Revista de Menopausia: Resúmenes Bibliográficos, Volumen 3 No. 2

The USE of Transvaginal Ultrasonography in the Evaluation of Postmenopausal Endometrium.   

Katherine Miller Bass, M.D., M.H.S.  Postgraduate Obst. & Gynecol. 1996; 16 (22)

La presencia de sangrado uterino post menopáusico debe ser motivo de preocupación, si se tiene en cuenta que hay reportes en la literatura entre el 10 y el 20% de estas mujeres pueden presentar carcinoma de endometrio. Con el empleo cada vez más frecuente de la terapia de reemplazo hormonal (THR), el sangrado post menopáusico se ve con mayor frecuencia. La norma o regla de oro para evaluar estos problemas continúa siendo la obtención de material para estudio histológico. En los últimos años ha venido ganando aceptación el empleo de la ecografía transvaginal, sin embargo los métodos debemos tener muy claro sus indicaciones y sus limitaciones.

En manos de ecografístas competentes la medición del grosor endometrial es confiable y repoducible. La literatura disponible concuerda en que mujeres con sangrado post menopáusico que no están recibiendo THR, endometrio con grosor menor de 5 mm se puede descartar anomalías endometriales serías. Sin embargo como carcinoma de endometrio se ha reportado con endometrios alrededor de 5 mm, no es aconsejable considerar el ultrasonido como alternativa para la biopsia del endometrio. Puede ser de gran utilidad en cerca del 10% de mujeres que presentan estenosis cervical o que rehúsan la toma de biopsia en el consultorio. En mujeres con endometrios que presenta grosor mayor de 5 mm y sin duda aquellos cuyo grosor sobrepase los 8mm deben ser sometidas a biopsia o dilatación y raspado.

La efectividad de la ecografía transvaginal:

Para detectar anormalidades endometriales en aquellas mujeres que están recibiendo THR o tamoxifeno está muy bien documentada. Todavía no está claro cuál es el grosor límite del endometrio para indicar la toma de biopsia en este grupo de mujeres, por lo tanto se considera que hace falta más estudio para determinar el papel que juega la ecografía transvaginal en manejo de pacientes que reciben THR o Tamoxifero.

En la actualidad se busca reducir en los posible los costos de la atención médica y todo procedimiento diagnóstico que pueda lograr estos objetivos se considera bienvenido. De manera que se podría reducir en un 50% el número de raspados uterinos en el manejo de mujeres con sangrado post menopáusico con el empleo juicioso y prudente del ultrasonido, como  muchos estudios lo sugieren, así pues, la ecografía transvaginal podrá ser incluida en los protocolos de evaluación de estos problemas. Los médicos que atiendan pacientes con estos problemas deben esta atentos a investigar o apoyar investigación en este campo.

Comentario: 

Postgraduate Obstetric and Gynecology es una publicación bimensual auspiciada por la Universidad de Pensilvania, en la cual se presentan tópicos de interés en el ejercicio de la ginecología y la obstetricia desarrollados por profesionales de reconocida autoridad científica en los diferentes temas tratados. La Dra. Miller Bass, autora de este artículo es profesora del departamento de ginecología y obstetricia de la Universidad de Jonh Hopkins.

En la práctica diaria el empleo racional y prudente de la ecografía transvaginal además de reducir costos, tiene mayor aceptación por parte de las pacientes al no ser un procedimiento invasivo. Para muchos autores endometrio cuyo grosor es de 4 mm o menor y no se detecta ninguna patología uterina permite dejar en observación a las pacientes. Considero que entre los requisitos para iniciar THR se debe incluir la ecografía transvaginal y tomar biopsia en aquellos casos cuyo endometrio tenga más de 4 mm de espesor.

Jorge E Medina Murillo, M. D. Depto.- de Ginecología, Obstetricia y Reproducción Humana. Fundación Santa Fe de Bogotá. Miembro de la Asociación Colombiana de Menopausia.

Hot flushes, menstrual Status and Hormonal levels in a Population-Bases Midlife Women. 

Janet R. Guthrie, MSc., Lorraine Dennerstein AO, PHD., John L. Hopper, PhD., and Henry C. Burger, AO., MD, FRACP. Obstetrics; Gynecology 1996; 88; (3): 437-442. Departamento de Salud Pública y Médica Comunitaria. Universidad de Melburne. Australia.

Objetivo: 

Derterminar la frecuencia de oleadas de calor en una muestra de población compuesta por 453 mujeres pre, peri y postmenopáusicas (edades entre 48- 59 años) y analizar la relación de la oleadas de calor inormadas con el patrón menstrual, niveles de estradiol (E2) sérico, inhibina, FSH, historia de síntomas premenstruales y factores físicos y de estilo de vida.

Métodos: 

Se utilizó una muestra representativa de la población australiana, para hacer entrevista en las casas de las mujeres seleccionadas.

Resultados: 

Entre las mujeres con oleadas de calor 29% tenían más de tres y menos de doce meses de amenorrea. El 37% de las mujeres postmenopausicas experimentaban oleada de calor varias veces al día. En total, 13% de las mujeres premenopáusicas, 37% de las premenopáusica y 15% de las mujeres recibiendo THR informaron haber tenido al menos una oleada de calor en las dos semanas anteriores a la encuesta. FSH fue más alto en las mujeres que informaron tener oledas de calor, por lo menos una vez al día (P.001); E2 estuvo más alto en las mujeres que no experimentaban oleada de calor o tenían solo una por semana (P.001).

Las mujeres del grupo periomenopáusico que experimentaban oleadas de calor tenían niveles más altos de FSH (P=.008) y aparecieron más propensas a experimentar síntomas premenstruales en su primera entrevista tres años antes (p = ,03).  En el grupo postmenopáusico no hubo diferencia significativa en ninguna de las variables estudiadas ente las mujeres que experimentaban oleadas de calor y aquellas que no las experimentaban.

Conclusiones:

 Se reportó el mayor número de oleadas de calor 3 meses o más después del último período menstrual. La frecuencia de las oleadas de calor estaba asociada a aumento en FSH, disminución de E2 y a historia de síntomas premenstruales.

Comentario: 

Este artículo confirma la importancia de tener en cuenta los síntomas premenstruales en manejo de las mujeres en el período perimenopáusico, la relación directa entre niveles de FSH y mayor frecuencia de oleada de calor y la relación inversa entre niveles de estradiol plasmático y oleadas de calor. El inicio en la época perimenopáusica de terapia de suplencia hormonal parece que está plenamente justificado de acuerdo con los resultados de esta publicación.

Jorge E. Medina Murillo, MD. Depto. De Ginecología Obstetricia y Reproducción Humana.  Fundación Santa Fe de Bogotá.  Miembro de la Asociación Colombiana de Menopausia.

Lipoprotein (a) and other Lipids after Ophorectomy and Estrogen Replacement Therapy.

Fiorenza Bruchi, M.D. Michele Meschia. M.D. maurizio Soma, M.D. Donatella Perotti, M. D. Rodolfo Paolett, MD and Pier Giorgio Grosignani, M. D. Obstet & Gynecol.  1996; 88: (6) 950-954. Dept.  Obste. Y Gynecol.  Instituto de Ciencias Farmacológicas.  Universidad de Milán.

Objetivo: 

Evaluar el efecto de la menopausia quirúrgica y la terapia hormonal de reemplazo THR sobre las lipoproteínas y lípidos comunes.

Métodos:  

Estudiaron en 24 mujeres postmenopáusicas lípidos (Colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos) y FSH y LD.  Se midieron el día anterior a la cirugía y uno, dos y tres meses después. Se tomó sangre también para medir el efecto de la cirugía sobre Lp (a) 2, 4, 6 y 15 días después de la operación.  19 mujeres voluntarias recibieron THR, a ellas se les midió el perfil de lípidos después de 3, 6 y 12 meses de tratamiento.

Resultados: 

Las lipoproteínas aumentaron en forma significativa hacia los tres meses después de la cirugía de una SD 57+6.1 mg/dl. El colesterol total y el LDL aumentaron significativamente en los primeros dos meses; HDL disminuyó también significativamente durante los tres meses de seguimiento (en 10, 17 y 20%) (p=.001).  Los triglicéridos no cambiaron después de la cirugía. Tres meses después de THR Lp(a) y colesterol total disminuyeron significativamente (28 y 11% respectivamente), como también el LDL en 33% a los seis meses. HDL aumentó en 24% a los seis meses de tratamiento y los triglicéridos aumentaron el 37% al año de tratamiento.

Conclusiones: 

Estos hallazgos sugieren que la menopausia quirúrgica induce cambios en el perfil de lípidos con riesgo de aterogénesis y que después de tres meses de THR se produce una regresión de estos cambios.

Comentarios: 

El estudio de Framingham ya había demostrado la diferencia en los lípidos antes y después de la menopausia y como estos cambios estaban relacionados con la edad 1. Este estudio nos demuestra el efecto de la menopausia quirúrgica en los lípidos, con los riesgos que esto conlleva. Nos sirve para reflexionar sobre la importancia de conservar ovarios sanos durante histerectomías en mujeres premenopáusicas y si hay indicación para la ooforectomía la necesidad de dar terapia de suplencia inmediatamente.

1.    Jenner JJ, Ordovas et al. Effects of age sex, and menopauseak status on plasma lipoprotein (a) levels: The Framingham Offspring Study. Circulation 1993; 87: 1135-1141.

Jorge E. Medina Murillo, MD. Depto. De Ginecología Obstetricia y Reproducción Humana. Fundación Santa Fe de Bogotá. Miembro de la Asociación Colombiana de Menopausia.

Estrogen replacement in surgical stage i and ii endometrial cancer survivors. 

Julia A. Champman, MD, Philip J. DiSaia, MD. Katryn Osann, PhD. Pat D. Roth, MD, Doug L. Gillotte, MD and Michael L. Berman, MD. Am J Obstet & Gynecol 1996; 175 (5): 1195-1200.  Depto. Gineco y Obst. División de Oncología. Universidad de Kansas. Depto. Gineco y Obst.  División de Oncología y Depto de Medicina, Universidad de California.

Objetivo:

 Evaluar la experiencia de los autores con el empleo de terapia estrogenia de substitución con el empleo de terapia estogénica de substitución en mujeres con historia de cáncer de endometrio en estadios tempranos para determinar si existía o aumentaba el riesgo de recurrencia o muerte.

Diseño del Estudio: 

Se realizó una revisión retrospectiva de 123 mujeres con estadios I y II de carcinoma de endometrio tratadas entre 1984 y 1994; 62 recibieron terapia estrogénica de substitución después de la terapia estrogénica de substitución después de la terapia para el cáncer. Sesenta y una no recibieron estrógenos. Se analizaron las siguientes variables: edad, paridad, estadio quirúrgico, grado, profundidad de la invasión al miometrio, presencia de enfermedades interrecurentes, duración del tiempo de seguimiento, y duración del tiempo de administración de terapia estrogénica en los casos aplicables. Las variables tenidas en cuenta para los resultados fueron: tasas de recurrencia, tiempo de la recurrencia e intervalo libre de enfermedad.

Resultados: 

El grupo que recibió terapia estrogénica de substitución tuvo estadios más tempranos de la enfermedad (p=0.04) e invasión miometrial menos severa (p= 0.03); sin embargo el número total de muertes no presentó diferencia significativa entre los dos grupos. El  tiempo de sobrevida libre de enfermedad no presentó diferencia significativa entre los dos grupos. El tiempo de sobrevida libre de enfermedad no presentó diferencia significativa entre el grupo que recibió estrógenos y los que no recibieron. Estos resultados sugieren mejores resultados en la sobrevida del grupo que recibió estrógenos de sustitución, la cual puede esta influida por las diferencias en edad, estradiol, grado y profundidad de la invasión al miometrio. La tasa global de 1.6%.

Conclusiones:

 No hay evidencia que sugiera que la terapia estrogénica de substitución disminuye en el tiempo libre de enfermedad o aumente el riesgo de recurrencia en los estadios temperamos de la enfermedad.

Comentario: 

Los beneficios de administrar estrógenos a mujeres postmenopáusicas justifican los posibles riesgos en pacientes con estadios tempranos de carcinoma de endometrio?.

Para responder esta pregunta hay que considerar que está aceptado que  en los Estados Unidos mueren anualmente más de 500.000 mujeres por enfermedad cardiovascular y que el cáncer de endometrio es responsable del 4% de las muertes por cáncer en mujeres.

Los estrógenos previenen alrededor del 50% de las muertes por enfermedad coronaria y hasta el 75% de las fracturas por osteoporosis.

Este estudio contribuye a revisar las contraindicaciones de terapia estrogénica de substitución, y nos abre la posibilidad de que bajo estricta vigilancia y previo consentimiento de los pacientes, en casos seleccionados se puedan formular estrógenos. Autores como Buller 1 sugieren que en pacientes tratadas para carcinoma de endometrio se deben hacer determinaciones de receptores estrogénicas en el momento de la cirugía. Pacientes con estadios tempranos de la enfermedad y bajo riesgo de recurrencia pueden recibir TES inmediatamente. Aquellas con alto riesgo de recurrencia pero con receptores negativos también pueden recibir TES, y  aquellas con alto riesgo de recurrencia con receptores estrogénicos positivos no deben recibir Tes y sólo después de 2-5 años de estar libres de recurrencias y podría pensar si es necesario en ofrecerles TES.

1. Buller ER. “Hormone Replacement Therapy Following Gynecologic Cancer” Postgraduate Obstet & Gynecol 1993; 13(7).

Jorge E. Medina Murillo, MD. Depto. De Ginecología Obstetricia y Reproducción Humana. Fundación Santa Fe de Bogotá.  Miembro de la Asociación Colombiana de Menopausia.

Effects of Hormonal replacement Therapy on the Postural balance among Postmenopausal Women.

Mats L. Hammar, M.D., Richard Lindgred, MD, PhD, Goran E. Berg, MD, PhD, Claes G. Moller, MD, PhD and Magnus, Niklassor, MD. Obstet & Gynecol 1996; 88: 955-960. Dept. Obstet.  Gynecol. Y Otolaringología, Facultad de ciencias de la Salud, Hospital Universitario, Linkoping, Suecia.

Objetivos:

 Establecer si la terapia de reemplazo hormonal afecta el balance postural en mujeres post menopáusicas.

Metodología: 

 Se incluyeron 19 mujeres post menopáusicas sanas con síntomas vasomotores. La edad media fue de 54 años y la media de años post menopáusicas fue de tres años.

Fueron sometidas a pruebas posturales dinámicas antes y después de 4, y 12 semanas de aplicarse estrógenos transdérmicos (17B estradiol 50 microgramos/día) como también después de dos semanas de recibir estrógenos y progestágenos combinados.

Los estudios de pruebas dinámicas posturales cuantificaban amplitud, frecuencia y patrón de balanceo corporal, y además se realizaron pruebas de los sistemas visual, vestibular y somatosensorial, los cuales son responsables de mantener el equilibrio corporal. Las dos pruebas más difíciles suprimían la visión y distorsionaban los mecanismo somatosensoriales o bien daba una información alterada de los sistemas visual y somatosensorial.

Resultados: 

En el grupo que recibió terapia hormonal de substitución se encontró una aumento en el balance estático evaluado por estudio dinámicos posturales y también una mejoría significativa fue observada en las dos pruebas más difícil entre la prueba pretratamiento y la prueba realizada 4 semanas después de recibir terapia estrogénica (P .01, P .001, respectivamente).

Esta mejoría se mantuvo después de 12 y 14 semanas en las mujeres que recibían tratamiento combinado estrógenos-progestágeno.

Conclusión: 

El tratamiento con estrógenos mejora el desempeño al medir mediante estudios dinámicos posturales el equilibrio corporal, indicando que los efectos benéficos de los estrógenos sobre el riesgo de fracturas en las postmenopáusicas puede incluir efectos a nivel del control de equilibrio en el sistema nerviosos central. La adición de dos semanas de tratamiento con progestágenos no contrarrestar los efectos de tratamiento con progestágenos no contrarresta los efectos de los estrógenos.

Comentario: 

En este estudio sirvieron de grupo de control las mismas pacientes. Sin ser un número muy grande las pacientes estudiadas no deja de ser un estudio muy interesante que plantea otros mecanismos de acción, diferentes de la osteoporosis en la producción de acción, diferentes de la osteoporosis en la producción de fracturas en las mujeres post menopáusicas. En este estudio se muestra cómo estas fracturas se pueden presentar aún antes de existir osteoporosis la cual aparece por lo general en edades avanzadas. Vale la pena seguir atentos a nuevas publicaciones en este sentido.

Jorge E. Medina Murillo, MD. Depto. De Ginecología Obstetricia y Reproducción Humana. Fundación Santa Fe de Bogotá. Miembro de la Asociación Colombiana de Menopausia

Efectos de la Terapia de reemplazo Hormonal en los Fibroleiomiomas Uterinos de mujeres Post-menopausicas.

Sene B, Seckin N, Ozmen S.- et al.  The effects of hormone replacement therapy on uterine fibroids in postmenopausal women. Fértil Steril 1996; 65: 354-357.

Los efectos benéficos de la terapia de reemplazo hormonal son bien documentados, sin embargo prescribirlos en las pacientes con leiomiomas uterinos causa ansiedad tanto para el médico como para el pacientes.

El propósito del estudio fue evaluar el efecto que tiene sobre los leiomiomas uterinos dos tipos frecuentes de terapia de reemplazo hormonal (TRH).

Materiales y Métodos: 

Se incluyeron 40 mujeres con menopausia natural que tuvieron miomas uterinos. Se definió como período postmenopáusico la ausencia de menstruación por un año o más. Además de la evidencia clínica se confirmó con la detección de niveles de FSH (> 40 mUI/mL), LH (< 25 mU/mL), y estradiol.

Entre enero de 1992 y enero de 1993 se admitieron un total de 1.206 pacientes en la clínica de menopausia y a todas se les realizó ecografía endovaginal. Se tomaron 40 pacientes que al menos tenían un mioma uterino de < de 20 mm y que no tuvieron contraindicaciones para la TRH. Las ecografías fueron realizadas solo por una persona.

El tamaño de los miomas se midió antes de la TRH y un año después.

La ecografista no se le informó acerca del estado clínico de la paciente ni de la modalidad del tratamiento.

Las pacientes recibieron dos modalidades de TRH:

Grupo I: 22 pacientes con 50ug de estradiol transdérmico más 5mg de acetato de medroxiprogesterona (AMP) de manera continua.

Grupo II: 18 pacientes con 0.625 mg de estrógenos conjugados más 2.5 mg de AMP oral de manera continua.

La prueba estadística utilizada fue t-student´s considerándose significativa con valores de P< 0.05.

Resultados: 

No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a edad, tiempo luego de menopausia, paridad e índice de masa ósea.

Todas las pacientes fueron no fumadoras.

Los promedios de valores de estradiol, FSH, LH y tamaño de los miomas se resumen en la Tabla 1.

Sólo fue significativa la variable del tamaño de los miomas uterinos con respecto a los dos grupos de tratamiento. Las demás variables no mostraron significancia estadística.

A pesar del incremento en el tamaño de los miomas en el grupo I, estas pacientes permanecieron asintomáticas. Una paciente del grupo I presentó marcado crecimiento del mioma (de 2 a 6 cm), pero este involucionó luego de suspendida la terapia.

Tabla 1.  Estradiol, FSH, LH y tamaño de los miomas antes y después del tratamiento.

Aún no se sabe si la disminución del volumen de receptores o la disminución de los niveles de estrógenos séricos causa la involución de los miomas en la menopausia.

No se observó diferencias en el tamaño de los miomas en el grupo de estrógenos conjugados mientras que en el que recibió terapia transdérmica si, anotando que este último recibió el doble de la dosis de progestágeno pudiendo ser la razón para el incremento del tamaño de los miomas.  En las pacientes que se registró el incremento de los miomas, a pesar de esto, permanecieron asintomáticas.

Conclusión: 

La TRH con 50 ug de estradiol transdérmicos más 5mg de acetato de medroxiprogesterona, incrementa el tamaño de los miomas en comparación a un grupo sin tratamiento.

Jaime Alberto Messa A.  Residente III – Rotance Endocrinología.

Incidencia de Ovulación en mujeres Perimenopausicas antes y durante la terapia Hormonal de Reemplazo.

Ailsa E. Gebbie. Family planning – Edimburgo-Escocia.  Contraception 1995; 52: 221-222.

La mujer se vuelve menos fértil a medida que se acerca a la menopausia, sin embargo si persiste la ovulación existe el riesgo de gestación.

Se ha recomendado planificación en mujeres menopáusicas mayores de 50 años por lo menos durante 2 años una vez finalizada su menstruación.

Las mujeres a las cuales se les prescribe TRH aumenta, y aumenta el número de mujeres que consultan con menstruación y síntomas atribuibles a la menopausia y sumado a la poca información  acerca de la eficacia anticonceptiva de la TRH, muchos sugieren la necesidad de métodos anticonceptivos adicionales en este grupo de pacientes.

Se escogieron 20 mujeres entre 42 y 52 años de edad, con síntomas vasomotores atribuibles a al menopausia, 10 de ellas con ciclos regulares y 10 con ciclos menstruales irregulares.

Se les tomaron niveles de FSH por RIA y se determinó ovulación por determinación de pregnanediol en muestra de orina matinal cada semana, por 8 semanas antes y 12 semanas después de iniciar la TRH.

Las pacientes con ciclos irregulares eran mayores y con niveles de FSH más elevados; de 10 mujeres con ciclos regulares todas ovularon previo al uso de TRH y se detectó ovulación en 4 de las 10 mujeres con ciclo irregulares previo al uso de TRH.

Una vez se inició la TRH:

De las 10 mujeres con ciclos regulares, 6 de ellas continuaron ovulando y de 10 mujeres con ciclos irregulares tomaron TRH, de las 4 que ovularon 3 tuvieron ciclos anovulatorios y de las 6 restantes anovulatorios 3 volvieron a menstruar durante el tratamiento hormonal de reemplazo.

Los ciclos de TRH se realizaron con PREMPAK- (Estrógenos conjugados 1.25 mgr/día con Norgestrel cíclico por 12 días; del 16 al 28); el estudio aunque pequeño demostró que la TRH no es confiable en inhibir la ovulación.

Se evidencia además que en mujeres mayores de 45 años es poco probable una gestación, hay fluctuación entre ciclos anovulatorios y ovulatorios.

Conclusión: 

Claramente ni la edad, ni la regularidad en los ciclos ni la medida de FSH puede predecir la necesidad de planificación en mujeres perimenopáusicas usuarias de TRH. Para estar absolutamente seguro no sobra a las pacientes advertir el uso de alguna forma de planificación por 1 ó 2 años luego el último ciclo menstrual.  Este estudio abre una luz a un análisis clínico y de investigación más completo y en grupos de mujeres más grandes.

Uso de la Ultrasonohisterografía para el diagnostico de pacientes Perimenopausicas con sangrado Uterino inexplicable.

Steven R. Goldstein MD.  Escuela de Medicina de la Universidad de New York.  Am J Obstet Ginecol 1994; 170: 565-570.

Resumen: 

Ante la presencia de pacientes con sangrado vaginal irregular en edad perimenopáusica, a las cuales se les somete muy frecuentemente a procedimientos diagnósticos invasivos (legrado diagnóstico). El siguiente estudio analiza la forma incruenta como se puede observar las alteraciones en el endometrio.

Este estudio se realizó mediante la instilación de líquidos en la cavidad uterina durante la econsonografía transvaginal (se le dio el nombre de ultrasonohisterografía), con el objetivo de detectar fácilmente el endometrio y medir el grosor del mismo, permite además mirar sus alteraciones más frecuentes como por ejemplo; pólipos y Miomas que en otras circunstancias no podrían ser detectados.

Se estudio 21 pacientes perimenopáusicas, comprendidas entre los 30 y 52 años, las mismas que presentaron sangrado uterino irregular. La ultrasonohisterografía, fue realizada en el cuarto y quinto días del ciclo menstrual. Mediante un pequeño catéter de inseminación, insertado en el endometrio, se instiló solución salina estéril bajo observación ultrasonográfica, utilizando en promedio 6 cc (3 a 10 cc). Se observó que 8 pacientes tenían pólipos endometriales y fueron extraídos mediante Leeps de radiofrecuencia bajo visión ultrasonográfica; 3 pacientes presentaron miomas uterino submucosos, un mioma grande que se extendía desde la mucosa hasta el límite con la serosa; 9 pacientes restantes presentaron hiperplasia endometrial de más de 4 mm las cuales fueron tratadas con estrógenos solamente y una paciente presentó hiperplasia endometrial de más de 8 mms la misma que necesitó legrado instrumental fraccionado, al examen histopatológico reportó hiperplasia endometrial sin atipia.

Conclusión:  

La instilación del líquido en la cavidad endometrial durante la ultrasonografía vaginal en mujeres perimenopáusicas con sangrado inexplicable, permite distinguir los pequeños cambios de endometrio de origen anovulatorio de los grandes cambios patológicos con hiperplasia de endometrio que necesitan curetaje diagnóstico. Además se puede realizar tratamiento quirúrgico histeroscópico en presencia de pólipos endometriales y distinguirlos a éstos de los miomas ulcerosos que no pueden ser fácilmente diferenciables en la ecosonografía transvaginal común.

Dr. Manuel Torres. Residente.

Historia familiar como predictor de la Menopausia temprana

Daniel W. Cramer, M.D. ScD.+. Huijuan Xu, M.P.H. Bernard L. Harlow, PhD. Fertility and Sterility 1995; 64 (4): 740.

Objetivos:

 La determinación de la relativa importancia de la historia familiar como predictor de la menopausia temprana.

Diseño:

 Estudio del caso control. Para una población base en un estudio de 10.606 mujeres entre 45 y 55 años de edad, nosotros seleccionamos 344 casos con menopausia temprana (rango de edad 42.2 años) y 344 que aún menstrúan o que tuvieron su menopausia después de los 46 años de edad. Los sujetos fueron entrevistados sobre su historial médico e historial familiar y trazado sanguíneo para la identificación de la mujer portadora de la clásica variante Duarte de galactosemia, un factor potencialmente hereditario para la menopausia temprana. El análisis lógico de la regresión fue usado como un estimado del riesgo para la menopausia temprana en mujeres con o sin historia familiar de menopausia tardía.

Resultados: 

El total de 129 (37.5%) de los casos reportados con menopausia temprana con historia familiar de menopausia antes de los 46 años de edad en madre, hermana, tía o abuela comparado con 31 (9%) de controles productivos a desigualdad de proporción de 6.1 (95% del intervalo confidencial de 3.69 a 9.4).

Conclusiones:

Aunque la presencia preferencial de historia familiar de mujeres con menopausia temprana puede contribuir a la asociación entre historia familiar y menopausia temprana fue observada en este estudio, un factor genético es también posible incluirlo en la detección parcial del cromosoma X compatible con una deficiencia de hermanos de sexo femenino en caso de historia familiar de menopausia temprana.

Menos del 10% de mujeres sufren una menopausia antes de los 46 años de edad y solamente 1% antes de los 40 años.  Una posibilidad genética básica para la menopausia temprana es sugerida para la descripción de ascendencia con menopausia temprana ocurrida en dos o más generaciones. Para identificar los predictores potenciales de la menopausia temprana como los datos epidemiológicos, incluyendo historia familiar, fue recogido para 344 mujeres con menopausia en edad temprana (rango 42.2 años) y fue comparado con los datos similares en 344 mujeres de control quienes presentaban menstruación o tenían una edad normal para la menopausia.

Materiales y Métodos: 

La metodología en los casos control fue para definir los riesgos de la menopausia temprana asociada con historia familiar. Los sujetos seleccionados para el estudio de una gran población de Boston hecha entre 1989 y 1992 lo cual fue descrito anteriormente. Usando las listas de identificación del censo de un pueblo de mujeres de 45 a 54 años de edad, nosotros enviamos 14.606 cartas requiriendo información para estudio sobre sus antecedentes menstruales. Después de excluir al 10% de sujetos quienes se movilizaron, las que no se encontraban dentro del rango o las que tuvieran dificultades del lenguaje (del estudio), el 17% de sujetos que se negaron, 10.606 sujetos se aprobaron y se seleccionó casos de menopausia temprana para hacerle estudios más intensivos.

Nosotros seleccionamos todas las mujeres con menopausia natural antes de las 40 años de edad, un 75% fueron ejemplos randomizados de mujeres con menopausia, entre los 40 y  43 años de edad, y un 25% muestra randomizadas de mujeres con menopausia entre los 44 y los 46 años de edad. El índice de edad de menopausia para los grupos totales de casos fue de 42.2 años.

Los controles potenciales donde se randomizó la selección para el estudio respondieron quienes tenían la presente edad, quienes estaban menstruando o tenían menopausia después de los 47 años. Aproximadamente el 30% de controles fue hecho por ellos mismos y se encontró un índice de edad de 49.8 años.

El protocolo de estudio es el siguiente:

• El consentimiento.
• Cuestionario dado con la historia médica, reproductiva y familiar.
• Alimentación frecuentemente cuestionada.
• Muestra de sangre venosa con separación de plasma, y componente de células rojas.

Con respecto a la historia familiar, los sujetos fueron cuestionados sobre la variedad de problemas médicos incluyendo cáncer, infertilidad y menopausia temprana, en la madres, hermanas, tías y abuelas. Una menopausia temprana fue relativamente definida como menopausia natural antes de los 46 años. En los datos analizados se usaron primero las tablas estándar 2 X K con el cálculo de la exposición brusca del promedio desigual, y el uso del análisis en la regresión lógica múltiple se computó ajustando el ORs y los intervalos confidenciales del 95%.

Resultados: 

No es general la tendencia con los casos observados, el reporte en exceso de eventos médicos entre parientes de primer y segundo grado por ejemplo: una familiar con historia de diabetes, con reporte de 11.3% de casos, enfermos del corazón y apoplejía con 31.1% de casos, cáncer de mama con 26.5% de casos comparados con 14.8%,  34.9% y 27.7% de controles para las mismas enfermedades.

Lo natural de la historia familiar de menopausia temprana es traducida como riesgo para menopausia temprana en un futuro.

Familia con historia de menopausia temprana solamente en una tía o abuela no es una ventaja estadísticamente significativa es la elevación del riesgo para menopausia temprana en las pruebas. El gran riesgo para menopausia temprana es cuando está asociada con historia de menopausia temprana en una madre-hermana o múltiples parientes.

La mayoría de los casos de menopausia temprana con múltiples parientes tiene una madre y una o más hermanas con menopausia temprana pero no se acontecen casos de presentarse transmisión exclusiva junto a la línea paterna, semejante como  menopausia ocurrida a la hermana y a tía o abuela paterna.

Discusión: 

Cuando aparece ascendencia descrita con menopausia temprana en dos o más generaciones, es sugestivo de dominancia autosomal o inherencia probable del cromosoma X. La inherencia probable del cromosoma X se ha postulado demostrando en otras ganealogía menopausia temprana en asociación con delección parcial del cromosoma X.

Aquí no hay acuerdo firme en qué  proporción de mujeres se presentan falla prematura del ovario vendrán con historia familiar de menopausia temprana. Starup y Se le reportaron solamente una en 26 mujeres (4%) que tienen una historia en mujeres jóvenes y adolescentes muchas con falla ovárica temprana.

El conocimiento de la frecuencia de MT de menopausia temprana entre mujeres con MT no indica la importancia de historia familiar como un predictor de MT sin conocimiento de la ocurrencia de MT en la población en general o en el grupo control.  En este estudio el 37.5% de frecuencia de una historia familiar de MT en los grupos de casos contrasta bruscamente con el 9% de frecuencia observada en el grupo control.  Nosotros somos capaces de identificar solamente uno que otro estudio epidemiológico publicado de historia familiar como predictor de MT.

En un estudio seccional transversal de mujeres de 45 a 49 años, Torgerson  cols.  encontraron mujeres que más probablemente tienen su transición menopáusica durante el mismo intervalo de tiempo.

La asociación usada de historia de menopausia antes de los 46 años de edad en una madre o hermana incrementada la probabilidad que la mujer tenga menopausia antes de los 46 años es de aproximadamente 5 a 25%.

Dr. Fernando Balcázar Vintimilla.  Residente.

El ejercicio sin soporte de peso puede incrementarse la Densidad Ósea de la Columna Lumbar en mujeres Postmenopáusicas sanas.

Susan A. Bloomfield, PhD., Nancy I. Williams, PhD., David R. Lamb, PhD.- y Rebeca D. Jackson, MD. Am J Of Phys Med & Rehab 1993; 72(4): 204-209.

Resumen: 

El estudio se realizó con 7 mujeres prostmenopáusicas que realizaron ejercicio regularmente durante 8 meses, en intensidades moderadas (60% a 80% de la frecuencia cardíaca máxima), en bicicletas estáticas ergonómicas. La evaluación de la densidad mineral ósea mediante la absorciometría de fotón dual, reveló un incremento significativo (P<0.01) + 3.55 +1.43% en la densidad ósea de la columna lumbar en las mujeres que realizan ejercicio, en comparación con un 2.44+0.81% de disminución notada en 7 mujeres sedentarias que sirvieron como grupo control. La diferencia en la densidad mineral de la cabeza femoral no es significativa en ambos grupos (+2.51+2.10% Vs 0.74+0.72% para las mujeres activas y el grupo control respectivamente: P<0.10). Ambos grupos llevaban un régimen alimentario o dieta con calcio y vitamina D, así como la terapia de reemplazo estrogénico. Estos datos evidencian una probabilidad natural, ya que la aplicación del ejercicio sin soporte de peso puede ser efectiva para prevenir la pérdida de hueso en las mujeres post-menopáusicas sanas.

Dr. Edgar Cortés.

Estudio multicéntrico comparativo de dos terapias Transdermicas de reemplazo de Estradiol en el tratamiento de los síntomas Postmenopausicas.

H.A.I.M.  Van Leusden, MD, G. Albertyn, MD, C. Verlaine, MD, J. Van Ruymbeke. Int J Fertil 1993; 38 (4): 210-218.

Objetivo: 

La comparación de los efectos del tratamiento con dos sistemas terapéuticos transdérmicos para terapia de reemplazo estrogénico con respecto a la eficacia, tolerabilidad y aceptación.

Diseño:  

Aleatorio abierto multicéntrico.

Pacientes e Intervenciones:  

Una población de 104 mujeres postmenopáusicas fueron seleccionadas aleatoriamente con base 1: 1 par uno de los dos parches a estradiol, Systenâ (Cilag) y Estradermâ (Ciba-Geigy).

Medidas Escogidas:  

La presión arterial sistólica y diastólica, las oleadas de calor, la sudoración nocturna, la fatiga, el insomnio, la depresión, la ansiedad, la cefalia, la molestia vaginal (eficacia variable), el sangrado, los síntomas dermatológicos, la comodidad y adherencia del parche y otras posibles causas de la suspensión (tolerabilidad), evaluación general por el paciente (aceptación).

Resultados:  

Considerando todas las variable de eficacia, 53% de las pacientes Systen y 46% de Estraderm encontraron la terapia satisfactoria. La tolerabilidad fue algo mayor en el grupo de Systen. La adherencia del parche fue significativamente mejor para Systen. En forma global, 79% de las pacientes de systen y 62% de las pacientes de Estraderm evaluaron el tratamiento como “bueno” o “muy bueno”. La mayoría de las pacientes en ambos grupos encontraron el parche muy cómodo o ligeramente incómodo.

Discusión: 

Este estudio ha sido hecho también por otros autores (M´Carthy T, Ob Gynecol 166: 2005, 1992:  Int J fértil 38: 5, 1993), confirmando los mismos resultados del presente estudio. En conclusión parece que el Systen tiene un poco más de aceptabilidad que el Estraderm porque tiene mejor adhesividad a la piel.

Ultrasonografía Transvaginal de Endometrio en mujeres con sangrado Postmenopausico. Un estudio nórdico multicéntrico.

Bengt Karisson, MD, Seth Granberg, MD, Matts Wikland, MD Peca Ylostalo, MD.  Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1488-1494.

Objetivo: El propósito de este estudio fue usar medidas ultrasonográficas trasvaginales para encontrar el espesor del endometrio por debajo del cual el riesgo de anormalidad endometrial en mujeres con sangrado postmenopáusico es bajo.

Diseño del Estudio:  Este estudio multicéntrico se realizó en ocho clínicas en cuatro países nordicos. El estudio incluyó 1168 mujeres con sangrado postmenopáusico programadas para legrado. Precio al curetaje, se midió el espesor del endometrio con ecografía transvaginal. Las medidas incluyeron ambas capas  endometriales (técnica de doble capa). Las medidas ultrasonográficas transversales se compararon con el diagnósticos histopatológico de las muestras de legrado.

Resultados:  En mujeres con endometrio atrófico, el espesor endometrial promedio (+SD) fue 3.9 + 2.5 m. Los valores que correspondieron a mujeres con cáncer endometrial fueron 21.1+1.8 mm. Ningún endometrio maligno fue interior a 5 mm. En 30 mujeres (2.8%) no fue posible medir el espesor endometrial; una de estas mujeres tuvo cáncer endometrial. El límite de confianza del 95% para excluir la posibilidad de anormalidad endometrial fue 5.5% cuando el espesor endometrial era < 4 mm medido por ecografía transvaginal.

Conclusiones: El riesgo de encontrar endometrio patológico en el legrado cuando el endometrio es < 4 mm medido por ecografía transvaginal es 5.5% por lo tanto en mujeres con sangrado postmenopáusico y un endometrio menor de 4 mm estaría justificado retardar el legrado.

La influencia de la Menopausia y la terapia de reemplazo Hormonal en la masa celular corporal y masa grasa corporal

John F. Aloia, MD, Ashok Vaswani, MD, Linda Russo, MD, Mary Sheehan, MD, y Edith Flaster, MS.  Am J Obstet Gynecol 1995; 896-900.

Objetivo: Nuestro propósito fue determinar la eficacia del incremento de calcio en la dieta en la prevención de la pérdida postmenopáusica temprana de la densidad ósea comparando con la terapia de reemplazo hormonal y el placebo.

Diseño de Estudio: Se realizó un ensayo aleatorio de 3 ramas paralelas comparando la influencia del placebo, incremento del calcio en la dieta, y terapia de estrógeno-progestágeno-calcio en 118 mujeres que se encontraban en los 6 años  desde la menopausia. Se realizó absorciometría de doble fotón anualmente para medir la masa magra y grasa. Adicionalmente, se midió la proporción de grasa tronco / extemidades.

Resultados: El peso corporal se incrementó en cada grupo. El aumento fue estadísticamente significativo en el grupo de reemplazo hormonal (0.8 kg/año).  El porcentaje de grasa corporal en cada grupo aumentó desde las medidas basales, con mayor incremento en el grupo de reemplazo hormonal. Hubo una disminución en la proporción de grasa tronco/extremidades en el grupo de reemplazo hormonal como resultado de un mayor aumento de la masa grasa en el tronco.  Hubo una rápida pérdida de la masa magra corporal que fue igual en todos los grupos.

Conclusiones: La menopausia se ha asociado con una ganancia de masa grasa y una pérdida de masa magra; pero estos cambios en la composición corporal no se previenen con la terapia de reemplazo hormonal.

Diferencias entre mujeres Postmenopausicas occidentales y orientales en el nivel de punto de corte del espesor Endometrial para el tamizaje de cáncer Endometrial por ecografía vaginal.

Hiroshi Tsuda, MD, Masami, MD, Kazume Kawabata, MD, Kumio Yamamoto, MD, Atsuo Hidaka, MD, Naohiko Umesaki, MD, Isachio Ogita, MD.  Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1494-1495.

Los Hallazgos de este estudio sugieren que el espesor promedio del endometrio y el punto de corte del espesor para la detección de cáncer endometrial en mujeres postmenopáusicas occidental y orientales puede diferir.

Ausencia de influencia de la Histerectomía simple Premenopáusica en la masa ósea y metabolismo Óseo

Permille Ravn, MD, Charlotte Lind, and Lisbeth Nilas, MD.  Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 891-895.

Objetivo:  Nuestro propósito fue investigar la influencia de la histerectomía en la masa ósea.

Diseño del Estudio: Se desarrolló un estudio de corte transversal en 69 mujeres con histerectomía premenopáusica y 427 mujeres con menopausia natural de 50 a 59 años de edad. Se midió la densidad ósea en el antebrazo distal por absorciometría de R-X de energía  simple. El recambio óseo de determinó por osteocalcitonina plasmática, fosfatasa alcalina sérica y calcio urinario en ayunas corregido para la excreción de creatinina.

Resultados: Las mujeres a las que se les realizó histectomía premoenopáusica tuvieron densidades óseas similares comparadas con mujeres con útero intacto en todos los compartimientos, aparte de 6% a 11% de mayor densidad mineral ósea (p<0.05 a 0.001) en el fémur proximal. Las mujeres a las que se le había realizado histerectomía premenopáusica tenían 2% a 11% más grasa (singificancia para grasa en el brazo p<0.05), a 13% niveles séricos de hormona folículo estimulante menores (p<0.01), 10% a 13% niveles de estradiol sérico mayores (no significativo), y 8% a 9% niveles de osteocalcina inferiores (p<0.05 a 0.07). Esta diferencia en la densidad mineral ósea podría ser explicada por producción estragonadal de hormonas sexuales.