el esfuerzo y mejora el perfil de lípidos, mientras que con ejercicio de resistencia la presión sanguínea puede alcanzar niveles muy elevados.
No hay evidencia de que la edad influya en el grado de reducción de la presión sanguínea. Gordon y cols. Concluyeron que el ejercicio de intensidad modeladora (60.85% de la frecuencia cardiaca máxima) puede ser tan eficaz como el de la intensidad elevada, o quizá más.
Por lo general, cuando la paciente tiene hipertensión leve, si la presión se mantiene elevada pero parece responder al ejercicio, o si es aparente una tendencia favorable como la pérdida de peso asociada, se pospone la farmacoterapia.
(Lea También: Prevención de la Osteoporosis)
La seguridad es una preocupación evidente cuando se prescribe ejercicio a alguien con hipertensión:
Especialmente grave. El punto principal es saber si se debe hacer prueba de esfuerzo.
Si la paciente está sana y el ejercicio se comienza en forma gradual, no se necesita la prueba de ejercicio antes de los 50 años de edad, a menos que haya hiperlipidemia significativa o antecedentes familiares de Enfermedad Arterial Coronaria prematura, por lo general, la Enfermedad Arterial Coronaria se manifiesta primero como angina; rara vez la muerte súbita es dato inicial, especialmente cuando se utiliza un régimen de ejercicio gradual.
Incluso individuos mayores, los cuales no planean la continuación hacia una actividad extenuante, no necesitan la prueba de esfuerzo, excepto cuando están dentro de los grupos de alto riesgo.
Sin embargo, es indispensable evaluar a los diabéticos si son mayores de 40 años ya que tiene mayor incidencia de isquemia silenciosa, que los no diabéticos.
Al igual que con otras precauciones, es indispensable educar a todos los pacientes sobres la práctica segura del ejercicio, en especial acerca de los signos de angina u otros síntomas isquémicos.
Quienes tienen Enfermedad Arterial Coronaria deben ejercitarse sólo bajo supervisión médica, recibir asesoría detallada y nunca exceder el 85% de la frecuencia cardíaca límite.
Cuando un hipertenso hace ejercicio y toma medicamentos, debe considerarse la interacción de esta formas de tratamiento.
Se ha demostrado que el propanolol diminuye las lipoproteínas de alta densidad. Este efecto en el perfil de lípidos puede constituir una preocupación si el paciente está tomando el fármaco por tiempo prolongado 18-19.
Mantenimiento de Peso y Obesidad
Treinta al cuarenta por ciento de las mujeres adultas jóvenes son obesas, definidas como un índice de masa corporal mayor de 26. Las causas de la obesidad son multifactoriales siendo ambientales y genéticas.
El aumento de la edad se ha relacionado con el incremento de la acumulación de grasa en la región superior y central del cuerpo (Obesidad Superior). Este tipo de obesidad se ha asociado a mayor morbilidad cardiovascular 23. La actividad de la Lipoprotein lipasa (LPL) se altera con la edad, en la menopausia su actividad disminuye principalmente a nivel abdominal y femoral.24.
El ejercicio aeróbico promueve la disminución de las grasas en la obesidad superior en programas mínimo de 9 semanas 25.
La efectividad del ejercicio en promover la pérdida de grasa y la disminución de la obesidad:
Se debe a diferentes mecanismos como el aumento del consumo de energía, incremento de la actividad metabólica y alteración de la composición corporal basal.26.
La pérdida de peso con el ejercicio es lenta y no es conveniente que las mujeres que inician un programa de ejercicio pretendan lograr una rápida pérdida de peso. Dependiendo de la intensidad toma una hora utilizar 300-600 calorías.
El promedio de gasto de caloría en diferentes actividades físicas en mujeres de 60 a 70 kg, es por ejemplo: en bicicleta a 9.4 mph, se produce un gasto de 7.0 cal/min, caminando a 3 mph un gasto de 4 cal/min, andando se produce un gasto de 11.5ª 14 cal/min, subiendo escaleras 8.4 cal/min. Si la mujer pesa menos, la utilización será ligeramente menor, y si pesa más el gasto se incrementará.
Posterior al período de ejercicio; la elevada frecuencia cardiaca y metabolismo pueden utilizar de 50-100 calorías adicionales durante los 10-20 minutos que le toma al cuerpo regresar al estado normal15,27.
El gasto de 3.500 calorías es requerido para perder una libra de grasa. Estas calorías serán quemadas en 5-10 sesiones de ejercicio, asumiendo que las mujeres no incrementen la ingesta calórica. En adición, hipertrofia muscular ocurrirá en las fases tempranas del ejercicio, y ya que el músculo representa el doble que la grasa por unidad de volumen, una paciente puede perder grasa sin perder peso.
Algunas mujeres intentarán perder peso con dieta anérgica:
Mientras están en un programa de ejercicio aeróbico, y esto debe ser evitado ya que el resultado de pérdida de energía hará el ejercicio más difícil y puede resultar en una sensación de fatiga que prohíbe más ejercicio. Un mejor método es reducir solo ligeramente la ingesta calórica después de establecer un hábito de ejercicio; luego, gradualmente incrementar esta reducción en varias semanas o hasta que en la sensación de cansancio no persista más de 2 horas después del ejercicio.
En un estudio de Lamarche y cols 27 sobre mujeres obesas en programas de ejercicio de 6 meses, se observó una significativa mejoría en el metabolismo de carbohidratos y lípidos, demostrado por una disminución en la concentración de insulina en plasma, posterior a la ingestión de glucosa.
Y niveles en plasma más bajos de colesterol y lipoproteínas de baja densidad, e incremento de la relación HDL/LDL. El grupo que mostró una disminución de grasa corporal con ejercicio también tuvo mejoría significativa en el metabolismo de carbohidratos y lípidos.
La masa muscular disminuye con la edad.
El aumento de masa muscular al aumentar el consumo energético basal, disminuye el tejido adiposo. La tolerancia a los carbohidratos es mejor en personas activas físicamente. Diabetes y Obesidad son dos factores de riesgo cardiovascular importantes que mejoran con el ejercicio19.
Se debe educar a las pacientes que la grasa es pérdida mucho más efectivamente por ejercicio que por dieta, y la efectividad del ejercicio en promover la pérdida de grasa resulta de varios mecanismo, incluyendo gastos de energía, tasa metabólica y composición alterada. Molé y cols.- mostraron que el ejercicio revirtió la tasa metabólica invertida producida por severa restricción calórica.
Bogardus señala que la tasa metabólica en reposo correlaciona directamente con la masa libre de gras. Esto sugiere que una mujer con más músculo por unidad de volumen tendrá una tasa metabólica mayor que una mujer obesa del mismo peso16.
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