Menopausia Posición del American College of Physicians 2021*

Síntomas de la Menopausia

Manejo de los síntomas y las condiciones asociadas con la menopausia es un reto. La variedad de síntomas y su naturaleza fluctuante, efecto de la menopausia en diversas condiciones, y la incertidumbre sobre la seguridad y la eficacia de los tratamientos disponibles contribuyen a la confusión.

También la demanda de tratamientos no hormonales en cuanto a formulaciones alternativas y rutas de administración de hormonas y medicamentos ha aumentado desde la publicación del Women’s Health Initiative (WHI)^1,2.

La importancia de considerar preferencias y valores de la paciente además de sus síntomas y los riesgos para la salud complica aún más el cuidado de las mujeres menopáusicas.

¿Qué es la menopausia?

La menopausia es el cese del ciclo menstrual y el final de los años reproductivos de la mujer. Es un diagnóstico clínico que se define retrospectivamente, 12 meses después el período menstrual final.

El agotamiento progresivo de oocitos, a través de la atresia o la ovulación, conduce al proceso normal de la menopausia.

Menstruaciones irregulares marcan la transición menopáusica, que normalmente comienza 4 años antes del último período menstrual3.

El período menstrual final ocurre a una edad media de 51,4 años4. Varios factores genéticos y ambientales, como edad materna en la menopausia, tabaquismo actual, paridad, y uso de anticonceptivos orales, se han asociado con el inicio de la menopausia4.

La cirugía, la quimioterapia o la radiación pueden inducir menopausia prematura (antes de los 40 años) o menopausia precoz (inicio antes de los 45 años años).

¿Qué síntomas caracterizan la menopausia?

El momento, la prevalencia, la gravedad, el rango y la duración de los síntomas varían notablemente entre individuos y cultivos5,6. Los cambios en el ciclo menstrual son comunes y variados.

En el período reproductivo tardío, los cambios hormonales se caracterizan por una disminución en la inhibina sérica y los niveles de hormona antimulleriana y un ligero aumento de la hormona estimulante de los folículos (FSH).

Niveles de estradiol  

Los niveles de estradiol permanecen sin cambios, pero los niveles de progesterona en fase lútea disminuyen con potencial de fertilidad. Sin embargo los ciclos inicialmente permanecen ovulatorios, pero la fase folicular comienza a acortarse.

Así, el primer cambio visto en los ciclos menstruales es una disminución en el intervalo entre ellos. A esto le sigue un alargamiento en el intervalo entre ciclos, que pueden aumentar a 40 o 50 días.

Durante este tiempo, los niveles de FSH son altos pero variables y pueden ser normales un mes y anormales el siguiente.

Debido a esta variabilidad durante la transición menopaúsica, las mediciones de FSH no son recomendadas de forma rutinaria para el diagnóstico7.

Las mujeres posteriormente desarrollan ciclos anovulatorios intercalados con ciclos ovulatorios. Los ciclos anovulatorios se caracterizan por sangrado irregular intermitente y que a veces puede ser pesado debido a la prolongada acción de estrógenos sin oposición.

Los síntomas vasomotores (por ejemplo, sofocos) son los más comunes durante la menopausia, informados por el 80% de las mujeres menopáusicas.

Un sofoco o rubor es la sensación repentina de calor intenso que suele empezar en la cara o el pecho y se extiende por todo el cuerpo, a menudo con sudoración coincidente y palpitaciones.

Los sofocos pueden durar de 2 a 30 minutos. En la noche los sudores son sofocos que ocurren y pueden interrumpir el sueño.

Los síntomas vasomotores típicamente tienen su pico alrededor del período menstrual final y luego disminuyen en prevalencia y severidad.

Aunque ellos generalmente se resuelven sin tratamiento, persisten durante una media de 7,4 años, y aproximadamente el 10% de las mujeres tienen molestias persistentes de síntomas vasomotores 7 a 10 años después del último período menstrual8.

Los síntomas vasomotores se han relacionado con un aumento de riesgo cardiovascular y pérdida ósea9,10.

El síndrome genitourinario 

El síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) resulta en atrofia vaginal y sequedad y puede llevar a malestar, picazón y coito doloroso (dispareunia).

Estudios sugieren que la sequedad vaginal afecta desde un tercio hasta casi la mitad de las mujeres menopáusicas, con síntomas que aumentan durante la posmenopausia tardía11.

Las alteraciones del sueño son comunes durante la transición menopáusica12 y pueden estar relacionadas con sudores y severidad de síntomas vasomotores en la noche13.

Otros síntomas reportados incluyen trastornos del estado de ánimo (síntomas depresivos, ansiedad, irritabilidad), alteraciones cognitivas (olvido, dificultad para pensar), síntomas somáticos (dolor de espalda, rigidez o dolor en las articulaciones, cansancio, mialgia), incontinencia urinaria, vértigo, dolor de cabeza, palpitaciones y disfunción sexual que no está relacionada a la dispareunia11.

Sin embargo, estos síntomas se consideran atípicos porque no han sido concluyentes en relación con los cambios hormonales de la menopausia.

¿Cuáles son las etapas de la transición menopáusica?

La transición menopáusica se manifiesta como una serie de síntomas complejos que siguen un patrón poco predecible sobre un curso de tiempo variable. El Taller de Envejecimiento Reproductivo —Shaw 10— describe las etapas la menopausia como una serie de distintas fases (tabla 1)14.

La posmenopausia temprana es el intervalo dentro de los 4 años del período menstrual final, y la posmenopausia tardía es cinco o más años después del período menstrual final. La perimenopausia precoz resulta de ciclos anovulatorios menstruales y se caracteriza por la irregularidad en la duración del ciclo.

La perimenopausia tardía está marcada por irregularidad menstrual progresiva y aparición de síntomas vasomotores y termina un año después del período menstrual final.

Aunque los patrones de sangrado pueden cambiar durante la perimenopausia, las mujeres permanecen en riesgo de embarazo.

Predecir el período menstrual final es un reto. Investigadores del SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation) —un estudio multisitio, longitudinal, epidemiológico diseñado para examinar la salud y la experiencia de vida de una cohorte multiétnica de mujeres de mediana edad de EE. UU.— han desarrollado un algoritmo que utiliza un nivel sérico actual y uno anterior de estradiol y FSH para estimar si una mujer está dentro de 1 a 2 años de su período menstrual final 15.

Los datos sugieren que las mujeres que han tenido al menos 2 meses de amenorrea pueden esperar su último período menstrual dentro de los próximos 5 años16.

¿Qué otras condiciones deberían considerar los médicos en las pacientes con síntomas vasomotores, irregularidad menstrual o sangrado vaginal anormal?

Aunque los síntomas vasomotores son muy sugerentes, no son específicos para la menopausia. Fogajes y sudores nocturnos también pueden ocurrir con estrés emocional, ataques de pánico, alcohol, ciertos medicamentos (como tamoxifeno; raloxifeno; danazol; agonistas de la liberación de gonadotropinas, como leuprolida, nafarelina y goserelina, e inhibidores de la aromatasa), enfermedad tiroidea, infecciones, síndrome carcinoide, feocromocitoma, mastocitosis sistémica, leucemia y otras enfermedades malignas17.

Sin embargo, los síntomas vasomotores sin otros síntomas preocupantes en una mujer sana de edad menopáusica en el contexto de irregularidad menstrual progresiva o amenorrea no suelen requerir una evaluación adicional.

Otras condiciones que pueden causar irregularidad menstrual o sangrado vaginal incluyen enfermedad de la tiroides; embarazo; patología vaginal, cervical o endometrial; uso de anticonceptivos hormonales; hiperprolactinemia; tumores virilizantes, y elevados niveles de andrógenos en suero.

Los niveles de hormona estimulante de la tiroides anormal tienen alta prevalencia entre mujeres de mediana edad (9,6% en un estudio18) y están asociados con irregularidad menstrual.

Sin embargo, las mediciones de hormona estimulante de la tiroides no están indicadas en mujeres con síntomas menopaúsicos típicos sin evidencia de enfermedad de la tiroides.

El SGM se diagnostica clínicamente mediante un examen pélvico con un espéculo. En efecto, los hallazgos incluyen pérdida de rugosidad de la vagina, con tejido vaginal fino, brillante o friable.

Síntomas comunes en mujeres durante la transición menopáusica

Los Síntomas definitivamente asociados con los cambios hormonales de la menopausia:

• Sofocos
• Sudores nocturnos
• Sequedad vaginal

Síntomas que no están definitivamente relacionados con los cambios hormonales:

• Depresión, ansiedad e irritabilidad
• Trastornos cognitivos
• Dolor de espalda, articulaciones rígidas o dolorosas, mialgia
• Fatiga
• Incontinencia urinaria
• Vértigo
• Dolor de cabeza
• Palpitaciones
• Disfunción sexual

¿Cuándo deberían los médicos considerar estudios de laboratorio para confirmar la menopausia?

La menopausia es un diagnóstico clínico que generalmente se hace obteniendo un historial de cambios menstruales y síntomas típicos. Los estudios de laboratorio rara vez son necesarios dada su variabilidad7.

Sin embargo, en mujeres con problemas menstruales subyacentes (como síndrome ovario poliquístico), histerectomía o historia de ablación endometrial. La medición de los niveles de FSH puede ayudar a confirmar la menopausia y diferenciarla de otras condiciones14. Un nivel elevado de FSH (mayor de 30 mUI/ml) es una evidencia objetiva de la menopausia.

Los niveles de FSH aumentan gradualmente a lo largo de la transición menopáusica, pero pueden variar mucho durante la perimenopausia. En mujeres prescritas con hormonas exógenas (por ejemplo, anticonceptivos hormonales), los niveles de FSH no son fiables y deberían medirse de 2 a 4 semanas después de suspender los anticonceptivos orales (y reemplazarlos con una forma de anticoncepción alternativa).

Aunque los niveles de hormona antimulleriana disminuyen a través de toda la vida reproductiva, no existen datos suficientes para respaldar su uso19.

Los médicos pueden considerar la realización de pruebas de laboratorio adicionales para excluir causas de disfunción menstrual no relacionadas con la menopausia en pacientes que carecen de síntomas típicos.

La MENOPAUSIA es un diagnóstico clínico que se define retrospectivamente, 12 meses después del último período menstrual.

La transición menopáusica se manifiesta como una serie de complejos de síntomas que siguen un patrón predecible a lo largo de un curso de tiempo variable.

Sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal se asocian constantemente con los cambios hormonales de la menopausia. Los estudios de laboratorio rara vez son necesarios para el diagnóstico, pero la medición de los niveles de FSH (niveles sostenidos mayores de 30 mUI/ml) puede confirmar la menopausia y ayudar a diferenciarla de otras condiciones.

Autores – Síntomas de la menopausia

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*American College of Physicians 2021, Este artículo fue publicado en Annals.org el 13 de julio de 2021. Esta revisión se centra en el diagnóstico y el tratamiento de la menopausia, destacando opciones de tratamiento hormonal y no hormonal. En particular, el artículo se centra en datos sobre los riesgos y beneficios de la terapia hormonal para ayudar a los médicos a orientar mejor a sus pacientes sobre la toma de decisiones con respecto a la comprensión y el tratamiento de los síntomas de la menopausia. 
**MELISSA A. MCNEIL, MD, University of Pittsburgh. Medical School, Pittsburgh, Pennsylvania
***SARAH B. MERRIAM, MD, MS VA Pittsburgh Healthcare System, Pittsburgh, Pennsylvania doi:10.7326/AITC202107200