Revisión de Tema
Pío Iván Gómez Sánchez; Director. Dpto. Ginecología
y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia.
Coordinador Unidad de Planificación Familiar del
Instituto Materno Infantil de Santafé de Bogotá.
Resumen
Las mujeres premenopáusicas requieren servicios adecuados de planificación familiar por que en este grupo se presenta un alto índice de gestaciones indeseadas, morbilidad materna e incluso malformaciones fetales.
Hoy casi no existen contraindicaciones pare le uso de ningún método de planificaciones, incluso los hormonales pueden usarse en mujeres mayores de 45 años sin factores de riesgo; son muy útiles los métodos definitivos (ligadura de trompas o vasectomía), los cuales pueden hoy realizarse con anestesia local y con técnica de mínima invasión.
El mejor método es el que la mujer o la pareja escoja luego de la consejería donde se explicarán todos los métodos con ventajas y desventajas, eficacia, costos e individualización de acuerdo con el riesgo reproductivo de cada persona.
Palabras claves: Contracepción, climaterio, período.
Summary
Premenopausal women require adequate services in family planning, because over this group take place a series of pregnancy alterations, such as undesired pregnancy, maternal morbidity and even malformed fetuses.
Actually there are virtually no age contraindications for any family planning method use, and even hormonal methods may safely be used on womenover 45 years old without risk factor. Definitive method are very useful, and vasectomy and tubal ligation can actually be performed under local anesthesia and a minimal invasion.
The best method is the one the woman or couple select after counseling, in wich it must be explained all contraception methods, with and disadvantages, efficacy, cost, in an individualized way, according with every person reproductive risk.
Key Words: Contraception, climateric period.
I. Introducción
El tema de planificación en el climaterio, se ha caracterizado por una relativa ignorancia. Los datos de riesgo y beneficio de los numerosos métodos son limitados e incompletos y frecuentemente contradictorios, especialmente en lo referente a anticoncepción hormonal.
El vertiginoso crecimiento de la población mundial, coloca más en evidencia las diferencias socioeconómicas entre los países desarrollados comparados con los llamados en vía de desarrollo, de tal manera que encontramos que cerca del 85% de los niños que nacen en el mundo.
El 95% de las muertes de lactantes y el 99% de las muertes maternas, ocurren en países del tercer mundo. Calculándose que cada minuto muere en alguna parte del tercer mundo una mujer como consecuencia de un aborto o un parto 1.
Las muertes de mujeres se concentran en los extremos de la vida fértil, entre adolescentes y perimenopáusicas multíparas y es en estos grupos donde aparecen más gestaciones indeseadas.
El promedio de vida de la mujer ha venido incrementándose:
Desde 28 años para el mil de nuestra era, pasando por un promedio de 40 años hacia 1850 y de 60 años para 1900, calculándose un promedio de 40 años hacia 1850 y de 60 años para 1900. Calculándose un promedio de vida de 80 años para el año 20002.
A comienzos del siglo XXI habrá en Colombia cerca de 3.5 millones de mujeres mayores de 49 años (750.000 en Santafé de Bogotá)3. Si tenemos en cuenta que la mayoría de mujeres entre los 40 y 50 años, tienen vida sexual activa y satisfactoria, sin disminución de la libido (55%).
Con frecuencia coital de más de dos veces por semanal (64%), respuesta orgásmica (94%), que el 95% de las mujeres en esta edad cuyos ciclos son regulares ovulan y el 34% de las que tienen oligomenorreas. Aún en quienes se ha documentado aumento de hormona folículo estimulantes también ovulan, es indudable la necesidad de planificación familiar eficaz en este grupo etáreo.
Se debe insistir que la mujer debe planificar hasta un año después de haber tenido el cese definitivo de la menstruación por la posibilidad de ovulación.
Siendo hoy día la planificación una necesidad en este grupo etáreo y conociendo que en el cuerpo médico en general. Existe temor a recomendar determinados métodos de planificación, queremos hacer esta revisión de los métodos disponibles.
II Riesgo reproductivo en el Climaterio
En la premenopausia se sabe que el riesgo de una gestación es mayor, generalmente por presentar la mujer enfermedades subyacentes (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia) o hábitos adquiridos (tabaquismo), documentándose una mayor morbimortalidad maternofetal.
III. Métodos Contraceptivos
No existe un método ideal para la mujer premenopáusica, siendo el mejor método el que la mujer o la pareja escoja. Una vez haya recibido consejería completa sobre todos y cada uno de los métodos disponibles, conociendo eficacia, efectos secundarios. Contraindicaciones y complicaciones de acuerdo con el riesgo reproductivo específico de la mujer 4.
Planificación Familiar Natural
Dentro de este grupo están el método del ritmo, moco cervical, temperatura y sintotérmico.
En la premenopausia no son muy útiles, ya que su efectividad que de por sí es baja, se reduce más en estas mujeres por los desarreglos menstruales característicos del climaterio, que dificultan su aplicación. Sin embargo en aquellas que no desean otro método por miedo a los efectos secundarios o por motivos religiosos, se debe hacer consejería adecuada del método, vigilancia frecuente y participación del compañero sexual.
Los métodos como coito interrumpido Y duchas postcoito no son recomendadas por ser completamente ineficaces 5.
Métodos de Barrera
En nuestro medio son de poco uso el diafragma, esponja vaginal y capuchón cervical, quedando en este grupo sólo disponibles, el condón masculino (el femenino aún no ha llegado al país) y los espermicidas 4.
En Colombia ha habido aumento en el uso de métodos de barrera, en parte por la campaña que los promueve (especialmente al condón), como métodos que disminuyen el riesgo de enfermedades sexualmente transmisibles.
La eficacia depende del uso correcto, debiendo indicarse a la mujer, el tiempo requerido previo a la relación para el uso de espermicidas. El no uso de duchas vaginales postcoito hasta seis horas luego del último contacto sexual. Igualmente se debe indicar al compañero sexual, igualmente se debe indicar al compañero sexual el uso correcto del condón. Recordándole su aplicación en máxima erección, su retiro inmediatamente después de eyaculación. Y el evitar lubricación con sustancias como vaselina que al degradar el látex, permite más fácilmente que se rompa el condón en el coito. Como también recomendar almacenar los condones en un sitio fresco y no en sitios poco ventilados, pues el calor degrada el látex 4.
Los métodos de barrera ven aumentada su efectividad con el incremento de la edad y pueden ser una buena opción en la premenopausia al no tener efectos sistémicos.
Con adecuada motivación por parte de la pareja, buena consejería de su adecuado uso, puede ser eficaces y pueden ser vistos con optimismo, especialmente si la vida sexual activa es esporádica y no requiere planificación permanente.
Dispositivo Intrauterino (DIU)
El dispositivo intrauterino (DIU), tiene algún rechazo por una pequeña parte del cuerpo médico. Aal recordar como mecanismo de acción, el impedir la implantación del óvulo ya fecundado (blastocisto). Sin embargo, hasta el día de hoy ningún estudio ha podido demostrar lo anterior y la mayoría de datos sugieren como último mecanismo de acción, el impedir la fecundación 4.
En la mujer premenopáusica que ha completado su familia, pero que tiene contraindicaciones para uso de contraceptivos hormonales o esterilización quirúrgica, el DIU está indicado, al igual que en la mujer que ha venido utilizándolo sin complicaciones. Algunos estudios reportan menor riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en la mujer multípara mayor.
Los dispositivos hormonales, como la T con progestágeno ha mostrado en algunos estudios preliminares, que pueden revertir la hiperplasia endometrial, disminuir el sangrado y minimizar el riesgo de EPI en la perimenopausia.
Contracepción Hormonal
El avance en anticoncepción permite el uso de hormonas para tal fin en preparados para uso oral, intramuscular, implantes subdérmicos, anillos vaginales, en dispositivo intrauterino y parches cutáneos.
En Colombia disponemos actualmente de anovulatorios orales de bajas dosis, con progestágenos potentes. Implantes subdérmicos no biodegradables de Levonorgestrel e inyectables.
La discusión siempre ha sido por los riesgos de la contracepción hormonal, especialmente se trata de una mujer perimenopáusica, sin embargo, debemos tener en cuenta que actualmente las dosis hormonales de los preparados se ha minimizado a tal punto que los riesgos obedecen a los factores asociados como: enfermedades preexistente y tabaquismo, más que a los riesgos obedecen a los factores asociados como: enfermedades preexistentes y tabaquismo, más que a los preparados hormonales.
Además el riesgo de muerte de todos los métodos contraceptivos, es menor que el producido pro embarazos y nacimientos no deseados 6.
En Israel el grupo del Dr. Sargill 7, hizo el trabajo prospectivo, documentando ventajas en las mujeres premenopáusicas utilizando anovulatorios trifásicos de bajas dosis como: prevención de pérdida ósea, eliminación de oleadas de calor, mejoría de disturbios psicosensoriales y no encontró alteraciones en el metabolismo de lípidos o carbohidratos, ni en factores de coagulación, como tampoco incremento en las cifras de presión arterial.
Las preparaciones de bajas dosis pueden ser formuladas por encima de los 45 años, si no hay factores de riesgo como: tabaquismo, hipertensión arterial, obesidad, hiperlipidemia y/o diabetes.
La minipíldora, implantes subdérmicos de levonorgestrel e inyectables de depósito, son seguros en la premenopausia, pero pueden producir amenorrea o sangrados genitales erráticos por la falta de estrógeno en su composición, además los progestágenos de depósito, pueden alterar las lipoproteínas de alta densidad.
Esterilización Quirúrgica
La anticoncepción quirúrgica voluntaria (AQV), en la mujer perimonopáusica es un métodos definitivo muy socorrido en este grupo etáreo, donde además debe incluirse en la consejería la opción de AQV para el compañero sexual (vasectomía). En la mujer perimonepáusica con alto riesgo quirúrgico puede optarse por la ligadura de trompas con anestesia local, método que está al alcance de cualquier institución, por requerir equipos sencillos y con entrenamiento adecuado puede hacerse en escasos minutos con la paciente despierta, obviando riesgos por anestesia o por un procedimiento mayor.
La vasectomía sin bisturí es una técnica que ha disminuido la morbilidad de la técnica clásica y que por su sencillez, bajo costo y uso de anestesia local se convierte en una herramienta muy útil en las parejas que no desean tener más hijos.
Bibliografía
- 1. Grimes D. Anticoncepción. Clínicas de Obstetricia y Ginecología. 1989; 2: 298.
- 2. Tyrer L, Salas J. Problemas Anticonceptivos propios de Estados Unidos. Clínicas de Obstetricia y Ginecología. 1989; 2: 299.
- 3. Centro Colombiano Regional de Población. Ministerio de Salud de Colombia e Institute for Resource Development/Westinghouse; Tercera Encuesta Nacional Prevalencia del uso de Métodos de anticonceptivos y Primera de Demografía y Salud, 1986.
- 4. Gómez PI. Planeación Familiar. Memorias Quinta jornada de Ginecología y Obstetricia. Clínica Hospital Fray Bartolomé de las Casas. 1989; 93-108.
- 5. Tatu HJ, Connell EB. Barrier Contraception: A Compehensive overview, Fertil Steril 1981; 36: 1.
- 6. Shargill A. Hormone replacement therapy in perimenopausal women with a triphasic contraceptive compound: a three-year prospective study. Int J Fertil 1985; 30: 15.
