Bienestar Sexual después de la Menopausia, Tratamientos

Tratamiento: Asesoramiento Psicosocial/sexual

La función sexual femenina se conceptualiza mejor a partir de un modelo biopsicosocial, que refleja las fluctuaciones de la mujer en el estado de salud. El equilibrio neuroquímico, los problemas psicológicos, las preocupaciones interpersonales y las creencias y valores socioculturales69.

Los médicos que tratan a las mujeres menopaúsicas deben estar familiarizados con las técnicas psicoterapéuticas más comunes para tratar las preocupaciones sexuales de sus pacientes.

Algunas pueden ser utilizadas dentro del asesoramiento en el consultorio, y algunas serán utilizadas por expertos en medicina sexual cuando los proveedores de atención médica derivan a las pacientes a especialistas para terapia sexual. Dependiendo de la etiología de un problema sexual. La psicoterapia puede usarse sola o junto con tratamientos médicos (terapia multimodal), que pueden incluir psicoterapia con terapias farmacológicas hormonales y no hormonales y/o terapia física del piso pélvico o dispositivos médicos.

Incluso cuando la etiología de un problema sexual es principalmente biológica, la terapia cognitiva conductual puede ayudar a mejorar los síntomas60.

Los factores psicológicos que afectan la función sexual incluyen afecciones psiquiátricas como ansiedad o depresión, variaciones de personalidad, mala autoimagen, así como traumas de antecedentes de abuso sexual, de alcohol o sustancias, estrés percibido y distracción cognitiva70.

Los factores socioculturales como la educación limitada en salud sexual, las costumbres o valores religiosos o culturales y los factores sociales como la discriminación por la edad también pueden tener un impacto negativo en el funcionamiento sexual.

Contexto en el que una mujer presenta preocupaciones sexuales

Por lo tanto, la comprensión del contexto en el que una mujer presenta preocupaciones sexuales es importante para determinar el enfoque de tratamiento óptimo70. Además, la presencia o ausencia de una pareja. La calidad de la relación de la mujer y la salud sexual de su pareja son factores que también deben tenerse en cuenta al evaluar la disfunción sexual femenina, informando sobre las decisiones de tratamiento11,70.

Por ejemplo, la dispareunia resultante de AVV/SGUM puede hacer que una mujer evite la actividad sexual y, posteriormente, genere conflictos de relación. En este caso, tratar el SGUM sería el enfoque principal.

Sin embargo, la psicoterapia puede ser un tratamiento esencial para abordar las conductas de ansiedad y evitación asociadas. Así como las asociaciones cognitivas negativas que pueden haberse desarrollado después de haber tenido actividad sexual con dolor. En contraste.

Cuando los problemas sexuales son el resultado de un conflicto de relación (como la falta de deseo sexual como resultado del descontento con una pareja), el tratamiento primario sería la consejería/psicoterapia para abordar el conflicto interpersonal subyacente en lugar de enfocarse en las consecuencias sexuales. En general, la terapia sexual es un tratamiento a corto plazo (aproximadamente 3 meses), que puede realizarse en un entorno individual, en pareja o en grupo69.

La combinación de intervenciones médicas y psicoterapéuticas cuando se trata un problema sexual a menudo es la extensión lógica del modelo biopsicosocial, ya que más de un factor puede estar contribuyendo a la disfunción sexual.

La psicoterapia debe ser individualizada y enfocada en los factores primarios que afectan la función sexual y en los más angustiosos para la mujer67.

La terapia sexual

La terapia sexual es una forma especializada de asesoramiento o psicoterapia que utiliza técnicas específicas para abordar los problemas del deseo sexual, la excitación, el orgasmo y el dolor. Se centra en los factores psicológicos y socioculturales que contribuyen a los problemas sexuales o se utiliza para mejorar las habilidades de afrontamiento o los cambios cognitivos y de comportamiento y así minimizar las consecuencias negativas de los problemas fisiológicos/médicos.

Las intervenciones generalmente consisten en psico-educación, ejercicios de pareja que incluyen el enfoque sensorial (una serie graduada de ejercicios de toque sensual sin demanda) y enfoques psicoterapéuticos individuales y grupales. Incluyendo la terapia cognitiva conductual (TCC) y la terapia cognitivo-conductual de atención plena71.

Los objetivos de las intervenciones de psicoterapia son modificar los pensamientos, comportamientos, expectativas, creencias y emociones, así como mejorar la comunicación de las relaciones y reducir la distracción cognitiva67,72. Casi todas las disfunciones sexuales (DHDS, disfunción de la excitación, disfunción orgásmica, dispareunia) pueden ser abordadas, al menos en parte, con algunas intervenciones psicológicas (individual, en pareja, TCC, enfoque sensorial, atención plena, etc.).

La psicoterapia puede ser suficiente para algunos problemas sexuales, pero puede ser insuficiente para otros. La terapia sexual cognitivo-conductual basada en la atención plena (Mindfulness-based cognitive behavioral sex therapy: MBCST) ha demostrado ser efectiva para mejorar el deseo. La MBCST incluye la psico-educación sobre la respuesta sexual y la terapia cognitiva, así como la atención plena.

También involucra la práctica de técnicas de concentración, escáneres corporales y autoestimulación genital no masturbatoria73,74.

Terapia sexual/psicoterapia

Algunos objetivos y estrategias comunes de otras intervenciones de terapia sexual/psicoterapia incluyen la asignación de tareas conocidas como ejercicios de enfoque sensorial. Con el objetivo de desensibilizar a un individuo o pareja a la actividad sexual que causa ansiedad o evasión e incrementa el placer y la conciencia de sí mismo y de la pareja49.

Otras intervenciones incluyen ayudar a expandir el repertorio sexual obsoleto o problemático o alterar creencias negativas o rígidas sobre la sexualidad.+El modelo PLISSIT (Permiso, Información Limitada, Sugerencias Específicas y Terapia Intensiva)75 describe un enfoque escalonado para el asesoramiento sexual en el consultorio.

Aunque fue descrito por primera vez hace más de 40 años, sigue siendo una guía relevante para proporcionar asesoramiento sexual porque se empata con los médicos en cualquier nivel con el que se sientan cómodos al abordar los problemas sexuales y enfatiza la identificación de las preocupaciones y derivaciones cuando sea necesario.

El pedir permiso se refiere a permitir a que las mujeres pregunten o discutan sobre inquietudes sexuales. La información limitada se refiere al médico que proporcione información básica sobre un problema sexual. La anatomía o algunos recursos.

Las sugerencias específicas incluirían asesoramiento directo sobre técnicas o ayudas sexuales, materiales de auto ayuda y el uso de productos como lubricantes. La terapia intensiva requiere de una referencia a un experto acreditado en medicina sexual o terapeuta de parejas y está más allá del alcance de la mayoría de los profesionales ginecólogos o asociados que tratan a la menopausia.

Tratamientos clínicos

Terapia local vaginal

El tratamiento de la AVV/SGUM se ha descrito ampliamente en otros lugares tanto para mujeres sanas76 como para mujeres después del cáncer de mama77.

En resumen, las opciones tradicionales incluyen terapia vaginal con estrógeno, humectantes vaginales y lubricantes para las relaciones sexuales. Recientemente, se ha encontrado la eficacia de una preparación intravaginal de dehidroepiandrosterona (DHEA), cuando se usa a diario.

Esta ha sido aprobada en los Estados Unidos y Europa para el tratamiento de la dispareunia moderada a grave. Un síntoma de AVV. Lamentablemente, no se ha demostrado que el uso menos frecuente (dos veces por semana) sea clínicamente efectivo78.

Existe un interés significativo en el uso potencial de la testosterona vaginal a dosis bajas como tratamiento para la AVV. Pero la eficacia y la seguridad aún no se han confirmado79.

Los datos preliminares sugieren que el láser fraccionado de CO2 microablativo o el tratamiento vaginal no ablativo con láser Erbium YAG tienen el potencial de mejorar los síntomas angustiantes de AVV después de un diagnóstico de cáncer de mama80,81.

Se necesitan grandes estudios aleatorizados controlados con placebo, con seguimiento de seguridada largo plazo y análisis económicos adicionales antes de que el láser pueda ser considero un tratamiento establecido, eficaz y seguro para el AVV.

Terapia hormonal sistémica

Las hormonas más estudiadas como posibles tratamientos para la disfunción sexual femenina son los estrógenos y los andrógenos, con algunos estudios también examinando los efectos de la DHEA, la oxitocina y la progesterona.

La dispareunia, secundaria a AVV posmenopáusica, es común entre mujeres posmenopáusicas más jóvenes y mayores82-84. La terapia vaginal con estrógenos alivia los síntomas de la AVV, es económica y segura. No obstante, esta terapia altamente efectiva sigue estando insuficientemente prescrita, con menos del 10% de mujeres posmenopáusicas bajo tratamiento82-84.

Cuando se toma terapia estrogénica sistémica para los síntomas de la menopausia (es decir, inestabilidad vasomotora). La mejoría en el bienestar debido al alivio de los síntomas puede dar como resultado una mejora del libido. Así como un alivio de AVV85. Algunas mujeres también requieren estrógeno vaginal y estrógeno sistémico para aliviar los síntomas de AVV.

La testosterona, administrada transdérmicamente como una crema, parche o gel, o como un implante, mejora el bienestar sexual en mujeres posmenopáusicas con bajo deseo sexual asociado con angustia68,86. La testosterona transdérmica ha demostrado mejorar significativamente la baja de libido en mujeres posmenopáusicas naturales o quirúrgicas que usan estrógenos sistémicos, con o sin progestágeno. Así como también aquellas que no usan terapia hormonal de la menopausia.

La terapia con testosterona no debe considerarse hasta que se realice una evaluación clínica completa y se aborden los factores potencialmente modificables68.

No existe un nivel de corte de diagnóstico de testosterona o cualquier otro andrógeno que identifique a las mujeres con mayor probabilidad de responder a la testosterona transdérmica20.

Sin embargo, es menos probable que el tratamiento con testosterona sea efectivo en mujeres con un nivel de SHBG por encima del rango normal87.

Tratamiento con testosterona

A pesar de la eficacia establecida del tratamiento con testosterona para la pérdida del libido, son limitados los datos de seguridad a largo plazo. Aunque los datos de seguridad disponibles son tranquilizadores sin evidencia de una mayor probabilidad de enfermedad cardio-metabólica o cáncer88.

La principal limitación relacionada con la terapia de testosterona es la falta de formulaciones aprobadas para mujeres. Aparte de la de Australia. Lo que deja a los médicos sin otra opción que prescribir formulaciones de testosterona combinadas o regímenes modificados de formulaciones masculinas aprobadas.

No se recomiendan el uso en mujeres de formulaciones aprobadas para hombres debido al alto riesgo de sobredosis y la consiguiente virilización.

Algunas formas de dosificación se adaptan más fácilmente al uso en mujeres cuando las alternativas no están disponibles. Pero aún tienen el potencial de administrar dosis excesivas68. Cuando se prescribe testosterona. El nivel en sangre de testosterona libre calculada no debe exceder el rango premenopáusico normal.

Esto requiere una monitorización frecuente de los niveles en sangre. Con la recomendación de que se verifique un nivel después de 3 semanas de iniciar el tratamiento y luego de forma rutinaria cada 6 meses, con ajuste de la dosis si se excede el límite superior de la normal68.

Debe advertirse a las mujeres que el tratamiento debe ser considerado como un ensayo, y por lo general no se obtienen beneficios hasta las 4 a 6 semanas de tratamiento y que el tratamiento debe suspenderse si no mejora después de 6 meses68.

Las revisiones sistemáticas de los ensayos clínicos del uso de DHEA sistémico en mujeres con insuficiencia suprarrenal (primaria y/o secundaria) y, mujeres, por lo de más normales, no han mostrado un efecto significativo de la DHEA sobre la función sexual89,90.

Por lo tanto, la DHEA sistémica no debe usarse para tratar disfunciones del interés sexual y de la excitación.

Una formulación de DHEA vaginal, administrada diariamente. Ha demostrado ser efectiva para aliviar la dispareunia en mujeres posmenopáusicas y ha sido aprobada en algunos países para este propósito. La oxitocina parece mejorar la respuesta emocional y el comportamiento social. Pero no se ha demostrado que sea efectiva para el tratamiento de la disfunción sexual en mujeres91.

No hay estudios que respalden el uso de la progesterona como tratamiento para la disfunción sexual femenina91.

En resumen, las formulaciones aprobadas de estrógeno vaginal local y DHEA vaginal son tratamientos efectivos para la dispareunia secundaria a AVV. La testosterona transdérmica es efectiva para el tratamiento del deseo bajo con angustia asociada. Se necesita de manera urgente la aprobación de productos de testosterona para mujeres.

Terapia sistémica no hormonal

Actualmente el flibanserin es el único medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del DHDS generalizado y adquirido en mujeres premenopáusicas.

Recientemente fue aprobado para esta misma indicación en Canadá. Actualmente no está aprobado para su uso en mujeres posmenopáusicas, ya que el patrocinador (Boehringer Ingelheim) no solicitó esta indicación a la FDA y detuvo el segundo ensayo clínico generalmente
requerido que demuestre la seguridad y eficacia antes de su finalización.

El flibanserin (100 mg administrados a la hora de acostarse) es un agonista y antagonista de la serotonina, no hormonal y multifuncional, de acción central, uso diario y oral (multifunctional serotonin agonist and antagonist: MSAA).

Su eficacia se estableció a través de tres ensayos fundamentales en más de 3.500 mujeres premenopáusicas. Demostrando una mejoría estadística y clínicamente significativa en el nivel de deseo sexual y la cantidad de eventos sexuales satisfactorios, y una disminución de la angustia en comparación con el placebo92-94.

Los ensayos clínicos de flibanserin en mujeres posmenopáusicas han demostrado una eficacia y seguridad similares en esta población95 como en mujeres premenopáusicas92-

94. Aproximadamente el 50-60% de las mujeres con DHDS responden al flibanserin, y puede tomar hasta 8 semanas para que sea efectivo. Los eventos adversos más comunes en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas son mareos (9,2%), somnolencia (8,3%), náuseas (6,5%) y fatiga (3,7%). Las tasas corregidas con placebo son similares a las de otros agentes activos del sistema nervioso central (SNC).

La mayoría de los eventos adversos son leves, transitorios y mitigados con su uso antes de acostarse.

En los estudios clínicos, la interrupción del tratamiento debido a eventos adversos fue aproximadamente del 13% en mujeres premenopáusicas tratadas con flibanserin en comparación con el 6% con placebo.

La etiqueta de Flibanserin

La etiqueta de flibanserin en los Estados Unidos, pero no en Canadá, tiene un recuadro de advertencia de contraindicación de uso con alcohol. Basado en los resultados de un estudio de uso de alcohol que muestra un aumento de la sedación, síncope e hipotensión en el grupo de tratamiento. Aunque no se restringió el uso de alcohol en el grupo más grande de ensayos clínicos, y no aumentó significativamente tales eventos adversos en comparación con el placebo en los tres principales ensayos92-94.

Un programa de mitigación y evaluación de riesgos posterior a la aprobación en los Estados Unidos. Pero no en Canadá. Requiere la certificación de los prescriptores y las farmacias en pacientes que firman el consentimiento para evitar el alcohol.

Otros agentes activos del SNC, aprobados para otras indicaciones. Han sido utilizados fuera de etiqueta para el tratamiento del DHDS a pesar de los limitados datos de eficacia y seguridad.

El bupropión potencia la dopamina y la norepinefrina y así mejora la excitación y el orgasmo. Así, se demostró en un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.

El uso de dosis de 300-400 mg/día también mejoró el DHDS. Pero la diferencia en cuanto al objetivo a evaluar «el deseo» no fue estadísticamente significativa96. Cuando el bupropión es usado para el tratamiento de la depresión mayor o para dejar de fumar. Los efectos secundarios incluyen: temblor (13,5%), agitación (9,7%), boca seca (9,2%), constipación (8,2%), mareos (6,1%) y náuseas/vómitos (4%)97.

En mujeres con disfunción sexual inducida por antidepresivos. La adición de bupropión (300 mg/día) mejoró el deseo sexual frente al placebo98. La buspirona, que reduce la inhibición de la serotonina. Es otro tratamiento no indicado en la etiqueta que se ha usado para la disfunción sexual asociada a antidepresivos.

Buspirona

Un estudio demostró una mejoría en la función sexual en mujeres deprimidas con disfunción sexual inducida por el inhibidor de la recaptación de serotonina con el uso de buspirona (30-60 mg/día) en comparación con el placebo (58% versus 30%)99.

Los efectos secundarios más comúnmente observados del uso de buspirona en estudios sobre trastorno de ansiedad generalizada (indicación aprobada) incluyen mareos (9%), nerviosismo (4%), náuseas (3%) y dolor de cabeza (3%).

La investigación para el desarrollo de fármacos para el DHDS está dirigida a encontrar agentes del SNC que activen específicamente las vías estimuladoras o reduzcan las vías inhibitorias que regulan el deseo sexual100. Las posibles terapias futuras incluyen bremelanotida101 y terapias combinadas: testosterona/sildenafil, testosterona/buspirona102 y bupropion/trazodona103.