Carcinoma de Endometrio y TH

Una mujer de 35 años se presenta a su clínica. Estado: posoperatorio de histerectomía abdominal; salpingooforectomía bilateral y pélvica; radiación hace 2 años para la etapa 1, grado 2, de adenocarcinoma endometrial.

Ella no tiene evidencia actual de la enfermedad. Tiene un índice de masa corporal de 28, y su historia es significativa para el síndrome de ovario poliquístico. La terapia hormonal con estradiol no está aprobada por su oncólogo debido a los receptores estrógenos positivo (ER +) del estado de su tumor.

Actualmente está experimentando fogajes y está preocupada por la salud a largo plazo: las implicaciones de la menopausia inducida en su salud ósea y cardiovascular.

¿Qué opciones de tratamiento le ofrecerían a esta paciente para tratar sus fogajes, y cómo le aconsejarían sobre sus huesos y su salud cardiovascular?

Comentario

En 2016, se calculó que 106.000 mujeres estadounidenses fueron diagnosticadas con una malignidad ginecológica.

Treinta a cuarenta por ciento de ellas eran premenopáusicas en el momento del diagnóstico.1 El tratamiento, que implica cirugía para eliminación de los órganos reproductivos, quimioterapia sistémica y / o radioterapia, resulta en menopausia inducida.2

Debido a avances en el tratamiento de los cánceres ginecológicos, muchas mujeres se curarán de su cáncer, aunque las secuelas de la pérdida de función ovárica afectarán a su salud general a corto y largo plazo.1

Los síntomas de la menopausia inducida son a menudo más repentinos y severos que los de la menopausia de forma natural debido al abrupto cese de la función ovárica; por lo general, comienzan dentro de unos días de la ooforectomía y dentro de las 12 semanas de radioterapia.

2 Las manifestaciones características incluyen síntomas vasomotores, sequedad vaginal, fatiga, alteraciones del sueño y cognitivas, disminución y cambios de humor.1-4

Los síntomas menopáusicos graves, junto con otros desafíos físicos y psicológicos asociados con el cáncer, afectan negativamente la calidad de vida.1

Además, a largo plazo la deficiencia de estrógenos aumenta el riesgo de osteoporosis, enfermedad cardiovascular (ECV) y deterioro cognitivo.

Al examen físico, es requerido el tratamiento para los síntomas de la menopausia inducida, así como la prevención de secuelas a largo plazo.

La terapia hormonal (TH) es efectiva en aliviar los síntomas asociados con la menopausia y en la prevención de osteoporosis y ECV.2

La terapia hormonal es el nivel de atención en mujeres que se someten a menopausia prematura; sin embargo, el tratamiento en mujeres con antecedentes de cáncer ginecológico es complicado.5

En mujeres de los EE. UU, el cáncer de endometrio es el cuarto más común.6

El cáncer endometrio se divide en tipo 1 y tipo 2. El tipo 1 abarca el grado 1 y el grado 2, subtipos endometrioides, y cuenta por el 90% de casos.2

El tipo 2 incluye carcinoma grado 3 endometrioide, seroso papilar uterino y subtipos de células claras.1 La mayoría del tipo 1 de cánceres endometriales será RE + y receptor de progesterona (RP) +; sin embargo, los pacientes se presentarán temprano y tendrán baja reaparición (del cáncer).

El uso de TH en pacientes con historia de cánceres ginecológicos, especialmente cánceres dependientes de hormonas, es controvertido debido al riesgo teórico de que el estrógeno exógeno estimule las células cancerosas ocultas.4

No hay ensayos controlados aleatorizados a gran escala que hayan evaluado la TH en mujeres con antecedentes de cáncer de endometrio.

El grupo ginecológico de oncología aleatorizó a 137 mujeres con cáncer endometrial en etapa temprana para terapia de estrógenos (TE) o placebo; sin embargo, la prueba se detuvo antes de la finalización debido a la baja inscripción.2,5

Aunque no alcanzó sus metas de inscripción, los investigadores no encontraron ninguna asociación entre uso de TE y recurrencia en mujeres con historia de cáncer endometrial de bajo grado, etapa I.

Revisiones completas de ambos estudios observacionales y retrospectivos tampoco muestran un mayor riesgo de recurrencia o cambio en la supervivencia en mujeres tratadas con TH.1-5

Aunque alentadores, los estudios son limitados y no consideran el estado del
tumor-receptor, que ha demostrado ser un fuerte factor pronóstico.

Un porcentaje considerable de los cánceres endometriales tipo 1 serán ER + y PR + .2

Por esta razón, el Instituto Nacional del Cáncer recomienda evaluar el estado del receptor en cánceres endometriales en etapas I y II.

La terapia hormonal solo debe considerarse para aquellas mujeres con estado de receptor negativo.

En este tiempo, las mujeres deberían ser manejadas en forma individual con la contribución del oncólogo ginecólogo antes de iniciar cualquier TH.1-5 Se deben usar intervenciones alternativas en mujeres que no son candidatas para TH.

Los objetivos del tratamiento deben ser aliviar los síntomas de la menopausia y proteger el hueso y la salud cardiovascular. Medicamentos no hormonales, recetados y complementarios en las modalidades de medicina alternativa (CAM), pueden ser probados.7

Aunque en la mayoría de los CAM no se ha demostrado que sean una modalidad más eficaz que el placebo, lo cierto es que los tratamientos CAM como los fitoestrógenos pueden ser problemáticos para su uso en estas mujeres.

Algunas mujeres han reportado beneficio en el síntoma y alivio y calidad de vida con su uso.

Yo, por lo tanto, aconsejaría a nuestra paciente en cuanto a los posibles beneficios y riesgos de diferentes tratamientos CAM.

El manejo de la salud del hueso y del sistema cardiovascular es multifactorial. La edad natural de la menopausia es, en promedio, 52 años.

Mujeres que se someten a la menopausia temprana debido a la cirugía, como nuestra paciente, tendrán una abrupta cesación de la producción de hormonas, que puede precipitar la pérdida ósea rápida, lo que aumenta el riesgo de fractura.

En general, se recomienda el análisis de absorciometría (DXA) con una radiografía de energía dual inicial para las mujeres a la edad de 65 años.8

Sin embargo, el riesgo de fractura de mujeres que se someten a la menopausia y no pueden usar TH debe ser calculado.

Yo recomendaría esta en las mujeres si el riesgo calculado de fractura es elevado; ellas deben tener una exploración DXA, y repetirla cada 2 a 3 años.

El T-score será indicativo si la intervención está justificada.2,9

Además, se debe aconsejar a las mujeres sobre los beneficios de los ejercicios de levantamiento de pesas, suplementos nutricionales adecuados con calcio y vitaminas, y modificación del estilo de vida, incluida la cesación del tabaco y el evitar el consumo severo de alcohol.9

Recomendaciones

similares son dadas para la prevención de ECV. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades recomiendan mantener una dieta saludable y peso, actividad física regular, abstención de fumar u otras formas de tabaco, y uso limitado de alcohol.

En tal caso, el tamizaje de presión arterial, colesterol y diabetes también debe ser realizado regularmente.

Referencias

1. Del Carmen MG, Rice LW. Management of menopausal symptoms in women with gynecologic cancers. Gynecol Oncol. 2017;146(2):427-35.
2. O’Donnell RL, Clement KM, Edmondson RJ. Hormone replacement therapy after treatment for a gynaecological malignancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016;28(1):32-41.
3. Kuhle CL, Kapoor E, Sood R, Thielen JM, Jatoi A, Faubion SS. Menopausal hormone therapy in cancer survivors: a narrative review of the literature. Maturitas. 2016;92:86-96.
4. Biglia N, Bounous VE, Sgro LG, D’Alonzo M, Gallo M. Treatment of climacteric symptoms in survivors of gynaecological cancer. Maturitas. 2015;82(3):296-8.
5. Angioli R, Luvero D, Armento G, et al. Hormone replacement therapy in cancer survivors: Utopia? Crit Rev Oncol Hematol. 2018;124:51-60.

Bibliografía

6. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2017. CA Cancer J Clin. 2017;67(1):7-30.
7. ACOG Practice Bulletin No. 141: management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. 2014;123(1):202-16. Erratum in: ObstetGynecol. 2016;127(1):166.
8. García C, Lyon L, Conell C, Littell RD, Powell CB. Osteoporosis risk and management in BRCA1 and BRCA2 carriers who undergo risk-reducing salpingo-oophorectomy. Gynecol Oncol. 2015; 138(3):723-6.
9. Pavone V, Testa G, Giardina SMC, Vescio A,Restivo DA, Sessa G. Pharmacological therapy of osteoporosis: a systematic current review of literature. Front Pharmacol. 2017;8:803.

Mónica M Christmas, MD,
FACOG, NCMP
Assistant Professor
Section of Minimally Invasive
Gynecologic Surgery
The University of Chicago
Medicine
Chicago, Illinois

Conflicto de intereses

El Dr. Christmas no reporta relaciones financieras relevantes.