Síndrome de Insensibilidad a Andrógenos con Cáncer
Históricamente, la tasa de transformación maligna se ha estimado entre el 9 y el 22%. Sin embargo, reportes más recientes han indicado que la tasa de formación de tumores es 0,8 y 2% menor.
Los tumores más comunes incluyen seminoma, gonadoblastoma, neoplasia intratubular de células germinales y tumor de células de Sertoli. Dado que el riesgo parece ser mínimo antes de la pubertad e incrementa marcadamente luego, muchos autores recomiendan retrasar la gonadectomía hasta después de la pubertad.
Sin embargo, no existen en esta población estudios endocrinológicos que examinen la eficacia de la estimulación hormonal endógena.2 Cools et al. Mostraron un riesgo aumentado de transformación maligna en pacientes con SIA parcial (15%) comparados con pacientes con fenotipo completo (0,8%).15
El gonadoblastoma es una lesión casi única de pacientes con desórdenes sexuales. Patológicamente, presenta una mezcla de células germinales y elementos estromales así como células de Sertoli inmaduras y puede contener calcificaciones.
Aproximadamente el 80% de los pacientes con gonadoblastoma son fenotípicamente mujeres y el 20% hombres; frecuentemente presentan hipospadias y testículos no descendidos bilateral. Es visto comúnmente en pacientes pospuberales y ocurre casi exclusivamente en pacientes con gónadas disgenéticas requiriendo la presencia de material genético del cromosoma Y.16 (Le puede interesar: Síndrome de persistencia de las estructuras derivadas del Müller (SPDM))
El disgerminoma
La invasión del estroma lleva al diagnóstico de disgerminoma (en mujeres) o seminoma (en hombres), y ocurre en el 50% de los casos. Sin embargo, los gonadoblastomas puros no son metastásicos. El disgerminoma puede dar metástasis pero responde a la radioterapia.
La incidencia de gonadoblastoma en pacientes con disgenesia gonadal varía desde el 4,7% al 25%, probablemente debido a la persistente heterogeneidad en el diagnóstico del trastorno subyacente. El tratamiento es la gonadectomía radical.17
La neoplasia intratubular de células germinales es una lesión congénita que puede progresar a un tumor de células germinales.
Bajo la hipótesis del síndrome de disgenesia testicular, las células germinales infranutridas por células de Sertoli tienen un retraso en el desarrollo y mayor riesgo de infertilidad y formación de tumores.
La neoplasia intratubular de células germinales progresa a enfermedad invasiva en el 50% de las pacientes a lo largo de 5 años. Sin embargo, la historia natural en adolescentes es menos clara. Patológicamente, aparece como gonocitos fetales que recuerdan células del seminoma y es más frecuente en pacientes con hipovirilización y SIA.
Desórdenes del desarrollo sexual
La incidencia en dicha población es aproximadamente entre 5 y 6% y es mayor en pacientes con síndrome de insensibilidad a andrógenos parcial.16 Existen varios marcadores en investigación para la evaluación de tumores en la población con desórdenes del desarrollo sexual más allá de la gonadotropina corionica humana y la alfa fetoproteína.
El OCT3/4 (factor de transcripción de unión a octámeros) es un marcador bien establecido para gonadoblastoma y tumor de células germinales en adultos, pero su expresión es complicada en testículos fetales en desarrollo. Lea También: Manejo del Síndrome de Insensibilidad a Andrógenos
El factor de células madre también es usado para diferenciar las células germinales malignas de las benignas. El gonadoblastoma en particular requiere de la presencia de una porción específica del cromosoma Y: la región GYB.
Estudios recientes han demostrado un posible rol del gen WT1; por lo tanto, estos pacientes se beneficiarían de evaluar nefropatías y tumor de Wilms asociado.18
Cuándo realizar gonadectomía
Un metaanálisis reciente reveló una baja tasa de tumores malignos en mujeres con síndrome de insensibilidad a andrógenos completo, la mayoría de ellos en la forma de seminoma y usualmente después de la adolescencia.
La gonadectomía, si es deseada, debe ser aplazada hasta la pubertad para permitir el desarrollo de características sexuales secundarias. Esta forma de tumor de células germinales tiene excelentes resultados con el tratamiento quirúrgico. Y la quimioterapia sí es necesaria en enfermedad avanzada, la cual raramente ha sido reportada.
Existen métodos que deben ser usados para el monitoreo en casos donde los testículos son retenidos; sin embargo, las opciones de abordaje han sido probadas y aún pueden involucrar procedimientos invasivos.19
A la luz de estos temas, las decisiones con respecto a la gonadectomía deben ser tomadas con los pacientes y sus familias, luego de la asesoría, revisando los riesgos de las gónadas retenidas así como las potenciales fallas del monitoreo si la gonadectomía es diferida (esquema 1).
