Uso de Medicamentos para Reducir el Riesgo de Cáncer de Seno

Menopausia al Día 

Uso de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de seno. Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Declaración de Recomendación 

US Preventive Services Task Force. USPSTF 

JAMA 2019; 322 (9): 857-867. doi: 10.1001/jama.2019.11885

Resumen 

Importancia.

El cáncer de mama es el cáncer no cutáneo más común entre las mujeres en Estados Unidos, y la segunda causa principal de muerte por cáncer. La mediana de edad en el momento del diagnóstico de cáncer de mama, es de 62 años y se estima que una de cada ocho mujeres lo desarrollará en algún momento de su vida.

Las mujeres afroamericanas tienen más probabilidades de morir de cáncer de mama en comparación con mujeres de otras razas. 

Objetivo.

Actualizar la recomendación del Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. (USPSTF) de 2013 en cuanto a medicamentos para la reducción del riesgo de cáncer primario de mama.

Revisión de evidencia.

El USPSTF revisó la evidencia sobre la precisión de los métodos de la evaluación de riesgos para identificar a las mujeres que podrían beneficiarse de los medicamentos reductores de riesgo para el cáncer de mama. Así como evidencia sobre la efectividad, los efectos adversos y las variaciones de subgrupos de estos medicamentos. El USPSTF revisó la evidencia de ensayos aleatorios. Estudios observacionales y estudios de precisión diagnóstica de modelos de estratificación de riesgo en mujeres sin cáncer de mama preexistente o carcinoma ductal in situ.

Hallazgos.

El USPSTF encontró evidencia convincente de que las herramientas de evaluación de riesgos pueden predecir el número de casos de cáncer de mama que se pueden desarrollar en una población.

Sin embargo, estas herramientas de evaluación de riesgos tienen un rendimiento modesto en el mejor de los casos al discriminar entre mujeres individuales que desarrollarán o no desarrollarán cáncer de mama con el tiempo.  

El USPSTF encontró evidencia convincente de que los medicamentos que reducen el riesgo (tamoxifeno, raloxifeno o inhibidores de la aromatasa) proporcionan al menos un beneficio moderado para reducir el riesgo de cáncer de mama invasivo con receptor de estrógeno positivo en mujeres posmenopáusicas con mayor riesgo de cáncer de mama.

El USPSTF encontró que los beneficios de tomar tamoxifeno, raloxifeno e inhibidores de aromatasa para reducir el riesgo del cáncer mama no son significativos en mujeres que no corren un mayor riesgo de contraer la enfermedad. De la misma manera. El USPSTF encontró evidencia convincente de que tanto el tamoxifeno y el raloxifeno como los inhibidores  de aromatasa están asociados con daños pequeños a moderados.

En general, el USPSTF determinó que el beneficio neto de tomar medicamentos para reducir el riesgo de cáncer   de mama es mayor en mujeres que tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.                  

Conclusiones y recomendación.

El SPSTF  recomienda que los médicos ofrezcan prescribir medicamentos, como tamoxifeno, raloxifeno o inhibidores de aromatasa. Para reducir el riesgo, a mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama y con bajo riesgo de efectos adversos de medicación (Recomendación B).

El USPSTF recomienda contra el uso rutinario de medicamentos para reducir el riesgo, como tamoxifeno, raloxifeno o inhibidores de aromatasa, en mujeres que no tienen mayor riesgo de cáncer de mama (Recomendación D).

Esta recomendación se aplica a mujeres asintomáticas de 35 años y mayores, incluidas mujeres con antecedentes de lesiones mamarias benignas en la biopsia (como hiperplasia ductal o lobular atípica y carcinoma lobular in situ). Esta recomendación no se aplica a mujeres que tienen antecedentes actuales o diagnóstico anterior de cáncer de mama o carcinoma ductal in situ.

(Lea También: Uso de Medicamentos para Reducir el Riesgo de Cáncer de Seno, Discusión)

Razón fundamental o base lógica

Importancia 

El cáncer de seno es el cáncer no cutáneo más común entre las mujeres en los Estados Unidos y la segunda causa principal de muerte por cáncer1,2.

La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 62 años1 y se estima que una de cada ocho mujeres desarrollará cáncer de seno en algún momento de su vida.

Las mujeres afroamericanas probablemente mueran más de cáncer de seno en comparación con mujeres de otras razas.1

Evaluación del estado de riesgo de cáncer de seno 

En general, el USPSTF determinó que el beneficio neto de tomar medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama es mayor en mujeres que tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Beneficios potenciales de los medicamentos para reducir el riesgo 

El USPSTF encontró evidencia convincente de que los medicamentos para reducir el riesgo (tamoxifeno, raloxifeno o inhibidores de la aromatasa) proporcionan al menos un beneficio moderado para reducir el riesgo de cáncer de mama invasivo receptor de estrógenos (ER) positivo. En mujeres posmenopáusicas con aumento de riesgo de cáncer de mama.

Tanto el tamoxifeno como el raloxifeno pueden reducir el riesgo de algunos tipos de fracturas esqueléticas, independientemente del riesgo de cáncer de mama.

El USPSTF descubrió que los beneficios de tomar tamoxifeno, raloxifeno e inhibidores de la aromatasa para reducir el riesgo de cáncer de mama son pequeños en mujeres que no están a un mayor riesgo de contraer la enfermedad.

Posibles daños de los medicamentos para reducir el riesgo 

El USPSTF encontró evidencia convincente de que el tamoxifeno y el raloxifeno están asociados con daños pequeños a moderados. Tamoxifenno y raloxifeno aumentan el riesgo de eventos tromboembólicos venosos (TEV). El tamoxifeno aumenta el riesgo más que el raloxifeno, y los daños potenciales son mayores en mujeres mayores que en mujeres más jóvenes.

El USPSTF también encontró evidencia adecuada de que el tamoxifeno, pero no el raloxifeno. Aumenta el riesgo de cáncer de endometrio en mujeres con útero.

El tamoxifeno también aumenta el riesgo de cataratas. Los síntomas vasomotores (fogajes) son un efecto adverso común de ambos medicamentos.

El USPSTF encontró evidencia adecuada de que los daños de los inhibidores de aromatasa también son pequeños a moderados.

Estos daños incluyen síntomas vasomotores, síntomas gastrointestinales, dolor musculoesquelético, y posibles eventos cardiovasculares, como accidente cerebrovascular. Los inhibidores de  aromatasa no reducen (e incluso pueden aumentar) el riesgo de fracturas.

Evaluación del USPSTF

El USPSTF concluye con una certeza moderada que hay un beneficio neto de tomar tamoxifeno, raloxifeno e inhibidores de la aromatasa para reducir el riesgo de cáncer de mama invasivo en mujeres con mayor riesgo.

El USPSTF concluye con moderada certeza que el potencial daño por tomar tamoxifeno, raloxifeno e inhibidores de aromatasa para reducir el riesgo de cáncer de mama supera los beneficios potenciales en mujeres que no corren mayor riesgo de contraer la enfermedad.

Los médicos deben analizar las limitaciones de las herramientas de evaluación del riesgo clínico actual para predecir el riesgo futuro de cáncer de mama de una persona cuando se discuten los beneficios y los daños de medicamentos para reducir el riesgo con las pacientes.

Consideraciones clínicas 

Población de pacientes bajo consideración 

Esta recomendación se aplica a mujeres asintomáticas de 35 años y mayores, incluidas mujeres con lesiones mamarias benignas previas en biopsia (como hiperplasia ductal o lobular atípica y carcinoma lobular in situ). Esta recomendación no se aplica a mujeres que tienen un diagnóstico actual o previo de cáncer de mama o carcinoma ductal in situ (DCIS).

Evaluación del riesgo de cáncer de mama 

Hay varios métodos disponibles para identificar a las mujeres con mayor riesgo para el cáncer de mama. Incluidas las herramientas formales de evaluación de riesgo clínico o evaluar los factores de riesgo de cáncer de mama sin usar una herramienta formal.

Entre numerosas herramientas de evaluación de riesgos, la del National Cancer Institute (NCI), de evaluación del riesgo de cáncer de mama. Estima el riesgo de desarrollar cáncer de mama en los próximos 5 años de la mujer.

No existe un límite único para definir un mayor riesgo para todas las mujeres. Mujeres en mayor riesgo, como aquellas con al menos un 3% de riesgo de cáncer de mama en los próximos 5 años, es probable que obtengan más beneficios que daños de los medicamentos reductores de riesgo6 y se les debe ofrecer estos medicamentos si su riesgo de daños es bajo.

Algunas mujeres con menor riesgo de cáncer de mama también se han incluido en ensayos que documentan la reducción de riesgo de cáncer de mama al tomar tamoxifeno, raloxifeno o inhibidores de la aromatasa3,4. Sin embargo, al equilibrar los daños asociados con estos medicamentos, el beneficio neto será menor entre mujeres con menor riesgo.

Médicos pueden usar combinaciones de factores de riesgo

Alternativamente, los médicos pueden usar combinaciones de factores de riesgo (incluidos factores no incluidos en las herramientas de evaluación de riesgos pero que habrían permitido la inscripción en algunos de los ensayos de reducción de riesgos) para identificar a las mujeres con mayor riesgo.

Algunos ejemplos de combinaciones de múltiples factores de riesgo en mujeres con mayor riesgo incluyen -pero no están limitados a:

a) 65 años o más con un familiar de primer grado con cáncer de mama,
b) 45 años o más con más de un pariente de primer grado con cáncer de mama o un pariente de primer grado con desarrollo de cáncer de mama antes de los 50 años,
c) 40 años o más con un pariente de primer grado con cáncer de mama bilateral,
d) presencia de ductos atípicos o hiperplasias lobulares o carcinoma lobular
in situ en una biopsia previa.

Mujeres con mutaciones patógenas documentadas de genes de susceptibilidad al cáncer 1 y 2 (BRCA1/2) y mujeres con antecedentes de radioterapia torácica -como para el tratamiento de linfoma de Hodgkin o no Hodgkin en infancia o adolescencia están especialmente en alto riesgo de cáncer de mama.

El riesgo absoluto acumulado de desarrollar cáncer de mama en una mujer que recibió radiación torácica a la  edad de 25 años aumenta de un 1,4% estimado a la edad de 35 años a un estimado de 29% a la edad de 55 años.7

Aunque esto puede variar según el régimen de tratamiento en las mujeres que portan una mutación BRCA1 que tienen un riesgo acumulado de cáncer de mama del 72% a la edad de 80. Las portadoras de una mutación BRCA2 tienen un riesgo acumulado del 69%8 en comparación con un 12% de riesgo de por vida en la población general9.

La mutación BRCA1 tiende a desarrollar un cáncer de mama receptor de estrógeno (RE) negativo.10

Mientras que las mujeres que portan la mutación BRCA2 tienden a desarrollar cáncer de mama positivo para el RE. Sin embargo, el USPSTF no fue capaz de encontrar evidencia suficiente sobre los beneficios y daños de medicamentos para reducir el riesgo en mujeres con mutaciones genéticas BRCA1/2 o en las mujeres con una historia de radiación torácica, y el manejo integral de estos factores de riesgo está más allá del alcance de esta recomendación.

Más información sobre estrategias de gestión integral, incluyendo medicamentos para reducir el riesgo para mujeres con estas condiciones, está disponible en otras organizaciones.

A mujeres que no tienen mayor riesgo de cáncer de mama, como las menores de 60 años sin factores de riesgo adicionales de cáncer de mama, a las mujeres con un riesgo bajo de 5 años de cáncer de mama no se les deben ofrecer rutinariamente medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama. Ya que el riesgo de daños por estos medicamentos probablemente supere su potencial beneficio.

Aunque no hay evidencia disponible sobre el mejor intervalo para reevaluar riesgo e indicaciones para medicamentos reductores de riesgo.

Un enfoque pragmático sería repetir la evaluación de riesgos cuando hay un cambio significativo en los factores de riesgo de cáncer de mama. Como por ejemplo cuando un miembro de la familia es diagnosticado con cáncer de  mama o cuando hay un nuevo diagnóstico de hiperplasia atípica o carcinoma lobular in situ en biopsia de mama.

Al considerar la prescripción de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama. El beneficio potencial de la reducción del riesgo de cáncer de mama debe ser equilibrado contra los posibles daños de los efectos adversos de la medicación.

Consulte a continuación para obtener más información sobre los posibles daños de los medicamentos de reducción de riesgos.

Medicamentos para reducir el riesgo

 Una revisión sistemática de ensayos realizados para el USPSTF encontró que, en comparación con placebo, el tamoxifeno redujo la incidencia de cáncer invasivo de mama en 7 eventos por 1000 mujeres mayores de 5 años (95% IC, 4-12), y el raloxifeno redujo la incidencia en 9 eventos (IC 95%, 3-15) por 1000 mujeres mayores de 5 años3,4.

Dado que las participantes en los ensayos de tamoxifeno versus placebo y raloxifeno versus placebo difirieron con respecto al riesgo de cáncer de mama y la edad, no se puede hacer comparaciones directas de efectividad entre tamoxifeno y raloxifeno con base en estos ensayos controlados con placebo.

Sin embargo, en el gran estudio de ensayo de tamoxifeno y raloxifeno (STAR), que comparó directamente estos dos medicamentos, se encontró que el tamoxifeno redujo el riesgo de cáncer de mama más que el raloxifeno después del seguimiento a largo plazo3.

Para mujeres con un riesgo previsto de cáncer de mama a 5 años de 3% o más. Los beneficios absolutos son probablemente aún mayores. Se ha encontrado que el tamoxifeno y el raloxifeno reducen el riesgo de fracturas no vertebrales y vertebrales, respectivamente.3

Sin embargo, el uso de tamoxifeno y raloxifeno también se asocia con un mayor riesgo de TEV y síntomas vasomotores.

El tamoxifeno también aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y cataratas. Estos riesgos aumentan en las mujeres mayores. Aunque las mujeres que se han sometido a una histerectomía no corren el riesgo de padecer cáncer de endometrio.

Se descubrió que los inhibidores de la aromatasa reducen:

La incidencia de cáncer invasivo de mama en 16 eventos por 1000 mujeres mayores de 5 años.3 Al igual que con el tamoxifeno y el raloxifeno. Estos beneficios absolutos es probable que sean aún más altos para las mujeres con un riesgo de cáncer de mama previsto igual o superior al 3%.

Los riesgos de los inhibidores de aromatasa incluyen síntomas vasomotores, síntomas gastrointestinales y dolor musculoesquelético.

Los datos sobre los riesgos de los inhibidores de aromatasa para la reducción del riesgo  primario del cáncer de mama son limitados.

Especialmente  los riesgos a largo plazo hacia unaumento de los eventos cardiovasculares (como el ataque de isquemia transitoria y el accidente cerebrovascular) que ha sido observado en algunos ensayos de inhibidores de aromatasa. Para el tratamiento de mujeres con estadio temprano de cáncer de mama (DCIS)3,11,12.

Mujeres jóvenes sin factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares tienen menos probabilidades de tener un evento cardiovascular con tratamiento con inhibidor de aromatasa. Los inhibidores de aromatasa no reducen (e incluso pueden aumentar) el riesgo de fracturas.

El tamoxifeno, el raloxifeno y los inhibidores de la aromatasa reducen todos los efectos primarios de riesgo de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas.

El uso del raloxifeno y los inhibidores de aromatasa esta indicado solo en mujeres posmenopáusicas. Solo el tamoxifeno está indicado para la reducción del riesgo cáncer de mama primario en mujeres premenopáusicas.

Duración del uso de medicamentos y persistencia de los efectos

 En los ensayos, las participantes generalmente usaban medicamentos para reducir el riesgo durante 3 o 5 años3. Se ha encontrado que los beneficios del tamoxifeno persisten hasta 8 años después de la interrupción.13,14

Mientras que el riesgo de TEV y cáncer de endometrio regresa al valor basal luego de la interrupción del tamoxifeno.15 Los datos sobre la persistencia de los efectos similares a largo plazo no están disponibles para raloxifeno o inhibidores de aromatasa.

Enfoques adicionales para la prevención

 El USPSTF ha hecho recomendaciones sobre la detección de cáncer de mama16 y para evaluación de riesgos, asesoría genética y prueba genética de mutaciones genéticas BRCA.17

El NCI y los centros para el Control y Prevención de Enfermedades brindan información sobre formas potenciales de reducir el riesgo de cáncer. Incluido el estilo de vida y cambios en la dieta.18,19

Recursos útiles

 El USPSTF no respalda ninguna herramienta particular de predicción de riesgos. Sin embargo, el NCI Breast Cancer Risk Assessment Tool5 y la Breast Cancer Surveillance Consortium Risk Calculator20 se basan en modelos probados en poblaciones de EE. UU. Y están disponibles públicamente para que médicos y pacientes las usen como parte del proceso de compartir la toma informada de decisiones. En cuanto a tomar medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama.

Ambas herramientas se han calibrado en poblaciones de EE. UU. Pero su precisión discriminatoria de predecir qué mujeres desarrollarán el cáncer de mama. Puede ser más limitada y no existe un límite único para definir un mayor riesgo para todas las mujeres.

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