Salud Cardiovascular, Transición a la Menopausia

Actualidad Inmediata

Salud Cardiovascular, Transición a la Menopausia, Trastornos del Embarazo y otras Condiciones Ginecológicas: Un Documento de Consenso de Cardiólogos, Ginecólogos Europeos y Endocrinólogos

ANGELA H.E.M. MAAS, GIUSEPPE ROSANO, RENATA CIFKOVA, ALAIDE CHIEFFO,
DORENDA VAN DIJKEN, HAITHAM HAMODA, VIJAY KUNADIAN, ELLEN LAAN, IRENE
LAMBRINOUDAKI, KATE MACLARAN, NICK PANAY, JOHN C. STEVENSON, MICK VAN
TROTSENBURG, AND PETER COLLINS

European Heart Journal (2021) 00, 1-18 ESC REPORT. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa1044

Las mujeres experimentan cambios en las hormonas sexuales a lo largo de su vida, los cuales pueden afectar el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Mientras que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales dominan en la vejez, existen varios factores de riesgo específicos de la mujer y variables de riesgo inflamatorio que influyen en el riesgo de la misma a una edad más joven y mediana. Los trastornos hipertensivos del embarazo y la diabetes gestacional se asocian con un mayor riesgo en mujeres más jóvenes.

La transición a la menopausia tiene un efecto adverso adicional al envejecimiento que puede requerir atención específica para asegurar el perfil de riesgo cardiovascular óptimo y la calidad de vida. En este documento de posición, proporcionamos una actualización de las condiciones ginecológicas y obstétricas que interactúan con el riesgo cardiovascular en mujeres. Los puntos de práctica para uso clínico se dan de acuerdo con los últimos estándares de varias disciplinas relacionadas.

Este documento de consenso proporciona un resumen de las opiniones de un panel de expertos organizado por el grupo de trabajo sobre género y el grupo multidisciplinar ad hoc de trabajo sobre la salud de la mujer en la menopausia, ambos de la European Society of Cardiology (ESC).

Está compilado en colaboración con expertos del ámbito internacional, europeo y británico y de sociedades holandesas de menopausia.

Abreviaturas

ACO: píldoras anticonceptivas orales.
ACOG: American College of Obstetricians and Gynaecologists.
ADA: American Diabetes Association.
AMP: acetato de medroxiprogesterona.
AOC: anticonceptivos orales combinados.
APS: anticonceptivos con progestina sola.

CAC: calcio en las arterias coronarias.
CEEC: estrógenos equinos conjugados.
CI: cardiopatía isquémica.

DEAC: disección espontánea de la arteria coronaria.
DMG: diabetes mellitus gestacional.

EAC: enfermedad de las arterias coronarias.
ECV: enfermedad cardiovascular.
ELITE: Early vs. Late Intervention Trial with Estradiol.
ESC: European Society of Cardiology
ESHRE: European Society of Human Reproduction and
Embryology.
EVP: enfermedad vascular periférica.

FA: fibrilación auricular.

GCIM: grosor de la carótida intima media.

HR: hazard ratio.

IC: intervalo de confianza.
IM: infarto de miocardio.
IOP: insuficiencia ovárica prematura.
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

KEEPS: Kronos Early Estrogen Prevention Study.
MCPP: miocardiopatía periparto.
MINOCA: myocardial infarction with no obstructive coronary artery.
MWS: Million Women Study.

PA: presión arterial.
PTGO: prueba de tolerancia a la glucosa oral.

ROPAC: The Registry of Pregnancy And Cardiac Disease.

SGM: síndrome genitourinario de la menopausia.
SOP: síndrome de ovario poliquístico.
SORR: salpingo ooforectomía reductora de riesgo.
STT: síndrome de Takotsubo.

TC: tomografía computarizada.
TEV: tromboembolismo venoso.
THE: trastornos hipertensivos del embarazo.
THM: terapia hormonal menopáusica.
THS: terapia hormonal sustitutiva.
TRH: terapia de reemplazo hormonal.

WHI: Women’s Health Initiative.

La aprobación formal fue proporcionada por el Comité de Guías de Práctica Clínica de la ESC. La tarea de escribir de los miembros del comité proporciona formularios de declaración de interés para todas las relaciones que puedan percibirse como fuentes reales o potenciales de conflictos de interés.

Este documento proporciona orientación a la comunidad clínica sobre el enfoque diagnóstico y el manejo de enfermedades cardiovasculares durante la transición a la menopausia, después de los trastornos del embarazo y otras condiciones ginecológicas basadas en la evidencia existente y la mejor práctica actual disponible.

Introducción

La menopausia es una etapa importante en la vida de las mujeres, que afecta a muchas con cambios físicos y sociales. El inicio medio de la menopausia es a los 51 años, pero existe una variación sustancial entre individuos, que oscila entre 40 y 60 años.1 Los estrógenos regulan la reactividad vascular, la presión arterial (PA), la función endotelial y la remodelación cardíaca.2-4

Las alteraciones en los niveles de estrógeno también afectan al sistema inmunológico, que está estrechamente relacionado con la función vascular y el envejecimiento5,6. Después de la menopausia, los factores de riesgo cardiovascular tradicionales se ven afectados negativamente, particularmente por la hipertensión7-10.

Desde el primer documento de consenso de la ESC sobre el manejo de riesgo de enfermedades cardiovasculares en mujeres perimenopáusicas que se publicó en 2007:

Se tiene una mayor comprensión del papel de los factores de riesgo específicos de la mujer para la enfermedad cardiovascular (ECV)11. Nuestro conocimiento actual de los patrones de cardiopatía isquémica (CI) en jóvenes y mujeres de edad mediana ayuda a diagnosticar y tratar mejor a las mujeres sintomáticas dentro de este grupo de edad12-15.

Además, el creciente número de mujeres fértiles con CI estable e inestable requiere conocimientos específicos y atención de las comunidades de cardiología y ginecología.

Aunque las variables de riesgo específicas del sexo relacionadas con las hormonas y la reproducción están asociadas con el riesgo de ECV, la ponderación justificada de estas variables queda por dilucidar. Al considerar todos los grupos de edades juntos, estos no parecen alterar la estimación del riesgo a 10 años16,17.

Sin embargo, cuando se centra en pacientes más jóvenes (menores de 55 años), la evaluación de las variables de riesgo específicas de la mujer puede ayudar a identificar a aquellas en edad prematura y de mayor riesgo18. Los predictores más fuertes son los trastornos hipertensivos del embarazo (THE) y el bajo peso al nacer, con una CI con riesgo dos veces de mayor, que está mediada por la hipertensión19-21.

Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en mujeres

La cardiopatía isquémica es la causa más importante de mortalidad por ECV en mujeres en todo el mundo. Las regiones con mayor prevalencia estandarizada por edad de CI son Europa del Este, África del Norte, Oriente Medio y Europa Central, mientras que se observa un menor riesgo de ECV en chinos y sudamericanos22- 25.

Datos europeos más recientes muestran que la CI y el accidente cerebrovascular representan el 82% de la vida ajustada por discapacidad/años de vida debido a ECV en los países miembros de la ESC26. Pequeñas disminuciones en las tasas de incidencia y prevalencia estandarizadas por edad de CI y accidente cerebrovascular en los últimos 27 años, las tasas de la enfermedad vascular periférica (EVP) y la fibrilación auricular (FA) permanecen estables.

Como la mayoría de los datos de CI todavía se derivan en gran parte de los hombres, la verdadera incidencia de CI en las mujeres puede ser subestimada15. Los cálculos de riesgo se basan principalmente sobre la mortalidad y no en las tasas totales de CI, para las cuales las mujeres tienden a tener tasas más altas de eventos no fatales.27 Además, las mujeres tienen menores ingresos y menos estatus socioeconómico en comparación con los hombres, lo que contribuye a un estado de salud más bajo en general28.

(Lea También: Insuficiencia Ovárica Prematura)

Aunque el infarto de miocardio (IM) tipo 1 clásico ocurre tres veces más comúnmente en hombres que en mujeres (ancianas), el número de mujeres menores de 65 años con IM está aumentando gradualmente29,30.

Especialmente, el número de IM de tipo II sin arterias coronarias obstruidas (MINOCA, por sus siglas en inglés) y disecciones espontáneas de arterias coronarias (DEAC) es más prevalente en mujeres más jóvenes31-33. Se estima que hasta el 30% de los IM en mujeres menores de 60 años son causados por una DEAC32.

Por el contrario, la mayoría de las mujeres diagnosticadas con síndrome de Takotsubo (STT) son posmenopáusicas y tienen más de sesenta años34. Niveles de hormonas sexuales alterados, especialmente una deficiencia de estradiol, hasta ahora no se han identificado como un factor de riesgo para STT35. El estrés mental está más relacionado con la CI causada por disfunción vascular coronaria y MINOCA que por enfermedad de las arterias coronarias (EAC) obstructiva, que subraya un género importante de diferencias en el afrontamiento del estrés36,37.

Menopausia, factores cardiovasculares de riesgo de enfermedad y cardiopatía isquémica

La EAC obstructiva ocurre de 7 a 10 años más tarde en mujeres que en hombres, con mujeres que tienen menos estenosis focales de las arterias coronarias en absoluto38.

Las mujeres tienen una menor carga de placa, menos calcificaciones vasculares, un patrón más difuso de aterosclerosis y, más a menudo, placas suaves y lesiones erosivas en comparación con los hombres39-43. Trastornos vasomotores coronarios, como espasmo de la arteria coronaria y/o disfunción microvascular coronaria, representan una causa importante de CI en mujeres de mediana edad15,44-46. Estos pueden estar presentes con o sin EAC obstructiva.

En un subanálisis del ensayo ISCHEMIA, las mujeres tienen angina más frecuente con EAC menos extensa e isquemia menos grave que los hombres47. Esto también se demostró en el gran ensayo CorMICA 48. Estos hallazgos confirman importantes diferencias de sexo en la compleja relación entre angina, aterosclerosis e isquemia49.

Los niveles más bajos de estrógeno después de la menopausia se relacionan con alteraciones de función vascular, inflamación mejorada y regulación positiva de otros sistemas hormonales como el sistema renina-angiotensinaaldosterona y el sistema nervioso simpático, y reducción de vasodilatación dependiente del óxido nítrico8,9,50,51.

El endotelio sano es sensible a las propiedades vasodilatadoras de los estrógenos, pero esto se revierte cuando la rigidez de los vasos y la enfermedad aterosclerótica se desarrollan con el tiempo52,53.

Si bien el riesgo de ECV aumenta con la menopausia, esto no se puede distinguir del envejecimiento54. El estudio The Women’s Ischemia Syndrome Evaluation encontró que la presencia de factores de riesgo cardiovascular explicó lesiones EAC comparables entre mujeres pre y posmenopáusicas55.

Una herramienta validada para medir el riesgo de ECV en las mujeres deben evaluar la puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC) con tomografía computarizada (TC), lo cual tiene un valor pronóstico más alto que en los hombres43.

Se recomienda evaluar el puntaje CAC en mujeres sintomáticas y aquellas con riesgo cardiovasculares43,47. La disminución de la función endotelial comienza en la menopausia temprana, incluso antes de que aparezcan los signos de aterosclerosis subclínica56,57, y puede estar involucrada en la fisiopatología de dolor «indeterminado» de pecho y disnea, que a menudo se etiqueta como «estrés» o «síntomas de la menopausia».

Sin embargo, las mujeres con síndrome «indeterminado » de dolor en el pecho tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar un evento de CI en los siguientes 5 a 7 años58,59. El medio hormonal cambiante se asocia con alteraciones en la composición corporal.

La grasa corporal aumenta predominantemente en las regiones central y visceral, mientras que la masa magra disminuye después de la menopausia60. El tejido adiposo visceral secreta citocinas como el factor de necrosis tumoral, interleucina 6, y proteína de unión al retinol-4. La salida de ácidos grasos libres al hígado genera especies reactivas de oxígeno.

Inflamación crónica y estrés oxidativo aumentan respectivamente la resistencia a la insulina61. Estudios en animales indican que la disminución de estrógenos después de la gonadectomía se asocia con un deterioro de la función de las células B pancreáticas.62.

En la práctica clínica, las mujeres en la posmenopausia tienen 2 a 3 veces más prevalencia de síndrome metabólico en comparación con mujeres premenopáusicas de edad similar63.

La transición de la menopausia da como resultado cambios en el perfil lipídico, con niveles de colesterol LDL y triglicéridos un 10 a 15% más altos y niveles de colesterol HDL ligeramente más bajos64.

El fuerte aumento de la PA después de la menopausia puede ser un efecto directo de los cambios hormonales en la vasculatura y los cambios metabólicos con el envejecimiento65-70.

La hipertensión es un factor de importancia crítica de riesgo que afecta a las mujeres en la posmenopausia en años tempranos y, a menudo, se gestiona de forma deficiente10,71,72. Datos recientes de Canadá informan de un empeoramiento de la conciencia y el tratamiento de la hipertensión en la última década, especialmente en las mujeres73.

En total, del 30 al 50% de las mujeres desarrollan hipertensión (PA > 140/90 mm Hg) antes de los 60 años, y la aparición de hipertensión puede causar una variedad de síntomas, como palpitaciones, sofocos, dolores de cabeza, dolor de pecho, dolor entre los omóplatos, cansancio y alteraciones del sueño, que a menudo son atribuidos a la menopausia74-76.

La sensibilidad al sodio aumenta durante la transición a la menopausia, lo que con frecuencia conduce a una retención intermitente de líquidos (edema de piernas, manos y párpados inferiores)77-80.

Los médicos deben intensificar la detección de hipertensión en personas de mediana edad mujeres, especialmente después de THE y preeclampsia81,82. La PA sistólica es el árbitro más importante de riesgo con el envejecimiento y da como resultado una mayor rigidez vascular y miocárdica en mujeres que en hombres83-85, un importante factor de por qué la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada domina en las mujeres mayores86.

Estas diferencias de sexo en la insuficiencia cardíaca recientemente descritas nos llevan a nuestro enfoque en la CI87,88.

La reactividad inmunológica aumenta en las mujeres durante y después de la menopausia89,90.

Trastornos endocrinos y reumáticos autoinmunes como artritis reumática, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, síndrome de Sjøgren y trastornos de la tiroides son más prevalentes en mujeres que en hombres y se asocian con un aumento de riesgo de ECV91-94. Los pacientes con estos trastornos también tienen un mayor agrupamiento de los factores de riesgo tradicionales95. Estas variables de riesgo se deben tomar en consideración al evaluar el riesgo individual en torno a la menopausia.

Puntos prácticos

  • La menopausia se asocia con adiposidad central, resistencia a la insulina y un perfil lipídico proaterogénico.
  • Evaluar los niveles de lípidos y la PA durante la transición de la menopausia de acuerdo con pautas de prevención23.
  • Se necesita un control regular de automedición de la PA en mujeres después HPD / preeclampsia.
  • Las comorbilidades inflamatorias aumentan el riesgo de ECV en mujeres alrededor de la menopausia.

Estilo de vida saludable en la menopausia

La pérdida de estrógeno se ha asociado con una reducción del gasto energético96. Los niveles más bajos de estrógeno están asociados con la alimentación, los comportamientos y el tamaño de la comida, lo que promueve la hiperfagia y la obesidad60,97,98.

 La obesidad también está asociada con la depresión, lo que mejora la ingesta de alimentos y la privación del sueño y reduce la actividad física99. Pero el manejo efectivo de los síntomas vasomotores con terapia hormonal menopáusica (THM) puede revertir esto100-102.

El ejercicio físico regular ha tenido un efecto beneficioso sobre los síntomas vasomotores y la calidad de vida103-105. Aunque la terapia con estrógenos no está aprobada para tratar la depresión perimenopáusica, hay evidencia de que tiene efectos antidepresivos y aumenta el bienestar de las mujeres perimenopáusicas106.

La mejora de la calidad de vida aumenta la capacidad para trabajar. Pero las mujeres que padecen síntomas menopáusicos graves tienen ocho veces mayor riesgo de discapacidad laboral, lo cual conduce a una menor productividad, más ausentismo, terminación más temprana de la participación en la fuerza laboral, y un aumento en los costos del empleador y de la comunidad de atención médica107,108.

Puntos prácticos

  • La adherencia a un estilo de vida saludable y una dieta con ejercicio regular son importantes factores en el manejo óptimo de la salud menopáusica23.
  • Las quejas de la menopausia pueden interferir con la capacidad de trabajo y la necesidad de atención de empresarios y empresas.

Síntomas vasomotores y riesgo de enfermedad cardiovascular

Las mujeres con síntomas menopáusicos graves tienen un efecto desfavorable.

En el perfil cardiometabólico e hiperactividad del sistema nervioso simpático en comparación con mujeres asintomáticas109-115.

La disfunción autónoma mejora la variabilidad de la frecuencia cardíaca, lo que puede provocar síntomas de disnea con el ejercicio50. El aumento de la actividad simpática con los síntomas vasomotores incapacitantes se presenta con mayor frecuencia en mujeres después de THE116,117.

En el estudio observacional Women’s Health Initiative (WHI), mujeres con síntomas graves de sofocos y sudores nocturnos tenían un 48% más de riesgo de diabetes incidente durante el seguimiento118.

También se tiene evidencia de función endotelial alterada y aumento subclínico de aterosclerosis en comparación con mujeres sin síntomas vasomotores119-121.

Puntos prácticos

  • Los síntomas vasomotores de la menopausia pueden asociarse con un efecto desfavorable del perfil de riesgo cardiovascular.
  • La disfunción autónoma mejora la variabilidad de la frecuencia cardíaca después de la menopausia.

Uso de terapia hormonal menopáusica desde el Women’s Health Initiative (WHI)

Los hallazgos preliminares del WHI informaron un aumento significativo en eventos de CI con un régimen combinado de THM de estrógenos equinos conjugados (EEC) y acetato de medroxiprogesterona (AMP) en comparación con placebo, pero esto no fue significativo a largo plazo122-124.

Por el contrario, la THM con EEC solos dio como resultado una no significativa disminución de eventos coronarios en comparación con placebo, especialmente en quienes inician el tratamiento antes de los 60 años124,125.

En un metaanálisis de 23 ensayos clínicos aleatorios (ECA), mujeres que iniciaron tratamiento con THM antes de los 60 años o dentro de los 10 años del inicio de la menopausia mostraron una reducción significativa (mayor del 30%) de IM o muertes cardíacas126, en el registro nacional danés, donde se incluyeron casi 700000 mujeres, aproximadamente una cuarta parte de estas eran usuarias actuales o anteriores de THM127.

En general, el riesgo de IM no fue influenciado por el uso de THM, pero la combinación continua de estrógeno- progestágeno pareció aumentar el riesgo mientras que un estrógeno transdérmico y vaginal reduce el riesgo. El estrógeno utilizado fue casi universalmente estradiol, y el estrógeno vaginal es un 80% más débil que el estrógeno transdérmico. Sin diferencias en riesgo se observaron, entre diferentes progestágenos, acetato de noretisterona (ANET), AMP o norgestrel.

Más datos de RCT provienen del Estudio Danés de Prevención de la Osteoporosis (DOPS, por sus siglas en inglés), que incluyó a más de 1000 mujeres en la posmenopausia temprana, aleatorizadas a THM oral, estradiol oral con o sin adición de ANET, o sin tratamiento128.

El uso de hormonas menopáusicas se asoció con una reducción significativa en un criterio de valoración combinado de IM, muerte o ingreso al hospital con insuficiencia cardíaca en comparación con placebo ([HR] 0,48; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,26-0,87).

Un metaanálisis más reciente de ECA y datos de un registro finlandés confirmaron que el inicio de THM (oral/transdérmica) dentro 10 años después del inicio de la menopausia reduce significativamente el IM y la muerte alrededor del 50%, mientras que la interrupción de la THM resultó en un aumento de la muerte coronaria129-131.

Por lo tanto, muchos estudios que siguen los informes iniciales del WHI apoyan en gran medida un efecto preventivo de la THM en la ECV.

Estudios recientes de THM como el Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS), ensayo de intervención temprana versus tardía con estradiol (ELITE, por sus siglas en inglés), se han centrado en contratar principalmente a mujeres jóvenes (con menos de 6 años desde la menopausia) que utilizan regímenes de THM más favorable con criterios de valoración cardiovasculares sustitutos132,133.

El ensayo ELITE demostró una menor progresión en el grosor de la íntima media carotídea (GCIM) en mujeres más jóvenes aleatorizadas a THM en comparación con mujeres mayores que tenían más de 10 años después de la menopausia (P = 0,007 para la interacción)133.

Posibles mecanismos que median el beneficio de la THM en la ECV, especialmente la transdérmica, incluyen un aumento de la sensibilidad a la insulina, mejora del perfil lipídico y composición corporal, disminución de la PA en el caso de regímenes que contienen drospirenona y, finalmente, un efecto vasodilatador y antiinflamatorio directo51,134,135.

El cáncer de mama sigue siendo la principal preocupación del uso de THM.

Un reciente metaanálisis de estudios dispares con diferentes criterios de entrada que incluyó a más de 108000 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama concluyó que cualquier uso de THM resultaría en un aumento de hasta dos veces en riesgo de cáncer de mama136. Este estudio estuvo dominado por los datos del Million Women Study (MWS), un estudio ampliamente criticado en una serie de cuestiones metodológicas137,138.

Se incluyeron pocos datos de estudios de regímenes modernos de THM con progestágenos no androgénicos como didrogesterona y progesterona micronizada136. El E3N francés, un estudio de cohorte que no se incluyó, mostró un menor riesgo de cáncer de mama en usuarias de progesterona micronizada y didrogesterona139,140.

Los regímenes modernos de THM contienen dosis más bajas de administración sistémica y estrógeno vaginal101. La THM oral, pero no transdérmica, aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV)141.

Beneficios y riesgos de la terapia hormonal menopáusica (THM) para mujeres con menopausia mayores de 45 años y de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) para mujeres con menopausia temprana (menores de 45 años) y mujeres con insuficiencia ovárica prematura (IOP, mayores de 40 años)

Beneficios

  • La THM es el tratamiento más eficaz para síntomas de la menopausia100,102,103.
  • La THM sistémica y tópica (vaginal) es eficaz para el síndrome genitourinario de la menopausia (SGM)102,103,142.
  • THM previene la pérdida ósea posmenopáusica101,128.
  • La THM puede ayudar en el manejo del bajo estado de ánimo que resulta de menopausia102,106.
  • La THM puede disminuir las ECV y la mortalidad por todas las causas en mujeres de menos de 60 años de edad y dentro de los 10 años de la menopausia.
  • El inicio temprano de la THM después de la menopausia tiene el mayor beneficio para la salud cardiovascular100,102,103.
  • En mujeres con IOP, se recomienda el uso de THS hasta la edad promedio de la menopausia para los síntomas de la menopausia, ECV, osteoporosis y deterioro cognitivo143-146.
  • La THS a corto plazo (hasta 4 años) en mujeres después de salpingo ooforectomía reductora de riesgo (SORR) no aumenta el riesgo de cáncer mama y reduce los efectos a largo plazo de la menopausia precoz147,148.

Riesgos

  • La THM con estrógeno solo aumenta el riesgo de cáncer de endometrio100,102,103.
  • La THM oral, pero no transdérmica, aumenta el riesgo de TEV100,141.
  • El riesgo de accidente cerebrovascular con THM es ligeramente elevado, con menos riesgo de preparaciones en comparación con la terapia oral100-102,141.
  • La THM, especialmente cuando contiene progestágenos, puede estar asociada con un mayor riesgo de cáncer de mama. Depende del tipo de progestágeno, y parece disiparse cuando se suspende la THM136-140.
  • El uso de THM a partir de los 65 años puede causar deterioro de la función cognitiva101.
  • No se recomienda la THM en mujeres con alto riesgo cardiovascular y después de un evento anterior de ECV100-102.

Puntos prácticos

  • THM está indicada para aliviar los síntomas de la menopausia.
  • La THM puede tener un potencial beneficio profiláctico en la depresión.
  • Las dosis y los tipos de regímenes de THM y la edad al inicio son cruciales para su seguridad.
  • Antes de comenzar la THM, debe ser realizada la evaluación de los factores de riesgo cardiovascular.
  • Considérese medir el CAC con TC cuando haya incertidumbre en el individuo de riesgo cardiovascular.
  • La THM no se recomienda en mujeres con alto riesgo cardiovascular y después de un evento de ECV.
  • Generalmente no se recomienda el inicio de THM en mujeres asintomáticas.
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