Menopausia Prematura

Una mujer negra de 36 años tiene menopausia prematura. Le hicieron una histerectomía hace un año por un sangrado abundante y avanzado.

La histerectomía condujo a la falla ovárica.

Ella está presentando bochornos y ha sido diagnosticada con depresión y trastorno de pánico.

Tenía reacciones severas a todos los medicamentos psicotrópicos y se le aconsejó dejar de tomar terapia hormonal porque sus niveles de cortisol estaban altos. Ella mide 5 ‘3,5″de alto y pesa 183 libras. Ha ganado 35 libras por encima los últimos 2 años, y está encontrando cada vez más difícil perder peso. De hecho, anhela dulces y carbohidratos, y come en exceso.

Se emborracha a diario. También está teniendo problemas con dolor crónico. La fibromialgia es sospechosa. Ella quiere saber qué puede ayudarla a regular su estado de ánimo y ansiedad, disminuir sus síntomas vasomotores (VMS) y mejorar su calidad de vida general.

Comentario

Esta mujer de 36 años ha sido sometida a histerectomía, una de las cirugías ginecológicas más comúnmente realizadas en los Estados Unidos.1 Aproximadamente el 50% de las histerectomías se realizan en mujeres de 44 años de edad y menos, y las mujeres negras son el grupo étnico que presenta las tasas más altas de histerectomía.2 La histerectomía, incluso con la preservación de los ovarios, se ha vinculado a un mayor riesgo de insuficiencia ovárica y la menopausia adelantada por casi 4 años.2,3

Las mujeres que entran en la menopausia prematuramente (menores de 40 años) tienen un mayor riesgo de experimentar SVM molestos (sofocos y sudoraciones nocturnas), disfunción sexual, depresión4, ansiedad, imagen corporal alterada, y confianza en sí mismas comprometida.

5 La edad más temprana de la menopausia también pone a estas mujeres más jóvenes en riesgo de osteoporosis, envejecimiento cardiovascular, deterioro cognitivo, y un aumento en mortalidad por todas las causas.2

Esta joven mujer prematuramente menopáusica está experimentando una multitud de síntomas, incluyendo bochornos molestos, depresión, ansiedad, ataques de pánico, aumento de peso, dolor crónico y estrés crónico. Una disminución en la producción del ovario de estrógenos es la causa subyacente de sus SVM; también puede aumentar su riesgo de depresión y ansiedad de 2 a 4 veces5,6 y contribuir al aumento de su apetito.7

Su aumento de peso es probablemente multifactorial, relacionado con cambios en su metabolismo, hiperfagia emocional y estrés mediado por alteraciones en su eje hipotalámicopituitaria- suprarrenal (HPA).8 Su hipersensibilidad al dolor es probable que esté vinculada a una temprana transición a la menopausia y una disminución en estrógeno, que puede ser un factor de promoción para la fibromialgia.9

Además, sus síntomas relacionados con la menopausia pueden estar amplificándose unos a otros.

Por ejemplo, su aumento de peso puede causar más SVM molestos directa e indirectamente, aumentando su riesgo de desarrollar apnea obstructiva del sueño (AOS). El sueño no reparador puede contribuir a su hipersensibilidad al dolor, que a su vez podría empeorar su estado de ánimo y amplificar sus SVM.

El cuidado de esta mujer implicará tres amplios aspectos: tratamiento de sus SVM; tratamiento de síntomas asociados (depresión, ataques de pánico, aumento de peso, hiperfagia, elevado cortisol, dolor crónico, AOS); y a largo plazo, estrategia hacia una prevención de cuidado integral (osteoporosis, prevención de enfermedad cardiovascular, detección de diabetes).

La terapia hormonal (TH) es el tratamiento más efectivo para SVM. Para mejorar estos síntomas de la mujer y su calidad de vida, sería recomendable la terapia estrogénica no oral (TE), aprobada por la FDA.

Consecuente con esto, la progesterona no es necesaria debido a su estado de histerectomía.

TE no orales evitarán la estimulación enterohepática de la coagulación, la síntesis de proteínas y elevaciones en proteína C-reactiva, globulina fijadora de hormonas sexuales y triglicéridos.

La paciente podría elegir una de las varias opciones para el estradiol, incluidos parches para la piel, geles, y espray. La dosis de estradiol sería dirigida a obtener un buen control de sus síntomas y a un objetivo nivel estradiol sérico de aproximadamente 100 pg/ml. Se cree que este nivel imita el promedio de producción endógena diario de estradiol ovárico en mujeres premenopáusicas más jóvenes.10

La terapia hormonal ha demostrado mejorar el humor en mujeres prematuramente menopáusicas y probablemente pueda ayudar a esta joven mujer que está experimentando depresión y ansiedad.11

El beneficio del estado de ánimo es de particular importancia en su situación, debido a su intolerancia a los medicamentos psicotrópicos.

Dada la gravedad de sus síntomas del estado de ánimo, la evaluación psiquiátrica en profundidad para su estado de ánimo también sería recomendable. Ella podría beneficiarse de los enfoques no farmacológicos como la terapia de comportamiento cognitivo.

Puede también ser razonable que ella se someta apruebas de farmacogenómica para identificar
la posible causa de la intolerancia a la medicación psicotrópica y para su consideración en cuanto a recomendaciones de medicación alternativa o aumentativa.12

Parece que la TH de esta mujer se detuvo debido a un nivel elevado de cortisol.

La literatura muestra que los niveles de cortisol pueden ser altos en algunas mujeres durante la transición menopáusica. Los niveles de cortisol también pueden aumentar con la edad, el estado de ánimo deprimido y la enfermedad de estrés crónica.13

Esta joven está claramente bajo tremendo estrés debido a múltiples estresores físicos y psicológicos. Iniciar TH en realidad puede ser beneficioso para su nivel de cortisol debido a que se ha demostrado que el estrógeno atenúa la actividad del eje HPA y el exceso de producción de cortisol en respuesta al estrés.14,15

La terapia hormonal puede ser útil para reducir estrés, mejorando los SVM y proporcionando un beneficio directo del sueño. Sería recomendable la exclusión de hipercortisolismo adrenal si hubo alguna sospecha de este diagnóstico.

El rápido aumento de peso de la mujer ha resultado en un índice de masa corporal, elevado de 32,4 kg/m2, lo cual la pone en un mayor riesgo de desarrollar obesidad relacionada con trastornos médicos, incluida AOS. Dado que la AOS no tratada puede empeorar los SVM y predisponerla a varios efectos adversos adicionales con consecuencias para la salud, sería importante tamizarla con una oximetría durante la noche.

Si está indicado, una evaluación adicional por parte de un especialista en sueño sería recomendable.

Esta mujer tendrá que abordar su ganancia de peso con un enfoque multidisciplinario.

Además de optimizar su estado de ánimo, y excluyendo posibles causas endocrinas de aumento de peso, ella se beneficiará de la evaluación de un médico nutricionista para las necesidades calóricas diarias y un especialista en ejercicios para recomendaciones con respecto a la pérdida de peso, la salud del hueso, la salud cardiovascular y la prevención de la sarcopenia relacionada con la menopausia.

Finalmente, la mujer necesitará una evaluación para excluir problemas médicos tales como disfunción tiroidea, hipovitaminosis D, enfermedad celíaca y otras afecciones médicas, pues eso puede estar contribuyendo a su dolor crónico.

Después de la optimización de otros tratamientos, si ella continúa experimentando dolor crónico, puede necesitar la remisión a un equipo multidisciplinario de un programa de fibromialgia/dolor crónico, compuesto por especialistas de psicología/ psiquiatría, fisioterapia,
terapia ocupacional, y medicina física y rehabilitación.

Esta joven mujer con histerectomía y falla ovárica es ahora menopáusica prematura y necesita TE para fines preventivos y terapéuticos.

La terapia hormonal es el tratamiento más efectivo para sus SVM y puede tener un efecto positivo en su depresión y ansiedad.

Necesita enfatizarse durante el asesoramiento que las consideraciones de TH para las mujeres prematuramente menopáusicas difieren de las mujeres que ingresan a la menopausia de forma natural, y la TH debe continuarse al menos hasta la edad de la menopausia natural, independientemente de los síntomas, para evitar complicaciones de privación de estrógenos.16

Referencias

1. Wright JD, Herzog TJ, Tsui J, et al. Nationwide trends in the performance of inpatient hysterectomy in the United States. Obstet Gynecol. 2013;122(2 pt 1): 233-41.
2. Moorman PG, Myers ER, Schildkraut JM, Iversen ES, Wang F, Warren N. Effect of hysterectomy
with ovarian preservation on ovarian function. Obstet Gynecol. 2011;118(6):1271-9.
3. Siddle N, Sarrel P, Whitehead M. The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature review. Fertil Steril. 1987;47(1):94-100.
4. Gibson-Helm M, Teede H, Vincent A. Symptoms, health behavior and understanding of menopause
therapy in women with premature menopause. Climacteric. 2014;17(6):666-73.
5. Deeks AA, Gibson-Helm M, Teede H, Vincent A. Premature menopause: a comprehensive understanding of psychosocial aspects. Climacteric. 2011;14(5): 565-72.
6. Freeman EW. Associations of depression with the transition to menopause. Menopause. 2010;17(4):
823-7.
7. Walecka-Kapica E, Chojnacki J, St?pie? A, Wachowska-Kelly P, Klupinska G, Chojnacki C. Melatonin and female hormone secretion in postmenopausal overweight women. Int J Mol Sci. 2015;16(1):1030-42.

Bibliografía

8. Vicennati V, Pasqui F, Cavazza C, Pagotto U, Pasquali R. Stress-related development of obesity and cortisol in women. Obesity (Silver Spring). 2009;17(9): 1678-83.
9. Martinez-Jauand M, Sitges C, Femenia J, et al. Age-of-onset of menopause is associated with enhanced painful and non-painful sensitivity in fibromyalgia. Clin Rheumatol. 2013;32(7):975-81.
10.Sullivan SD, Sarrel PM, Nelson LM. Hormone replacement therapy in young women with primary ovarian insufficiency and early menopause. Fertil Steril. 2016;106(7):1588-99.
11.Sarrel PM, Sullivan SD, Nelson LM. Hormone replacement therapy in young women with surgical primary ovarian insufficiency. Fertil Steril. 2016;106(7):1580-7.
12.Rundell JR, Staab JP, Shinozaki G, McAlpine D. Serotonin transporter gene promotor polymorphism
(5- HTTLPR) associations with number of psychotropic medication trials in a tertiary care outpatient psychiatric consultation practice. Psychosomatics. 2011;52(2): 147-53.
13.Woods NF, Mitchell ES, Smith-Dijulio K. Cortisol levels during the menopausal transition and early
postmenopause: observations from the Seattle Midlife Women’s Health Study. Menopause. 2009;16(4):708-18.
14.Herrera AY, Hodis HN, Mack WJ, Mather M. Estradiol therapy after menopause mitigates effects of stress on cortisol and working memory. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(12):4457-66.
15.Patacchioli FR, Simeoni S, Monnazzi P, Pace M, Capri O, Perrone G. Menopause, mild psychological stress and salivary cortisol: influence of long-term hormone replacement therapy (HRT). Maturitas. 2006;55(2):150-5.
16.The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728-53.

Richa Sood, MD, MS, FACP, NCMP
Assistant Professor of Medicine Consultant, Division of General Internal Medicine
Department of Internal Medicine
Mayo Clinic
Rochester, Minnesota

Conflicto de intereses

El Dr. Sood no reporta relaciones financieras relevantes.

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