Nuevas Terapias para la Menopausia

Tratamiento Urogenital 

El uso tópico diario de DHEA es prometedor en el tratamiento de la VVA y de los síntomas sexuales asociados, debido a un perfil favorablemente seguro en mujeres con contraindicaciones para THM1. Su eficacia parece desaparecer cuando se administra solo dos veces por semana2. <1++>

El ospemifeno es un SERM recientemente aprobado a dosis de 60 mg vía oral, que está indicado para el tratamiento sistémico de la dispareunia moderada y severa asociada con VVA en mujeres que no están dispuestas a recibir o son reacias para tomar los estrógenos locales o sistémicos3. <1++> El ospemifeno ha demostrado una cascada de efectos positivos sobre otros dominios de la función sexual. El lasofoxifeno es otro SERM que actualmente está en fase de investigación. 53

Tratamiento Sistémico 

El producto combinado de 0.45 mg de EEC y 20 mg de bazedoxifeno es un complejo con efectos tisulares selectivos que ha sido aprobado recientemente para el tratamiento de los SVM4. <1++> Esta es una opción eventualmente útil en las mujeres que no toleran los efectos de los progestágenos. Además, la combinación reduce la densidad mamaria, pero se requieren más datos para confirmar si tiene impacto sobre la incidencia de cáncer de mama5.

Influencia de la Metodología y Epidemiología sobre la Percepción de la THM

La evidencia científica tiene una jerarquía que debería ser tenida en cuenta para sacar conclusiones de cualquier investigación científica. En general, desde el rango o nivel de evidencia mayor hasta el más bajo, la calidad de evidencia se ordena en hallazgos obtenidos por los EACs de alta calidad, los EACs de menor calidad, estudios de cohortes, otros estudios observacionales como estudios transversales, casos y controles, serie de casos y comunicación de casos, y por último la opinión de los expertos. Sin embargo, los EACs y los estudios de cohortes deben ser interpretados con precaución, particularmente con referencia a la THM.

Los estudios observacionales (por ejemplo, el Estudio de Salud de las Enfermeras) son usados para generar hipótesis y no pueden demostrar causalidad.

Los sesgos inherentes de muchos estudios observacionales sobre THM incluyen con frecuencia diferentes tipos de sesgos: de selección de mujeres sanas tratadas con THM; de recuerdo (recordar el uso previo de la hormona podría estar influenciado por resultados posteriores); de prevención (supervisión y tratamiento más intenso en mujeres tratadas con THM); de cumplimiento (aquellos pacientes con mejor adherencia [aun al placebo] tienen mejores resultados); de supervivencia (la THM puede interrumpirse por enfermedades intercurrentes); y de prevalencia-incidencia (los efectos adversos precoces de la THM no se observarían si la participante fallece antes de formar parte del cohorte).

Los EACs (por ejemplo, el estudio WHI) son usados sobre todo para pruebas de hipótesis, para comprobar la causalidad y un efecto. Los EACs pueden degradarse en su nivel de evidencia por diversos factores: cumplimiento deficiente, tasa de abandono superior a la permitida en el diseño del estudio, pérdida del cegamiento, desviación del protocolo, generalización inapropiada de un único tratamiento a una clase entera de tratamientos, y generalización inapropiada de los resultados a grupos para los que el estudio tenía suficiente poder estadístico.

El estudio WHI fue diseñado para evaluar los resultados asociados con el uso de la THM en mujeres que habían tenido la menopausia más de una década antes. Esos resultados se han generalizados a mujeres cercanas a la menopausia que no estuvieron adecuadamente representadas en la investigación original, y en las cuales algunos resultados sugieren importantes diferencias con el beneficio en edades tempranas. De la misma manera, el estudio WHI solo evaluó una forma de tratamiento con estrógenos y una única forma de tratamiento con progestágeno.

La generalización de esos resultados para otras dosis, otros componentes y otras vías de administración se desvían bastante de los límites de la metodología adecuada, con más razón, cuando la evidencia de otro diseño de estudios, que abarca desde lo histológico hasta lo metabólico, para cohortes, sugiere diferencias significativas por dosis, componentes, y vía de administración.

El Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas de la Organización Mundial para la Salud, ha clasificado la frecuencia de reacciones farmacológicas, entre las cuales se incluye el impacto de la THM o la terapia con estrógenos (ver tabla 1). Sin embargo, estas frecuencias no necesariamente corresponden con diferencias estadísticamente significativas.

Los hallazgos infrecuentes en grandes EACs y estudios observacionales, pueden ser estadísticamente significativos debido a una muestra grande pero quizás sea clínicamente menos importante en la aplicación a una paciente determinada en ciertas condiciones clínicas. La imposibilidad de proporcionar un contexto clínico es, a menudo, un problema para comprender e interpretar los resultados de los estudios.

Conclusiones y Medidas Prácticas 

Estas recomendaciones de la IMS basadas en evidencias son para incentivar un cuidado óptimo en las mujeres de mediana edad y posterior.  Con un rápido crecimiento de la población de mujeres de mediana edad y posterior, es imperativo continuar las investigaciones para optimizar su calidad y el bienestar a largo plazo.

Los principios claves para lograr el objetivo son los siguientes:

• Los beneficios y riesgos de la THM varían según las circunstancias individuales.
• Los estudios de la década pasada han demostrado que los riesgos pueden ser minimizados y los beneficios maximizados con la selección de un régimen óptimo en el momento óptimo.
• La seguridad de la THM depende en gran medida de la edad y tiempo desde la menopausia.
• Las mujeres sanas menores de 60 años no deberían estar preocupadas por el perfil de seguridad de la THM.
• Nueva información y re-análisis de los estudios antiguos por edades de las mujeres demostraron que los potenciales beneficios de los tratamientos son para la mayoría de ellas y los riesgos son mínimos, cuando inician con pocos años desde la menopausia.
• Estudios fuertemente sugieren que el componente progestágeno de la THM es más relevante en el incremento del riesgo de cáncer de mama que el estrógeno.
• Los progestágenos modernos, la progesterona natural y los SERMs permiten optimizar los efectos metabólicos y mamarios.
• Estudios aleatorizados recientes, como el DOPS, y estudios que usaron criterios subrogados para morbilidad a largo plazo como el KEEPS, y el estudio ELITE, confirman una ventana de oportunidad en la menopausia temprana cuando el daño cardiovascular es evitable y sus beneficios pueden ser alcanzados.
• El incremento de la información indica los beneficios de la prevención primariade las fracturas osteoporóticas y de la enfermedad de las arterias coronarias y una reducción en la mortalidad global de las mujeres que iniciaron la THM alrededor del momento de su menopausia. 

Medidas Prácticas Claves

• Departamentos de salud/reguladores: Alentar el cambio de recomendaciones hacia la menopausia y la THM.
• Los profesionales sanitarios: Ampliar la educación y la preparación de los profesionales de la salud para el tratamiento óptimo de la menopausia.
• Medios de comunicación: Un compromiso positivo resaltando los estudios favorables y poniendo los riesgos en perspectiva.
• Industria farmacéutica: Revertir la mala comercialización/las decisiones sobre investigación y desarrollo, y alentar la exploración y el desarrollo de los nuevos tratamientos.
• Las mujeres menopáusicas: Mejorar el acceso a la información que permita tomar decisiones informadas, y aumentar la intervención proactiva para mantener la salud de la mujer menopáusica.
• THM: Clarificar las diferencias en la acción y perfiles de riesgo de la THM, para maximizar los beneficios y minimizar los efectos adversos.

* Correspondencia: Profesor R. J. Baber, Obstetrics and Gynaecology, Sydney Medical School North, The University of Sydney, Sydney, Australia; email: rod@rodbaber.com.au(c) 2016 Sociedad Internacional de Menopausia.
** Colaboradores de esta versión en español.